Bases farmacológicas del tratamiento del dolor neuropático. Actualización 2013. Dr. Santiago Navarro Muñoz. Servicio de Neurología del Area Mancha Centro. Hospital General la Mancha Centro de Alcázar de San Juan y Hospital de Tomelloso.
2. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
•
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
“Dolor originado como consecuencia directa de
lesión o enfermedad que afecte al sistema
nervioso somatosensorial”
Treed y cols. (2008)
3. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• Asegurar correcto diagnóstico.
• Determinar y tratar la causa.
• Identificar comorbilidad relevante.
• Ausencia de respuesta a AINE y escasa a opioides.
• Los fármacos con mayor evidencia son ciertos
antidepresivos , algunos antiepilépticos y
recientemente la lidocaína tópica.
• A menudo usamos dosis muy inferiores a las dosis
eficaces demostradas.
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
4. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• La combinación de dos fármacos de primera línea parece
ofrecer un mayor alivio del dolor que la monoterapia.
• En las exacerbaciones de dolor o durante el ajuste de
dosis de un fármaco de primera línea pueden emplearse
analgésicos opioides o tramadol.
• Se obtiene mejoría significativa en 1/3 de los casos.
• Valorar tratamientos no farmacológicos.
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
• En situaciones de dolor neuropático crónico (superior a 6
meses) refractario se requiere un abordaje multidisciplinar
(UNIDAD DEL DOLOR)
5. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• ANALGÉSICOS NO OPIÁCEOS
• ANALGÉSICOS OPIÁCEOS
• ANTIEPILÉPTICOS
• ANTIDEPRESIVOS
• ANESTÉSICOS Y OTROS TRATAMIENTOS
DE USO LOCAL Y TÓPICO
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
6. Actualización tratamiento dolor neuropático
• En monoterapia o asociados a otros fármacos.
• Actúan reduciendo la actividad nerviosa excitatoria y
activando las vías inhibitorias.
• Los FAE clásicos (CBZ, PHT y VPA) han pasado a un
segundo plano por sus importantes efectos adversos e
interacciones farmacológicas.
• Sólo CBZ conserva su indicación como fármaco de
elección en Neuralgia del trigémino.
• En la actualidad se utilizan como primera línea de
tratamiento Pregabalina y Gabapentina (ligandos de los
canales de calcio voltaje dependientes)
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
7. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
FARMACO DOSIS
INICIAL
DOSIS
MANTENIMIENTO
EFECTOS ADVERSOS
CARBAMACEPINA 100-200
mg/día
300-1200 mg/día
en 3-4 tomas
-Sedación, náuseas, diplopia y vértigo
- Alteraciones hematológicas, hepáticas
e hiponatremia
- Controles analíticos periódicos (1-2
veces/año)
GABAPENTINA 300 mg/día 1.800-3600 mg/día
en 3 tomas
-Sedación, mareo, edema periférico
-Buen perfil de seguridad
- Mejoría del insomnio y la ansiedad
- Precaución en Insuficiencia renal.
- No interacciones farmacológicas
PREGABALINA 75-150
mg/día
150-600 mg/día
en 2 tomas
OXCARBACEPINA 150-300
mg/día
900-1.800 mg/día en
2 tomas con un
máximo de 2.400
mg/día
-Eficacia similar a CBZ en NT pero con
mejor tolerabilidad
- Hiponatremia, vértigo y somnolencia
- No requiere monitorización sérica
LAMOTRIGINA 25 mg/día
100-200 mg/día en 2
tomas con un
máximo de 500
mg/día
-Dosis muy escalonada por riesgo de
exantema cutáneo
- Somnolencia, vértigo, náuseas
8. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• Propiedades analgésicas y antidepresivas en dolor
crónico.
• Antidepresivos triciclicos (amitriptilina) primera línea
de tratamiento y si son ineficaces se prueba con otros .
• Esta tendencia está cambiando a medida que se tiene
más experiencia con los nuevos AD (duloxetina y
venlafaxina).
• Si no hay respuesta en 4 semanas retirar gradualmente.
• Después de 3-6 meses de tratamiento con remisión del
dolor iniciar lentamente la retirada del fármaco.
