Presentación sobre diagnóstico y tratamiento de las cefaleas.

1. Dr. Agustín González
Gaona
TRATAMIENTO YTRATAMIENTO Y
DIAGNÓSTICO DEDIAGNÓSTICO DE
CEFALEASCEFALEAS

2. ““La cefalea es el dolor más comúnLa cefalea es el dolor más común
en los humanos”en los humanos”
• Hasta el 90% de las personas han sufrido en alguna
ocasión dolor de cabeza.
• Puede afectar a personas de cualquier edad.
• Supone la demanda más frecuente en las consultas de
atención primaria, especializada y servicios de urgencias.
• En los países desarrollados más de la mitad de la población
ingiere analgésicos por cefalea.
• Causa importante de absentismo laboral.
• En muchas ocasiones se trata de un problema crónico.
• Tendencia a la automedicación y al abuso de tratamiento
analgésico.
• Importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento.

3. Mecanismo de la cefaleasMecanismo de la cefaleas
 La cefalea aparece a partir de la activación del
receptor del dolor de alguna de las estructuras
craneales inervadas o bien la alteración de los
propios nervios sensitivos craneales.
 Las estructuras craneales sensibles al dolor son:
• piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias y periostio.
• ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales.
• senos venosos y grandes venas intracraneales.
• meninges y arterias intracraneales.
• nervios craneales y cervicales.

4. Los mecanismos a partir de los
cuales se produce el dolor son:
• Dilatación y tracción o inflamación de arterias
y venas intra o extracerebrales.
• Compresión, tracción, inflamación o
isquemia de nervios craneales o cervicales.
• contractura e inflamación de musculatura
craneal o cervical.
• inflamación meníngea y elevación de la
presión intracraneal.

5. La importancia del diagnóstico de la
cefalea en Urgencias se centra en
diferenciar las cefaleas benignas (las
más frecuentes) de las
potencialmente graves
(generalmente secundarias).

6. Diagnóstico
1. Anamnesis
¡¡ Es el paso más importante para el
diagnóstico de una cefalea !!
2. Exploración física
3. Exploraciones complementarias

7. AnamnesisAnamnesis
• Antecedentes familiares y personales
• Datos temporales, tiempo de evolución (aguda o crónica)
Edad de inicio, episódica o continua, duración de los episodios, frecuencia,
predominio horario, forma de instauración (súbita, gradual).
 Descripción de la cefalea
Localización, cualidad del dolor (compresivo, lancinante, pulsátil, punzante…),
intensidad, premonición.
 Síntomas asociados
Náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea, enrojecimiento
conjuntival, aura, diplopia, crisis comiciales, fiebre, vértigo....
 Desencadenantes (traumatismo, fármacos, falta de sueño, ansiedad...),
agravantes (alcohol, determinados alimentos, menstruación...) y
mejoría
 Grado de interferencia en la vida diaria
No limita, inhibe, imposibilita.
 Tratamientos seguidos

8. Exploración físicaExploración física
• Exploración neurológica
(fondo de ojo: papiledema indicativo hipertensión
intracraneal).
• Palpación pulsos temporales, signos
meníngeos.
• Afectación del estado general: fiebre, HTA
• Actitud y personalidad (presencia o no de
trastornos depresivos)

9. Exploraciones complementariasExploraciones complementarias
Únicamente en pacientes con
sospecha de cefalea secundaria:
 Hemograma, bioquímica, VSG (obligado en
mayores de 55 años con cefalea de inicio
reciente)
 Rx simple de cráneo (sinusitis, mastoiditis)
 Rx columna cervical
 Punción lumbar
 TC craneal
 RM craneal

10. “El diagnóstico de las cefaleas es
clínico”
• Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es
suficiente el interrogatorio y una exploración
cuidadosa.
• La mayoría de cefaleas pueden ser tratadas y
controladas por el médico de cabecera.
 Se requerirá atención del Neurólogo si existe
sospecha de causa subyacente o no responde al
tratamiento.

11. Manifestaciones clínicas deManifestaciones clínicas de
alarmaalarma
 Cefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en mayores
de 40 años).
 Empeoramiento reciente de una cefalea crónica.
 Cambio en las características de la cefalea.
 Cefalea de presentación nocturna o que se agrava
durante el sueño.
 Localización
 Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva.
 Acompañada de síntomas neurológicos.
 Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad crecientes).
 Cefalea que no cede con analgesia.
 Manifestaciones acompañantes (crisis, fiebre, nauseas y
vómitos, signos meníngeos, papiledema, focalidad,
alteraciones del comportamiento...).

