El documento presenta información sobre cuatro condiciones relacionadas con el dolor neuropático: 1) la cefalea, un síntoma común que afecta a la mayoría de la población pero cuya prevalencia disminuye con la edad; 2) la fibromialgia, un trastorno caracterizado por dolor musculoesquelético generalizado y puntos sensibles; 3) la neuralgia postherpética, una complicación del herpes zoster que causa dolor persistente en la piel; y 4) la neuropatía diabética, una condición

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI
Facultad de Medicina Humana
Escuela Profesional de Medicina Humana
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE CIENCIAS BASICAS MORFOLOGICAS
PRE-CLINICAS Y CLINICAS
Cefalea, Fibromialgia, Neuralgia Post
Herpética y Neuropatía Diabética
Dr Luis Enrique CIUDAD FERNANDEZ
Médico GERIATRA
DOCENTE FMH UNU
Pucallpa, Octubre, de 2019

2. AGENDA
1. Cefalea.
2. Fibromialgia.
3. Neuralgía Post Herpética.
4. Neuropatía Diabética.

3. 1. Cefalea.

4. o La cefalea es un síntoma con una alta
prevalencia en la población general.
o Se estima que a lo largo de un año, alrededor
de un 75% de los varones y un 85% de las
mujeres padecerán dolor de cabeza al menos en
una ocasión.
o Sin embargo, esta prevalencia es diferente
según la edad.

5. oEs máxima entre los 20 y los 35 años, edades
en las que cerca de un 80% de los varones y un
90% de las mujeres tendrán cefalea a lo largo del
año considerado.
o En los mayores de 60 años la prevalencia
de cefalea en algún momento es algo menor:
afectará a un 52% de los varones y a un 65% de
las mujeres.

6. o Esta reducción de la frecuencia de la cefalea con
la edad obedece en gran parte a la disminución de la
incidencia y la prevalencia de la Migraña por encima
de los 50 años [aproximadamente la mitad que la de
la población general (6-7%)].
o Aun así, el dolor de cabeza sigue siendo un
síntoma muy frecuente en la 3ª edad: si
consideramos la prevalencia de las cefaleas
persistentes o recurrentes, éstas afectan
aproximadamente al 12-17% de los mayores de 65
años, de acuerdo con diferentes series.

7. o La mayor parte de los ancianos con dolor
de cabeza padece una Cefalea Primaria que
ya estaba presente antes de los 50 años,
incluso desde la juventud, del tipo de una
Cefalea de Tensión, una Migraña o una
Cefalea en Racimos.

8. o Es excepcional que una cefalea primaria de
alguno de estos grupos se presente por primera
vez por encima de los 50 años (sólo un 2-3% de
las Migrañas que se ven en ancianos han
comenzado después de esa edad).
o Por este motivo, en líneas generales se debe
ser especialmente cuidadoso ante una cefalea
de reciente comienzo en pacientes mayores de
50 años.

9. • Las causas de cefalea en los ancianos son las
mismas que en la población general, aunque
hay que destacar los siguientes datos:
1. Las Cefaleas Primarias siguen siendo las
más frecuentes, entre ellas la Migraña sin Aura y
la Cefalea de Tensión.
2. La frecuencia de las consultas por Migraña y
por Cefalea de Tensión tiende a aproximarse.

10. 3. El porcentaje de Cefaleas Secundarias es
ligeramente superior al de la población
general.
4. Las Neuralgias Craneales son más
frecuentes en los ancianos.

11. 5. Hay cefaleas que son exclusivas de las
personas mayores de 50 años. Entre ellas se
encuentran cefaleas primarias, como la
Cefalea Hípnica, y cefaleas secundarias,
como la cefalea debida a Arteritis de Células
Gigantes. La prevalencia de ambas entidades,
no obstante, es baja.

12. 2. Fibromialgia

13. La fibromialgia es una enfermedad crónica que se
caracteriza
por dolor musculoesquelético generalizado, con
una exagerada hipersensibilidad
(alodinia e hiperalgesia) en múltiples puntos
predefinidos (tender points), sin alteraciones
orgánicas demostrables.
Habitualmente se relaciona con una gran
variedad de síntomas, entre los que
destacan la fatiga persistente, el sueño
no reparador, la rigidez generalizada y los
síntomas ansioso-depresivos.

