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Neuralgia del trigémino
Puntos clave
▪ La neuralgia del trigémino (NT) es un síndrome caracterizado por dolor facial
lancinante o punzante, severo, generalmente unilateral y recurrente localizado
en el territorio de una o más ramas del nervio trigémino. Es habitual la presencia
de zonas gatillo ante estímulos táctiles o térmicos. Suele respetar el sueño
▪ El diagnóstico es clínico por lo que son fundamentales una buena historia y
una exploración detallada, que desde el punto de vista neurológico resultará
normal. Criterios diagnósticos de la IHS
▪ La necesidad de instaurar un tratamiento farmacológico continuado, depende
de la severidad del cuadro (frecuencia, intensidad y recurrencia de los brotes),
que habitualmente aumenta con el paso del tiempo
▪ Existen varias revisiones sistemáticas en las que se demuestra que la Carba-
macepina es eficaz con respuesta en el 70% de los casos, un 20% de recaídas
y un 5-10% de casos con reacciones adversas. Suele producir alivio del dolor
en 24-48 horas
▪ La Gabapentina y la Pregabalina son antiepilépticos con buenos resultados en
el tratamiento del dolor neuropático y podrían estar indicadas en combinación
con Carbamacepina o en casos resistentes a ésta
▪ La cirugía se reserva para casos resistentes al tratamiento médico o en los que
se evidencia una alteración orgánica
Elaborada con opinión de médicos sin revisión pos-
terior.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Aviso a pacientes o familiares:
La información de este sitio está dirigido a profesionales de
atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosti-
car o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia
de un problema de salud, imprima este documento y consulte a
su médico de cabecera.
Autores
Grupo MBE Galicia
Guías Clínicas 2006; 6(17)
¿Qué es la neuralgia del trigémino (NT)?
La neuralgia del trigémino (NT) es un síndrome caracterizado por dolor
facial lancinante o punzante, severo, generalmente unilateral y recurrente
(episodios de breve duración e inicio brusco) localizado en el territorio de
una o más ramas del nervio trigémino (V par). Aunque el dolor puede pre-
sentarse de forma espontánea es habitual la presencia de zonas gatillo ante
estímulos táctiles o térmicos (zona cutánea, gingival, labial) o al masticar,
hablar, comer, sonreír o bostezar. Suele respetar el sueño 1,2
.
El trigémino es el principal nervio sensitivo de la cabeza (cara, dientes,
boca, fosas nasales, senos paranasales, y gran parte del cuero cabelludo y
de la duramadre) y el nervio motor de la masticación. Se llama trigémino
por presentar tres ramas: oftálmica (V1
), maxilar (V2
) y mandibular (V3
), que
recogen la sensibilidad de casi toda la cara. La tercera rama lleva, además,
fibras motoras para los músculos de la masticación. Las ramas V2
y V3
se
afectan con mayor frecuencia 2
.
La NT afecta a 4,3 de cada 100.000 habitantes cada año y es algo más
frecuente en mujeres que en hombres (5,9/3,4). Puede iniciarse a cualquier
edad, aunque la mayoría de las formas idiopáticas se dan en mayores de
50 años 2,3
. En jóvenes, debemos sospechar formas sintomáticas. Se han
descrito casos de pacientes con historia familiar de NT, aunque son raros
4
. Los estudios epidemiológicos han demostrado como factores de riesgo la
esclerosis múltiple y la hipertensión 2
.
Aunque su etiopatogenia no está del todo clara, parece que el dolor se
origina por un fenómeno de desmielinización consecuencia de la compresión
del nervio y de las fibras sensitivas en algún tramo de su recorrido, general-
mente en la parte proximal de la raíz 5
.
Hay pocos estudios sobre la evolución de la NT. Tras los brotes iniciales
suelen seguir remisiones que duran meses o años, pero con el tiempo los

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episodios de dolor suelen hacerse más frecuentes y
duraderos 2,3
. Esta evolución marcará la necesidad de
un tratamiento continuado o definitivo.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico es clínico por lo que son fundamen-
tales una buena historia y una exploración detalla-
da, que desde el punto de vista neurológico resultará
normal. Los criterios de la International Headache
Society para el diagnóstico de NT esencial son 1
:
Ataques paroxísticos de dolor facial o frontal de 1
segundo a 2 minutos de duración que afectan a
una o más divisiones del nervio trigémino y cum-
plen los criterios B y C.
El dolor presenta al menos 2 de las siguientes ca-
racterísticas:
Intenso, agudo, superficial o punzante
Se produce por estimulación de zonas gatillo o
por factores desencadenantes como: comer, ha-
blar, lavarse la cara o los dientes.
Los ataques son estereotipados en cada indivi-
duo.
No existe déficit neurológico.
No atribuible a otras causas de dolor facial.