12. Indicaciones de TC cranealIndicaciones de TC craneal
 Cefalea intensa de inicio agudo.
 Evolución subaguda con empeoramiento
progresivo.
 Focalidad neurológica asociada.
 Papiledema o rigidez de nuca.
 Fiebre náuseas y vómitos no explicables por
enfermedad sistémica.
 No clasificable por historia clínica.
 Tranquilidad del paciente.
Recomendaciones grupo de
estudio de cefalea. SEN 1998

13. Indicaciones de punción lumbarIndicaciones de punción lumbar
Sospecha de HSA con TC normal.
Sospecha de meningitis o encefalitis.
Medición de presión de LCR en
pseudotumor cerebrii o hipotensión
licuoral.
Recomendaciones grupo de
estudio de cefalea. SEN 1998

14. Indicaciones de RM cranealIndicaciones de RM craneal
 Hidrocefalia en TC craneal para delimitar si
obstrucción.
 Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en fosa
posterior, silla turca o seno cavernoso.
 Cefalea tusígena descartar malformación de Arnold-
Chiari tipo I.
 Presencia de HTIC con TC normal descartar
trombosis venosa cerebral.
 Sospecha de cefalea por hipotensión licuoral.
 Sospecha de infarto migrañoso.
Recomendaciones grupo de
estudio de cefalea. SEN 1998

15. Migraña. TiposMigraña. Tipos (IHS 1988)(IHS 1988)
 Migraña sin aura
 Migraña con aura:
– Migraña con aura típica
– Migraña con aura prolongada (>1 hora)
– Migraña hemipléjica familiar
– Migraña basilar
– Aura migrañosa sin cefalea
 Migraña oftalmopléjica
 Migraña retiniana
 Complicaciones de la migraña:
– Estatus migrañoso (>72 horas)
– Infarto migrañoso

16. Migraña. CriteriosMigraña. Criterios (IHS 1988)(IHS 1988)
 Duración 4-72 horas
 Dolor con al menos 2 de las siguientes características:
– Localización unilateral
– Calidad pulsátil
– Intensidad moderada-severa
– Agravamiento por actividad física
 Durante el ataque deben aparecer al menos 2 de los siguientes
síntomas.
– Náuseas, vómitos
– Fotofobia y fonofobia
Al menos 5 episodios
Factores desencadenantes

17. Migraña. TratamientoMigraña. Tratamiento
TRATAMIENTO DE LA CRISIS
 Analgésicos:
– Efferalgan® (Paracetamol) 1g/6-8 horas
– Antalgin 550® (Naproxeno sódico) 1-2cp/8 horas
– Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas
– Enantyum 25 mg® 1cp/8 horas
 Antieméticos si náuseas:
– Primperán® (Metoclopramida)
– Motilium® (Domperidona)

18. Migraña. TratamientoMigraña. Tratamiento
 Triptanes (agonistas receptores 5HT 1B/D):
– Más efectivos cuanto más precoz se administran
(excepto aura hasta inicio del dolor).
– Contraindicados con ergóticos y en pacientes con
cardiopatía isquémica e HTA no controlada.
– En general 1 cp al inicio del dolor y repetir a las
1,5-2 horas si persiste (máx 2 cp al día).
Continuar con analgésicos de rescate.
– Existen formas liotab de dispersión oral rápida en
pacientes con vómitos.

19. Migraña. TratamientoMigraña. Tratamiento
– Rizatriptán: Maxalt® 10 mg / Maxalt Max®
10 mg (liotab). Único disponible en el
Hospital.
– Almotriptán: Almogran® 2,5 mg.
– Zolmitriptán: Zomig® 2,5 mg / Zomig Flas®
(liotab).
– Otros: Naratriptán (Naramig® 2,5 mg),
Sumatriptán (Imigran ® 50-100 mg, existe
en administración sc 6 mg e intranasal 20
mg)

20. Migraña. TratamientoMigraña. Tratamiento
Si tratamiento no efectivo o estatus migrañoso:
 Analgesia parenteral.
 Antieméticos vía parenteral.
 Opiáceos: Dolantina® sc.
 Sueroterapia si vómitos incoercibles.
 Sedación parenteral con clorpromazina 25
mg (Largactil®) o diazepam 10 mg.
 Corticoides si no respuesta: Dexametasona
2-4 mg/6 horas reduciendo dosis
gradualmente a partir de 2-4 días.

21. Migraña. Tratamiento profilácticoMigraña. Tratamiento profiláctico
INDICACIONES
Frecuencia ≥ 3 ataques/mes
Frecuencia < 3 ataques/mes, si
presenta:
– Ataques muy frecuentes o incapacitantes
– Asociación con manifestaciones
neurológicas focales
– Ataques de duración prolongada.

22. Migraña. Tratamiento profilácticoMigraña. Tratamiento profiláctico
FÁRMACOS (monoterapia y durante 3-6
meses):
 Propranolol (Sumial®) 40-160 mg/día.
 Nadolol (Solgol®) 40-120 mg/día.
 Flunarizina (Sibelium®) 5 mg/día.
 Nicardipino (Vasonase Retard®) 40 mg/día.
 Amitriptilina (Tryptizol®) 25-75 mg/día.
 Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno en
migraña menstrual...
REMITIR A CCEE NEUROLOGIA