14. Etiología
La etiología y patogenia de la fibromialgia no son entendidas completamente.
Se ha observado su relación con trastornos
del SNC y periférico, alteración en
los neurotransmisores y hormonas, alteraciones en el sueño,
factores genéticos, alteraciones en el sistema
inmunológico, alteraciones psiquiátricas, estrés físico o
mental y alteración en los tejidos periféricos.
En algunos casos su comienzo se ha relacionado con otras
enfermedades reumatológicas, infecciones, trauma físico,
exposición al gluten de la dieta, sustancias químicas y
también a vacunas.

15. • No existen pruebas de laboratorio disponibles para
realizar el diagnóstico, los resultados de radiografías,
análisis de sangre y biopsias musculares son normales.
• El diagnóstico es clínico y se establece por exclusión de
otras patologías y por la presencia de síntomas y signos
característicos. Para diagnosticar la fibromialgia,
se debe valorar la historia clínica del enfermo, así como
los síntomas, estudios y análisis.
Diagnóstico

16. • El diagnóstico es diferencial y deberán descartarse
otros padecimientos con síntomas similares a los de la
fibromialgia.
• Para ello, es imprescindible realizar SPECT o mapeo
cerebral, tomografía, resonancia magnética, estudio
eléctrico en los miembros (velocidad de conducción
y electromiograma), potenciales evocados, análisis de
sangre (VCR, PCR, factor reumatoideo, anticuerpo
antinucleares) y estudio completo para enfermedad
celíaca.

17. • Luego de d/c otras enfermedades, se comprueba la
existencia de los denominados tender points, que
no es lo mismo que los puntos gatillo o trigger
points del síndrome miofascial. Existen un total de
18 puntos.
• Se considera que puede haber una fibromialgia
cuando, al aplicar una presión de cuatro kilográmos
sobre dichos puntos, el paciente reporta dolor en 11
ó más de ellos. Esta técnica fue desarrollada por el
American College of Rheumatology.

18. • Estos puntos se encuentran repartidos por todo el
cuerpo: rodillas, hombros, cuello, glúteos, codos,
cadera, etc.
• En todo caso, este criterio fue inicialmente
adoptado como forma de "definición de caso",
razón por la cual el diagnóstico requiere de una
evaluación minuciosa por parte de un médico
especializado en enfermedades reumáticas.

19. Los nueve pares de círculos rojos son reconocidos como
puntos sensibles comunes asociados con la fibromialgia.

20. Tratamiento
• Aunque todavía no existe una cura
universalmente aceptada para la
fibromialgia, hay ttos que han demostrado
durante ensayos clínicos controlados ser
eficaces en la reducción de los síntomas
como la educación del paciente, el ejercicio,
las terapias conductuales y el consumo de
ciertos fármacos.

21. • La fibromialgia puede ser difícil de tratar
y se suele tener mejores resultados si el
tratamiento es manejado por médicos de
varias disciplinas familiarizados con esta
condición y su tratamiento, una
aproximación denominada tratamiento
multidisciplinario.

22. • Algunos pacientes presentan síntomas leves
y necesitan muy poco tratamiento una vez
que comprenden el trastorno que padecen y
lo que la empeora.
• Otras personas, sin embargo, necesitan un
programa de cuidado completo, que incluirá
medicamentos, ejercicio y entrenamiento
acerca de las técnicas para el manejo del
dolor.

23. La estimulación magnética
transcraneana reduce el dolor en
pacientes con fibromialgia, con
resultados comparables con las terapias
farmacológicas.

24. Tratamiento Farmacológico
En el tratamiento de la fibromialgia se incluyen
fármacos de los siguientes tipos:
o Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
o Antidepreseivos inhibidores duales de la recaptación.
o Inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa.
o Antiinflamatorios no esteroidales.
o Antiepilépticos (o «reguladores del ánimo»).
o Agonistas GABA.
o Hipnóticos.
o Relajantes musculares.
oTerapia hormonal.

25. 3. Neuralgía Post Herpética

26. La neuralgia postherpética (NPH) es una
complicación —una entidad nosológica— que se
produce tras la presencia de una
enfermedad viral que afecta a la piel y se
denomina herpes zoster.
• En estadios iniciales de la enfermedad el herpes
zoster produce unas lesiones vesiculares
cutáneas acompañadas por dolor siguiendo la
distribución del dermatoma afectado, en la
mayoría de los casos con predilección de la rama
oftálmica, llamado herpes zoster oftálmico.
• En la fase aguda, las lesiones desaparecen en un
periodo variable de dos a cuatro semanas y el
dolor lo hace algunos días después.