Es necesario realizar el diagnóstico diferencial con
otras causas de dolor facial (Tabla 1)
•
•
•
•
•
•
•
La indicación de realizar una RMN de forma sis-
temática para descartar enfermedades desmielini-
zantes, lesiones vasculares (RMN con angiografía) y
lesiones del ángulo pontocerebeloso no está clara,
aunque debe indicarse siempre en pacientes con pér-
dida de sensibilidad, menores de 40 años, con sín-
tomas bilaterales o que no respondan a tratamiento
conservador 7
.
¿Cómo se trata?
La primera opción terapéutica es la farmacológica,
la cirugía se emplea si fracasa el tratamiento far-
macológico. Cuando el periodo de los episodios de
dolor remite (frecuentemente tras 6-12 meses), pue-
de preferirse retirar la medicación hasta el siguiente
periodo de dolor. La necesidad de instaurar un tra-
tamiento farmacológico continuado, depende de la
severidad del cuadro (frecuencia, intensidad y recu-
rrencia de los brotes), que habitualmente aumenta
con el paso del tiempo.
La mayoría de los fármacos utilizados son anti-
comiciales. Debemos buscar la menor dosis efectiva
mediante incrementos graduales y estar atentos a la
aparición de efectos secundarios. No existen garan-
tías de seguridad durante el embarazo con ninguno
de los fármacos utilizados en la NT, en estos casos
Tabla 1.- Diagnóstico diferencial del dolor facial 1,3,6
Patologías Características Pruebas útiles
Dolor dental Historia de procedimientos dentales previos, caries,
gingivitis, molar incluido.. desencadenado por mastica-
ción, frío...
Provocar dolor percutiendo piezas
dentarias afectas.
Ortopantomografía
Sinusitis Dolor frontal, mejillas o dental superior, persistente o
agudizado con movimientos, congestión nasal, rinorrea
Estudio radiológico (Watters)
Migraña Historia familiar, hemicraneal intensa, aura, duración
4-72 horas, desencadenantes…
Cefalea en racimos de
Horton
Crisis de dolor periocular o temporal acompañado de in-
yección conjuntival, congestión nasal, rinorrea, miosis...
Duración 15-180 min. Frecuencia variable en días y lar-
gos periodos sin síntomas (“en racimo”). Más frecuente
en varones de <50 años.
Disfunción de la articula-
ción temporomandibular
(ATM)
Maloclusión, la masticación aumenta el dolor. Rigidez
mandibular. Chasquidos en la articulación.
Estudio radiológico ATM
Neuralgia del glosofarín-
geo
Localización del dolor en oído, laringe, faringe y/o
lengua. El dolor típico sube de orofaringe a oído. Des-
encadenada por masticación tos, hablar, deglutir. A
veces despierta por la noche (la NT no). Más rara y con
tratamiento similar.
Estudios de imagen siempre por
frecuencia de cuadros secundarios.
Resonancia magnética nuclear (RMN)
Arteritis de la temporal Cefalea persistente, claudicación dolorosa la mastica-
ción. Arteria temporal engrosada, sin pulso.
Biopsia temporal. Prueba de trata-
miento con esteroides.
Dolor facial persistente
idiopático (atípico)
No limitado a territorio del trigémino, mal localizado,
sin fenómeno gatillo, a veces bilateral, asociado con
frecuencia a depresión, mejora con fluoxetina.
RMN. Prueba tratamiento con Fluoxe-
tina.
Neuralgia postherpética Suele afectar a V1
Dolor o quemazón persistente con
exacerbaciones de dolor pulsátil. Erupción vesicular.
Disección carotídea Espontánea o postraumática, frecuente causa de ACV
en jóvenes con migraña. El dolor se localiza en región
cervical y se irradia a mejilla o periorbitario, ocasiones
ptosis, miosis...
RMN/ Angiografía
Tumores Dolor persistente, mal localizado, exploración neurológi-
ca alterada, signos de hipertensión endocraneal.
Exploración neurológica detallada.
RMN
Esclerosis múltiple No suele ser 1ª manifestación. A considerar en <40
años. NT en el 1% de las esclerosis múltiples (EM) EM
en el 2% de las NT.
RMN

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puede ser preferible retirar la medicación. Como nor-
ma general, ningún anticomicial se retirará brusca-
mente, debido al riesgo de provocar crisis convulsi-
vas por efecto rebote.
Carbamacepina
Anticonvulsivante eficaz en el tratamiento del dolor
neuropático sobre el que existen revisiones sistemá-
ticas en las que se demuestra su eficacia en el trata-
miento de la NT con una respuesta en el 70% de los
casos, un 20% de recaídas y un 5-10% de reacciones
adversas. Suele producir un alivio del dolor en 24-48
horas 8,9
. Está considerado como fármaco de primera
elección 7,10
.
La dosis inicial es de 100 mg/ 12 horas. Puede
aumentarse gradualmente (200 mg cada vez) hasta
conseguir alivio del dolor o una dosis máxima de 800-
1200 mg/ día repartidos en 3 tomas (1 hora antes de
las comidas). Después de un período de estabilidad
se puede intentar reducir la dosis de mantenimiento
que podría ser efectiva hasta con solo 200 mg/ día.