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
9. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
FARMACO DOSIS
INICIAL
DOSIS
MANTENIMIENTO
EFECTOS ADVERSOS
AMITRIPTILINA 10-25
mg/día
50-150 mg/día
en 1-2 tomas
-Sedación y efectos anticolinérgicos
(sequedad de boca, retención urinaria,
aumento de peso)
- Precaución en cardiopatía,
glaucoma, epilepsia y uso con
tramadol
DULOXETINA 30 mg/día
durante 1
mes
60-120 mg/día
en 1-2 tomas -Náuseas, estreñimiento
- Precaución en glaucoma, HTA no
controlada, hepatopatía, insuficiencia
renal, alcohol y uso con tramadol
- Precisa ajuste de dosis en
insuficiencia renal o hepática
VENLAFAXINA 37.5
mg/12 h
75-150 mg/día
en 2 tomas
10. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• Agonistas de receptores opioides .
• Eficacia demostrada pero no indicados como fármacos
de primera línea por riesgo de dependencia y tolerancia .
• Inicio rápido del efecto analgésico.
• Es esencial conocer su perfil de efectos adversos para
un uso seguro y óptimo, así como los requisitos normativos
para su prescripción.
• Riesgo de abuso de tóxicos
• Pueden ser útiles como parte de una politerapia racional.
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
11. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• TRAMADOL:
- Mecanismo de acción dual con efecto sinérgico (acción opioide e
IRSN).
- La combinación tramadol-paracetamol mejor tolerada.
- Fármaco de segunda línea en PNP diabética y dolor central.
- Dosis recomendada: 50-100 mg/4-6 horas.
-EA : Reversibles y no potencialmente graves .
• MORFINA:
-Potente agonista de los receptores opiáceos.
- Ha demostrado eficacia pero no se considera fármaco de primera
línea por sus frecuentes efectos adversos.
- Dosis recomendada: 30-120 mg/12 horas.
- EA: náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia, mareo.
- Riesgo de dependencia y tolerancia.
• TAPENTADOL:
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
12. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• CAPSAICINA:
- Reduce la hiperexcitabilidad de impulsos de las
fibras C, directamente sobre nociceptores cutáneos.
- Resultados muy irregulares.
- Posología:
. Crema al 0.075%: aplicar 3-4 veces/día
. Parche al 8%: aplicación única durante 30-60
minutos (se puede repetir a los 90 días).
-EA: sensación de quemazón, eritema y sequedad.
- No utilizar sobre piel lesionada.
- No tiene efectos sistémicos.
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
13. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• PARCHE DE LIDOCAÍNA TÓPICA 5%:
- Estabiliza el potencial de membrana neuronal en las fibras
nociceptivas.
- Indicación aprobada para Neuralgia postherpética (*)
- Posología:
• Cada parche contiene 700 mg de lidocaína
• Aplicar el número de apósitos necesario para cubrir la
máxima área dolorosa (hasta un máximo de tres).
• Se aplican una vez al día durante 12 horas.
• Si no se obtiene respuesta en 2-4 semanas, retirar.
-Perfil de seguridad y tolerabilidad excelente.
-EA :Eritema local o exantema
- No utilizar sobre piel inflamada o dañada.
- No efectos sistémicos.
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
14. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• Mayor riesgo .
• La mayor comorbilidad y la polifarmacia aumenta el
riesgo de efectos adversos.
• Alto riesgo de cuadros confusionales y caídas por
sedación excesiva.
• Comenzar con dosis bajas, titulación lenta y ajuste de
dosis según función renal y hepática.
• Fármacos tópicos menor riesgo de efectos adversos.
• Monitorización de los efectos adversos.
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
15. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• POLINEUROPATÍA DOLOROSA (DIABÉTICA Y NO
DIABÉTICA):
- Tratamiento de PRIMERA línea (evidencia clase I, nivel de eficacia A):
• Gabapentina/Pregabalina
• IRSN: Duloxetina y Venlafaxina
• Antidepresivos triclicos (amitriptilina)
-Tratamiento de SEGUNDA línea :
• Tramadol (nivel A de eficacia)
• Especialmente útil tramadol-paracetamol en pacientes con
exacerbaciones del dolor o que asocian dolor nociceptivo.
-Tratamiento de TERCERA línea:
• Opiodes potentes
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
16. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• NEURALGIA POSTHERPÉTICA:
- Tratamiento de PRIMERA línea (evidencia clase I, nivel de eficacia A):
• Gabapentina/Pregabalina
• Antidepresivos triciclicos (amitriptilina)
• Lidocaína tópica en parche .