27. Definición Neuralgía Post Herpética (NPH)
La NPH se define como la presencia del dolor u otros
síntomas acompañantes como parestesias (sensación
de hormigueo) 30 días después de que aparezcan los
primeros síntomas del herpes, puede ser aparición de
novo, persistencia desde el inicio de la enfermedad o
recurrencia del dolor.

28. • En la NPH el dolor continúa en el territorio del
dermatoma durante meses o años a pesar de
que las lesiones de la piel se han curado y no
existen síntomas cutáneos de la enfermedad;
el dolor puede manifestarse como sensación
de "toque eléctrico", muy intenso, breve e
intermitente debido a la lesión neuronal a
nivel de la primera neurona, generalmente de
la rama oftálmica del nervio trigémino.

29. Otras veces, el dolor puede ser opresivo o
urente ("quemante") en el mismo territorio
cutáneo, intenso, continuo y constante hasta
por varias horas a días e incapacitante con
sensación inespecífica en su localización
debido a la lesión neuronal a nivel de la
segunda neurona a nivel retroganglionar.

30. • Es la complicación más frecuente que tiene
lugar tras la aparición de un herpes zoster y
sucede en más del 10% de los casos en la fase
subaguda de la enfermedad.
• Su frecuencia es muy variable dependiendo de
la edad.
• Los pacientes menores de 60 años tienen un
riesgo de presentarla de 1.8%, por el contrario
en los mayores de 60 años aumenta hasta el
3.7%

31. • El virus varicela herpes zoster (VHZ) es
neurotrófico y se aloja en el tejido nervioso
vecino hasta alcanzar el ganglio sensitivo del
nervio causando la muerte neuronal.
• La NPH remite espontáneamente dentro de
los primeros seis meses, y en algunos casos
el dolor persiste indefinidamente hasta
recibir alguna opción terapéutica definitiva.

32. • Se recomienda iniciar con medicamentos con
efecto antineurítico como son los antiepilépticos,
antidepresivos; analgésicos y AINEs, analgésicos
derivados morfínicos y el uso cauteloso de
antiinflamatorios esteroideos.
• En casos refractarios al tratamiento farmacológico
se recomienda algún procedimiento de
neurocirugía funcional.
El tratamiento de la NPH debe ser individualizado
para la fase de la enfermedad, características
específicas del dolor, síntomas asociados y estado
clínico general de cada enfermo.

33. 4. Neuropatía Diabética

34. • Se denomina neuropatía diabética a un conjunto
de neuropatías que se asocian con la diabetes mellitus.
• Las causas son multifactoriales, y están relacionados
con la hiperglucemia y la deficiencia de insulina.
• Su génesis se relaciona con complejas interacciones
metabólicas, vasculares, neurotróficas y
autoinmunitarias que generan inflamación, mal
funcionamiento y, finalmente, daño permanente de
las fibras nerviosas periféricas.

35. • La forma más común de neuropatía diabética
es la polineuropatía simétrica distal o
neuropatía de fibras largas, pero también se
puede presentar como otras polineuropatías
difusas; como una neuropatía focal o
multifocal; o como una neuropatía
autonómica.

36. Patogenia
Hay cuatro factores probablemente implicados en el
desarrollo de la neuropatía diabética:
o Enfermedad microvascular.
o Producto final avanzado de glicolización.
o Quinasa de proteína C.
o Vía del poliol o aldosa reductasa.

37. Agentes antiepilépticos y anticonvulsivantes
• Entre los que se cuenta,
especialmente gabapentina y el
relacionado pregabalina, están emergiendo
como el tratamiento para la neuropatía
dolorosa.
Tratamiento

38. • Gabapentina se compara favorable con
amitriptilina en términos de eficacia, y es
claramente más seguro.
• Su efecto secundario principal es la sedación,
que no disminuye en un cierto plazo y puede
de hecho empeorar.
• Necesita ser tomado 3 v/d, y causa a veces el
aumento de peso, que puede empeorar
control glicémico en diabéticos.
Tratamiento

39. • Carbamazepina (Tegretal ®) es de manera
efectiva pero no necesariamente seguro para la
neuropatía diabética.
• Su primer metabolito, oxcarbazepina, es segura y
de manera efectiva en otros trastornos
neuropáticos, pero no se ha estudiado en
neuropatía diabética.

40. • El Topiramato no se ha estudiado en
neuropatía diabética, sino tiene el efecto
secundario beneficioso de causar
suave anorexia y pérdida de peso y es
anecdóticamente beneficiosa.

41. GRACIAS …