1. Dolor Neuropático
Itámar González Perera
R4 Farmacia Hospitalaria

2. Índice
 Introducción.
 Tratamiento.
Fármacos.
Interacciones.
 Recomendaciones.
 Zinconitida.

3. Dolor neuropático
 Dolor debido a una lesión o enfermedad
del sistema nervioso somatosensorial.
 Sistema nervioso periférico.
 Sistema nervioso central.

4. Ejemplos
• Neuralgia posherpética
• Neuralgia del trigémino
• Neuropatía diabética periférica
• Neuropatía posquirúrgica
• Neuropatía postraumática
Ejemplos
• Dolor por inflamación
• Dolor en una extremidad
después de una fractura
• Dolor articular en la artrosis
• Dolor postoperatorio visceral
Ejemplos
• Lumbalgia con
radiculopatía
• Radiculopatía cervical
• Dolor oncológico
• Síndrome del túnel
carpiano
• Otros
Dolor mixto
Dolor con componente
neuropático
y
nociceptivo
Dolor neuropático
Dolor desencadenado o
causado por una lesión o
enfermedad
del sistema nervioso
(central o periférico)
Dolor nociceptivo
Dolor causado por
una lesión de los
tejidos corporales
(musculoesquelético,
cutáneo o visceral)

5. Etiología
 Procesos degenerativos:
hernia discal, esclerosis
múltiple…
 Carácter hereditario:
neuralgia del trigémino.
 Procesos infecciosos:
neuralgia post-herpética,
aracnoiditis, poliomielitis…
 Metabólica: polineuropatía
diabética, IRC.
 Farmacológica: vincristina,
oxaliplatino…
 Post-quirúrgico:
Neuromas, cirugía de
columna.
 Traumático: túnel
carpiano, coxigodinias,
quemaduras…
 Tumorales: lesión plexo
sacro, tumores
cerebrales.
 Vasculares: infartos
cerebrales, trombosis
arteriales…

6. Características.
 Dolor continuo, quemante.
 Disestesias: sensación anómalas
dolorosa en ausencia de estímulo (dolor
lacinante, punzante)
 Parestesias: sensación anómala no
dolorosa (hormigueo, adormecimiento)
 Alodinia: respuesta dolorosa a un estímulo
no doloroso, como el calor, la presión,
caricias…

7. Características.
 Hiperalgesia: aumento de la respuesta a
estímulos dolorosos.
 Hiperpatía: Respuesta tardía y muy intensa a
cualquier estímulo doloroso
 Empeora con estrés, cambios de tiempo,
enfermedades.
 Acompañados de trastornos del sueño y
deterioro psíquico.

8. Interrelación.
Nicholson y Verma. Pain Med. 2004;5 (supl. 1):S9-S27
Dolor
Trastornos
del sueño
Ansiedad y
depresión
Deterioro
funcional

9. Tratamiento
 Medidas generales.
Pérdida de peso.
Mejora del sueño.
Cambios de estilos de vida: ↓estrés.
Corregir otros problemas asociados con el
dolor neuropático.
 Tratamiento farmacológico.

10. Fármacos
 1ª línea:
 Antidepresivos:
 Antidepresivos tricíclicos (ADT): amitripitilina, imipramina
nortriptilina.
 ISRS y NA.
 Anticonvulsionantes: gabapentina y pregabalina.
 Lidocaína tópica.
 2 línea:
 Tramadol.
 Opioides.
 3 línea:
 Antidpresivos: bupropión, citalopram, paroxetina.
 Anticonvulsionantes: carbamazepina, oxcarbazepina,
lamotrigina, valproico y topiramato.
 Capsaicina tópica.

11. Antidepresivos. ADT.
 Efecto antidepresivo y analgésico.
 Administración 1 vez/día.
 Efectos adversos:
 Sedación, confusión.
 Colinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento,
retención urinaria.
 Hipotensión ortostática (mayor riesgo de caídas)
 Empezar a dosis bajas al acostarse e ir
incrementando.
 Bloqueo conducción cardiaca
 Precaución en pacientes con problemas cardiacos
(arritmias, bloqueos...)
 Screening en pacientes mayores de 40 años.

12. Antidepresivos. ISRS.
 Venlafaxina y duloxetina.
 Eficacia en DN por neuropatía diabética.
 Dosis 60 mg/día en una sola dosis.
 Efectos adversos: náuseas, ↓apetito,
estreñimiento.
 Se reducen empezando a dosis de 30 mg/día.
 No alteraciones cardiacas
 Precaución en pacientes hipertensos (efecto
noradrenérgico)

13. Anticonvulsionantes. Gabapentina.
 Actúa unidad α2δ canales calcio voltaje
dependientes.
 Rango dosis: 300-3600 mg/día dividido en 3
dosis.
 PK no lineal.
 EA: mareos, sedación, ↑peso, edema, visión
borrosa.
 Dosis dependiente → escalada de dosis.
 Ajuste dosis en IR.

14. Anticonvulsionantes. Pregabalina.
 Actúa unidad α2δ canales calcio voltaje
dependientes.
 PK lineal → efecto más predecible.
 Mayor rapidez de acción que
gabapentina.
 Rango de dosis de 150-300 mg/día
dividido en 2-3 dosis.
 D max → 600 mg/día, si bien, no se ha
visto mayor efectividad y si más efectos
secuandarios.