-Tratamiento de SEGUNDA línea :
• Opiodes potentes (nivel A de eficacia)
• Crema de capsaicina (nivel B de eficacia)
• Parches de capsaicina (nivel A de eficacia en estudio de clase II)
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
17. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• NEURALGIA DEL TRIGÉMINO:
- Tratamiento de PRIMERA línea:
• Carbamacepina (nivel de eficacia A)
• Oxcarbacepina (nivel de eficacia B).
-Tratamiento de SEGUNDA línea :
• Lamotrigina (nivel de eficacia C, en estudio de clase II)
• Cirugía
-Tratamiento de TERCERA línea: (escasa evidencia)
• Baclofeno
• Otros FAE ( Pregabalina , Gabapentina, y Topiramato)
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
18. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• DOLOR NEUROPÁTICO CENTRAL:
- Tratamiento de PRIMERA línea:
• Pregabalina (nivel de eficacia A)
• Gabapentina (nivel de eficacia A/B por resultados discrepantes)
• Amitriptilina (nivel de eficacia B)
-Tratamiento de SEGUNDA o TERCERA línea :
• Tramadol (nivel de eficacia B). Especialmente útil en daño medular.
• Opiodes potentes (nivel de eficacia B)
• Lamotrigina (nivel de eficacia B)
• Cannabinoides (nivel de eficacia A, en estudio clase II). Se recomienda
su uso en la EM sólo si los otros tratamientos fallan.
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
19. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• DOLOR NEUROPÁTICO EN OTROS CUADROS CLÍNICOS:
- NEUROPATÍA POR VIH:
• Capsaicina parche 8% (nivel de eficacia A)
• Cannabis fumado (nivel de eficacia A)
• Lamotrigina (nivel de eficacia B).
-DOLOR NEUROPÁTICO EN EL CANCER:
• Gabapentina (nivel de eficacia A)
• Amitriptilina (nivel de eficacia B, en estudios de clase II)
• Tramadol (nivel de eficacia B, en estudio de clase II)
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
20. Bases farmacológicas tratamiento dolor neuropático
• DOLOR NEUROPÁTICO EN OTROS CUADROS CLÍNICOS:
- RADICULOPATÍA:
• Pregabalina (nivel de eficacia A)
• Amitriptilina (nivel de eficacia B)
• Opiodes (nivel de eficacia B).
-DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA:
• Tramadol (nivel de eficacia A)
• Morfina (nivel de eficacia A)
• Gabapentina (nivel de eficacia A/B por resultados discrepantes)
Servicio
de
Neurología.
Hospital
Mancha
Centro
Notas del editor
* Buenos días a todos. Yo voy a hablar en una primera parte de la charla de los distintos fármacos de los que disponemos para tratar el dolor neuropático y en una segunda parte veremos brevemente las recomendaciones actuales para los distintos tipos de dolor neuropático en base a la evidencia científica.
Definiciòn más reciente de dolor neuropático (como vimos en el día de ayer).
1) Asegurar correcto diagnóstico de “Dolor neuropático” (diferenciarlo de “dolor nociceptivo”).
2) Determinar y tratar la causa del dolor neuropático (Ej: adecuado control de las glucemias en la PNP diabética).
3) Identificar las patologías concurrentes relevantes (cardiopatía, nefropatía, hepatopatía…) para la elección del tratamiento más adecuado.
4) Ausencia de respuesta a AINE y escasa a opioides (evitar abuso de estos medicamentos).
5) Los fármacos con mayor evidencia (primera línea de tratamiento) son ciertos antidepresivo, algunos antiepilépticos y recientemente la lidocaína tópica.
6) A ménudo los pacientes toman dosis muy inferiores a las dosis eficaces demostradas.
La combinación de dos fármacos de primera línea parece ofrecer un mayor alivio del dolor que la monoterapia.
En las exacerbaciones de dolor grave o durante el ajuste de dosis de un fármaco de primera línea hasta alcanzar la dosis eficaz, pueden emplearse analgésicos opiodes o tramadol.
Con la terapia farmacológica actual sólo se obtiene mejoría significativa en 1/3 de los casos.
Será necesario por tanto, en muchos casos, valorar tratamientos no farmacológicos (como los expuestos anteriormente).