Los pacientes de mayor edad presentan con mayor
frecuencia efectos secundarios. La oxcarbacepina es
similar a Carbamacepina.
Se recomienda seguimiento mensual con un he-
mograma durante los tres primeros meses, y cada
vez que se produce un ajuste en la dosis o si apa-
recen efectos secundarios, debido al riesgo de ane-
mia aplásica y agranulocitosis. Igualmente se deben
realizar controles de la función hepática al inicio del
tratamiento y periódicamente en el seguimiento. Alto
potencial de interacción con otros fármacos
Gabapentina
Antiepiléptico con buenos resultados en el tratamien-
to del dolor neuropático 11
, aunque ningún estudio
examinó específicamente su utilidad en la NT 12
Pue-
de estar indicada en combinación con Carbamacepi-
na o como alternativa en casos resistentes a ésta o
que presenten efectos adversos.
Dosis de 900-3.600 mg/ día repartidos en 3 to-
mas. Precaución en la dosificación en pacientes con
alteraciones de la excreción renal. No son frecuentes
las interacciones con otros fármacos, a excepción de
los antiácidos. Sus reacciones adversas más comu-
nes son mareo, somnolencia y cansancio y con los
antiácidos se produce una reducción en la biodispo-
nibilidad.
Pregabalina
Es un antiepiléptico eficaz en el tratamiento del do-
lor neuropático con varios ensayos en pacientes con
neuralgia postherpética y neuropatía diabética 13-16
.
Tiene una buena tolerancia y un buen perfil de segu-
ridad. Indicada en casos resistentes a Carbamacepi-
na o en pacientes que no la toleren.
La dosis es de 150 mg/ día, que se incrementará
gradualmente hasta un máximo de 600 mg/ día re-
partidos en 2 tomas, aunque se recomienda iniciar
el tratamiento con una dosis nocturna de 75 mg/día
durante 1 semana. Sus reacciones adversas más co-
munes son mareo y somnolencia.
Lamotrigina
Antiepiléptico que parece eficaz en el tratamiento de
casos refractarios a tratamiento con Carbamacepina
y en pacientes con esclerosis múltiple 17
. Puede estar
indicada en estos casos en terapia combinada.
Se utiliza una dosis inicial de 25 mg/día que pue-
de aumentarse cada dos semanas en incrementos
de 25 mg diarios hasta un máximo de 500 mg/día.
Contraindicada en pacientes con alteraciones de la
función renal o hepática.
Otros fármacos
El Topiramato es un fármaco anticomicial eficaz (un
estudio no controlado) en el tratamiento de la NT en
pacientes con esclerosis múltiple 18
.
El Baclofeno es un relajante muscular clásicamente
asociado a Carbamacepina en los casos de pérdida
de eficacia de ésta. Mejora en un 70% los casos de
control del dolor 19
. Dosis de inicio: 5-10 mg/ 8 horas,
aumentando 5 mg en cada una de las 3 tomas cada
3 días, hasta un máximo de 75 mg/ día repartido en
3 dosis. Se desaconseja su uso en pacientes con psi-
cosis y debe manejarse con precaución en pacientes
ancianos, ulcerosos o con insuficiencia renal.
El pimocide es un antipsicótico que ha demostrado
eficacia en pacientes con NT refractaria 20
. Su uso
está restringido en ancianos por la aparición de disci-
nesia tardía. Contraindicado en pacientes con altera-
ciones de la conducción cardiaca (recomendable es-
tudio EKG previo a instauración del tratamiento). En
dosis única de 2 mg que puede incrementarse cada
semana hasta 12 mg/día.
La Fenitoína, clásicamente considerado como trata-
miento alternativo a la Carbamacepina, es poco efi-
caz en el dolor neuropático y ha caído en desuso.
Podría ser útil en casos de dolor grave en infusión
intravenosa en tanto la medicación oral no es efec-
tiva 21
.
El Ácido Valproico es un fármaco de segunda línea
avalado en la NT por un ensayo abierto sobre 20 pa-
cientes en el que fue eficaz en el 65% de los casos.
Dosis de 800-1200 mg/día 22
. Por sus múltiples inte-
racciones se recomienda utilizarlo en monoterapia.
Contraindicado en hipersensibilidad al valproico, he-
patitis, antecedentes familiares de hepatitis, insufi-
ciencia hepática, trastornos de coagulación, trastor-
nos del metabolismo de aminoácidos y del ciclo de
la urea.
Tratamiento quirúrgico
En los pacientes que presentan una NT que no res-
ponde al tratamiento farmacológico puede estar in-
dicado el tratamiento quirúrgico. Las técnicas más
utilizadas son la rizotomía por radiofrecuencia y la
descompresión microvascular 7,10
.
Otros tratamientos
Además de los tratamientos farmacológicos y qui-
rúrgicos antes mencionados hay referencias acerca
de los beneficios de otros procedimientos como la
acupuntura, la hipnosis o la aplicación conjunta de
ambos, si bien no existen ensayos controlados que
los avalen.
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