15. Anticonvulsionantes. Pregabalina.
 Ajuste en I.R
 EA: mareos, sedación, ↑peso, edema,
visión borrosa.
 Dosis dependiente → escalada de dosis.
 No retirar bruscamente (insomnio,
náuseas, dolor de cabeza, diarreas)
 No asociar IECAS y Pregabalina → Riesgo
de angioedema.

16. Lidocaína.
 Bloqueo canales de Na.
 Parches y gel (más barato) al 5%:
 Neuralgia post-herpética.
 Alodinia en neuropatías periféricas.
 Bien tolerados → bajo efecto sistémico,
reacciones adversas a nivel local (rash cutáneo)
 Actividad limitada a pequeñas áreas afectadas.

17. Opioides.
 Agonistas receptores opioides µ además de inhibir
recaptación S y NA.
 Actúan a nivel del hipotálamo:↑niveles de prolactina y
↓niveles de gonadotropinas.
 Efectos adversos:
 Nauseas y estreñimiento.
 Mareos, sedación.
 Hiperhidrosis, sequedad de boca.
 Depresión respiratoria
 Osteoporosis.
 Disminución de la líbido.
 Riesgo de dependencia,no retirar bruzcamente.

18. Interacciones

19. Interacciones.

21. Interacciones
 Asociación fármacos con efecto
serotoninégico (ADT, ISRS, tramadol…)
→ Síndrome serotoninérgico.
 AINES y ADT/ISRS → Mayor riesgo de
sangrado.
 Tramadol y derivados cumarínicos
(warfarina, acenocumarol) → Mayor
riesgo de sangrado.

22. Recomendaciones

23. Recomendaciones.
Polineuropatía.
Diabética
HIV.
Neuralgia post-herpética.
Neuralgia del trigémino.
Dolor de origen central.

24. Polineuropatía
 Tratamiento:
1 ª línea: gabapentina, pregabalina,
antidepresivos tricíclicos (ADT): amitriptilina y
nortriptilina.
2 ª línea: lamotrigina, opioides, tramadol,
ISRS y NA (duloxetina y venlafaxina).
Pobre eficacia: capsaicina, carbamazepina y
oxcarbazepina.

25. Polineuropatía
 ADT mayor eficacia que ISRS y NA.
 Mayor efectos adversos: Problemas
cardiacos → pacientes ancianos.
 Polineuropatía por HIV
Resistente a muchos fármacos.
Lamotrigina posible utilidad.

26. Neuralgia postherpética
 Tratamiento:
 1ª línea: gabapentina, pregabalina, lidocaína tópica y
ADT.
 2 ª línea: capsaicina, opioides, tramadol y valproico.
 Lidocaína:
 Bien tolerado → pacientes edad avanzada.
 Se limita a pequeñas áreas afectadas.
 Futura vacuna para pacientes mayores 60 años.

27. Neuralgia del trigémino.
 Tratamiento:
1 ª línea: carbamazepina y oxcarbazepina
(mayor eficacia, pero peor tolerado)
2 línea: cirugía.
Añadir baclofeno y lamotrigina en pacientes
refractarios.

28. Dolor neuropático central
 Tratamiento:
1ª línea:
 Amitriptilina
 Gabapentina
 Pregabalina
2ª línea:
 Lamotrigina.
 Opioides.
 Cannabinoides: dolor neuropático asociado a
esclerosis múltiple.

29. Zinconitida
 Tratamiento del dolor grave crónico en
pacientes refractarios o intolerantes a opiáceos.
 Análogo sintético de un péptido encontrado en
el veneno del caracol marino Conus magus
 Antagonista de los canales del calcio voltaje-
sensibles, de tipo N (CCN), que se encuentran
en los terminales nerviosos pre-sinápticos
responsables del procesamiento medular del
dolor.
 Administración mediante infusión continua vía
intratecal.

30. Zinconotida.
 Dolor crónico oncoloógico - no oncológico:
Ensayos vs. Placebo, pero la significación
clínica es modesta.
Experiencia clínica limitada.
Efectos secundarios problemáticos
 Psiquiátricos: alucinaciones, reacciones
paranoicas, hostilidad, delirio, psicosis, reacciones
maníacas.
 Elevaciones CK.
 Riesgo de meningitis (menor con infusores internos)
“ Intrathecal drug delivery for the management of pain and spasticity in adults; recommendations for
best clinical practice” British Pain Society. http://www.britishpainsociety.org/book_ittd_main.pdf

31. Zinconitida
 Reservada para pacientes con dolor
crónico refractario a otras
medicaciones por vía intratecal como
clonidina, bupivacaina y morfina.

32. Bibliografía
 Mayo Clinic Proceedings. Update on Guidelines for The Treatment
of Neuropathic Pain, including considerations for special
populations. March 2010. Volume 85. Number 5.
 National Guidelines Clerainghouse. EFNS guidelines on
pharmacological treatment of neuropathic pain.
 EFNS guidelines on pharmacological treatment of
neuropathic pain N. Attala,b, G. Cruccua,c, M. Haanpa¨a¨
a,d, P. Hanssona,e, T. S. Jensena,f, T. Nurmikkog, C.
Sampaioh, S. Sindrupi and P. Wiffenj. European Journal of
Neurology 2006.
 Fisiopatología y Tratamiento del Dolor Neuropático:
Avances más recientes. R. A. Cruciani et al. Sociedad
Española del Dolor. Julio 2006.
 Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach. Seventh Edition.
 Guía de dolor intrahospitalaria 2007.

33. ¡Gracias!