Como consideración final decir que: *************
GRUPOS FARMACOLÓGICOS UTILIZADOS EN DOLOR NEUROPÁTICO:
1) Como podeis ver he colocado también el grupo de ANALGESICOS NO OPIACEOS ( Paracetamol, Nolotil y AINE) a pesar de que, como dije antes, son ineficaces en dolor neuropático, ya que pueden ser útiles cuando coexiste dolor nociceptivo (osteomuscular...), lo cual es bastante frecuente.
2) El resto de fármacos que veremos a continuacion (que corresponden a los grupos farmacológicos que vemos aquí) han demostrado su eficacia en mayor o menor medida en ensayos clínicos controlados y metaanálisis.
. ANALGESICOS OPIÁCEOS ( escasa eficacia). Pueden utilizarse opioides débiles (como tramadol) o potentes (como la morfina). Los inconvenientes son sus frecuentes efectos adversos y el riesgo de dependencia.
. ANTIEPILEPTICOS: Los de mayor evidencia son gabapentina y pregabalina.
. ANTIDEPRESIVO: La clásica amitriptilina y los más recientemente introducidos Duloxetina y Venlafaxina.
. ANESTESICOS Y OTROS TRATAMIENTOS DE USO LOCAL Y TÓPICO: Capsaicina y el parche de lidocaína. Aunque también pueden hacerse bloqueos anstésicos regionales.
Pueden utilizarse en monoterapia o asociados a otros fármacos.
Tienen un mecanismo de acción común: reducción de la actividad nerviosa excitatoria y activación de las vias inhibitorias.
Los FAE…..
Solo CBZ….
……. Y en menor medida, en algunas indicaciones concretas: OXC (NT) y LMT (Dolor neuropatico central).
6) FAE como TPM, ZND y LVT no han demostrado eficacia en dolor neuropático en EC.
7) Sin embargo, FAE de nueva generación como Lacosamida y Acetato de eslicarbacepina han obtenido resultados prometedores en ensayos en fase III. Recientemente se ha publicado en la Revista de Neurologia la buena respuesta y tolerabilidad de lacosamida intravenosa(200 mg/dia) en tres casos de dolor neuropático. Será por tanto una alternativa terapeútica a considerar
FAE MÁS UTILIZADOS EN DOLOR NEUROPÁTICO. En todos los casos es preciso un ajuste lento para minimizar efectos secundarios.
CARBAMACEPINA: Uso limitado a NT. Con frecuencia mal tolerado.
PREGABALINA: Unico FAE comercializado inicialmente con indicación para dolor neuropático en ficha técnica. Mayor eficacia y rapidez de acción que GBP y a dosis menores (esto se explica por una afinidad 6 veces mayor por los canales de calcio voltaje dependientes y una tasa de absorción 3 veces mayor). Ajuste dosis mas rápido y sencillo que GBP pero también es más caro. Ambos tienen un buen perfil de seguridad (efectos adversos generalmente leves y transitorios) y no tienen apenas interacciones farmacológicas (buena opción en terapia combinada). Precisan ajuste de dosis en insuficiencia renal.
GABAPENTINA: La dosis eficaz en dolor neuropático deber ser al menos de 1800 mg/dia (la tendencia en la práctica habitual es a quedarnos cortos con este fármaco).
OXCARBACEPINA: Alternativa en NT.
LAMOTRIGINA: Si aparece exantema suspender LMT (al no poder distinguir clinicamente si se trata de un exantema benigno o potencialmente maligno (sindrome de stevens-johnson)
1) Se usan para tratar el dolor crónico por sus propiedades analgésicas y antidepresivas.
2) Generalmente se utilizan los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) como primera línea de tratamiento y si son ineficaces se pruebas con otros AD.
3) Esta tendencia está cambiando a medida que se tiene más experiencia con los nuevos AD, los IRSN (Duloxetina y Venlafaxina).
4) Si no hay respuesta en 4 semanas se reducirá gradualmente hasta retirarlo.
5) Despues…..
FARMACOS ANTIDEPRESIVOS MÁS UTILIZADOS EN DOLOR NEUROPÁTICO:
AMITRIPTILINA ( Antidepresivo triclico). Fármaco muy estudiado. Ha desmostrado eficacia en practicamente todos los sindromes dolorosos y es fármaco de primera línea excepto en la NT. Evitar su uso con tramadol (frecuentes efectos adversos cognitivos)
DULOXETINA Y VENLAFAXINA (IRSN): DULOXETINA es el único antidepresivo comercializado con indicación de dolor neuropático en ficha tecnica y ha demostrado recientemente en ensayos clínicos eficacia y seguridad en el tratamiento de la polineuropatia diabética.
1) MECANISMO DE ACCIÓN: Actuan como agonistas de los receptores opiodes (tanto presinápticos como postsináptcos).
2) Eficacia demostrada mediante EC en dolor neuropàtico, sin embargo no indicados como fármacos de primera línea por el riesgo de dependencia y tolerancia.
3) VENTAJA: Inicio rápido del efecto analgésicos.
4) INCONVENIENTE: Los frecuentes efecto adversos. Es esencial conocer……. Los opoides mayores precisan receta de estupefacientes.
5) Riesgo aumentado de abuso de tóxicos en estos pacientes.
6) En cualquier caso, pueden ser útiles como parte de una politerapia racional.
FARMACOS OPIODES MÁS RECOMENDADOS EN DOLOR NEUROPÁTICO (fármacos de acción corta)
TRAMADOL (Opiode débil)
MORFINA (Opiode potente)
Recientemente se ha comercializado TAPENTADOL que es un Opiode mayor con un mecanismo de acción dual similar a Tramadol y que ha demostrado eficacia en PNP diabético con un buen perfil de seguridad.
MECANISMO DE ACCIÓN: Reduce…..
Resulados muy irregulares. No obstante 2 EC han demostrado eficacia de la aplicación única de parche al 8% en neuralgia postherpética y neuropatía del VIH.
POSOLOGIA: Parche de capsaicina al 8%. Resultados prometedores pero se necesitan estudio a largo plazo para valorar la seguridad de repetidas aplicaciones. Debe ser administrado por un médico previa colocación de un anestésico tópico.
Sensación de quemazón en la zona de aplicación que desaparece con el tiempo, eritema y sequedad.
* LO MAS NOVEDOSO EN DOLOR NEUROPATICO.
MECANISMO DE ACCIÓN: Bloquea los canales de sodio sobre las fibras aferentes periféricas ectópicas.
Aunque fuera de indicación puede utilizarse como tratamiento de primera línea en dolor neuropático localizado crónico. De hecho se viene utilizando con éxito de PNP diabética (recortando el parche en pequeñas piezas con las que se envuelve la punta de los dedos o incluso yo lo he utilizada de forma satisfactoria en una NT con punto gatillo en la encía
Aplicar el número de parches necesario para cubrir la máxima área dolorosa (hasta un máximo de 3 parches).
EA: Eritema local o prurito habitualmente de intensidad leve (< 5% de los casos obliga a la suspensión del tratamiento).
No utilizar sobre piel inflamada o dañada (lesiones activas de herpes zoster).
Absorción sistémica mínima: Bajo riesgo de efectos adversos sistémicos o de interacción con otros fármacos.
Mayor riesgo de desarrolar dolor neuropático.
La mayor….
Debe tenerse en cuenta el alto riesgo de cuadros confusionales y caídas por la sedación como consecuencia de la acumulación de fármacos.
Comenzar ……..
Los fármacos tópicos tienen menor riesgo de efectos adversos y pueden ser útiles.
Es necesaria la monitorización de los efectos adversos.
* RECOMENDACIONES TERAPEÚTICAS PARA EL DOLOR NEUROPÁTICO SEGÚN LA GUIA DE LA EFNS (European Federatión of Neurological Societies)
. Hay que resaltar que en la PNP diabética PGB a demostrado ser eficaz a dosis de al menos 300-600 mg/dia. PGB tiene eficacia similar a los Antidepresivos pero con mejor tolerancia.
Lidocaina tópica en parche (puede ser de elección en ancianos polimedicados).
OXACARBACEPINA: Aunque puede ser preferida por la mejor tolerabilidad y menos interacciones.
CIRUGÍA: Radiofrecuencia sobre el ganglio de Gasser, gamma-knife o descompresión microvascular.
Las causas más frecuentes de dolor neuropático central son el ictus, las lesiones medulares traumáticas y la EM.
PGB es el único fármaco aprobado en Europa para dolor neuropático central.
Cannabinoides (el recientemente comercializado Satibex)
* NEUROPATIA POR VIH: Extremadamente dolorosa. Lamotrigina es útil en pacientes en tratamiento antirretroviral.
Opiodes: Según estudios han demostrado ser inefectivos o discretamente efectivos.