23. Cefalea en racimos (cluster)Cefalea en racimos (cluster)
CriteriosCriterios (IHS 1988)(IHS 1988)
 Ataques de dolor intenso, unilateral, en
región orbitaria de 15 a 180 min de duración.
 Acompañados de hiperemia conjuntival,
lagrimeo, congestión nasal, rinorrea,
sudoración, miosis, ptosis o edema palpebral
(al menos 1 de ellos).
 Frecuencia de los ataques desde 1 en días
alternos a 8 diarios.
– CEFALEA EN RACIMOS EPISÓDICA
– CEFALEA EN RACIMOS CRÓNICA

24. Cefalea en racimos. TratamientoCefalea en racimos. Tratamiento
TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES
 Sumatriptán: Imigran® 6 mg sc para cada ataque
(hasta 12 mg/24 h).
 O2 al 100% inhalado a 7 l/min (máx 15-20 min).
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Asociado al tratamiento sintomático desde el inicio:
 Corticoides: Prednisona (Dacortin®) 1 mg/Kg/día
durante 7 días y dosis descendente en 3 semanas.
 Verapamilo: Manidon® 240-360 mg/día.
 Otros. Topiramato, Litio.

25. Cefalea tensionalCefalea tensional. Criterios. Criterios (IHS 1988)(IHS 1988)
Al menos 10 episodios de cefalea que duran
entre 30 min y 7 días y con al menos 2 de las
siguientes características:
– Opresiva no pulsátil
– Intensidad leve o moderada
– Localización bilateral
– No agravado por esfuerzos físicos
– No náuseas ni vómitos
– No fotofobia ni fonofobia
Descartar previamente cefalea secundaria.

26. Cefalea tensionalCefalea tensional. Criterios. Criterios (IHS 1988)(IHS 1988)
 Cefalea de tensión episódica
– <15 episodios/mes (180 días/año).
– Al menos 10 días cefalea con características de
cefalea tensional.
 Cefalea de tensión crónica
≥ 15 episodios/mes durante 6 meses
La migraña puede transformarse en cefalea tensional.
Relacionada con la ansiedad.
El abuso de analgésicos puede empeorarlas.

27. Cefalea tensional. TratamientoCefalea tensional. Tratamiento
SINTOMÁTICO:
– Analgésicos comunes (≈ migraña).
– Tendencia al abuso de medicación.
PROFILÁCTICO:
– ADT: Amitriptilina (Tryptizol®) 10-75
mg/día.
– ISRS: Paroxetina (Seroxat®), Citalopram
(Prisdal®)...
– Pautas cortas AINES (naproxeno).

28. Hemicránea paroxística crónicaHemicránea paroxística crónica
 Episodios de dolor similares a la cefalea en
racimos.
 Mujeres en edad adulta.
 Duración más breve (entre 2 y 45 minutos).
 Siempre en el mismo lado.
 Más frecuentes (más de 5 episodios/día
hasta 30).
 Respuesta a indometacina (Inacid®) a dosis
150 mg/día durante 2-3 meses.

29. CEFALEAS SECUNDARIASCEFALEAS SECUNDARIAS

30. Arteritis de HortonArteritis de Horton
 Cefalea >50 años.
 Pulsátil, contínua y holocraneal de predominio temporal.
 Acompañado de síntomas generales (febrícula,
polimialgia reumática, claudicación mandibular,
alteraciones visuales...).
 Ausencia de pulso o temporal engrosada.
 Complicaciones: neuritis óptica retrobulbar, ictus...
 Hemograma (anemia NN, VSG).
 Tratamiento ante sospecha en Urgencias: prednisona 1
mg/Kg/día. INGRESO PARA ESTUDIO.
 Si complicaciones neurooftalmológicas: bolus
metilprednisolona ev 1g/día durante 3 días.

31. Meningitis y encefalitisMeningitis y encefalitis
 Sospecha en paciente con cefalea que presenta
fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez de
nuca, Kernig y Brudzinski).
 Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en
encefalitis herpética)
 Realización de TC craneal y/o FO. Previos a la
punción lumbar.
 Estudio LCR:
– Presión de salida
– Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR
herpes si sospecha encefalitis herpética.

32. Neoplasias benignasNeoplasias benignas
Meningioma frontal derecho
•Mujer 68 años
•Cuadro depresivo de
3 meses de evolución
•Incontinencia de
esfínteres
•Cefalea que le
despierta
•Examen normal

33. Neoplasias malignasNeoplasias malignas
Astrocitoma grado IV
•Varón 42 años
•Cefalea intensa
hemicraneal izquierda
que aumenta con el
Valsalva
•Torpeza en ESD

34. Ante una cefalea
secundaria a neoplasia
dianosticada en Urgencias
solicitar siempre una Rx
tórax para descartar origen
metastásico pulmonar.
M1 cerebrales
•Múltiples
•Gran edema
•Sangrantes

35. Ictus isquémico/hemorrágicoIctus isquémico/hemorrágico
Hematoma ganglios basales
izquierdo
Infarto isquémico parieto-occipital
izquierdo

36. HSAHSA Complicaciones
Infartos por
vasoespasmo
Hidrocefalia
obstructiva
•Mujer de 42
años
•Cefalea
brusca occipital
•Coma
progresivo
HSA polígono de
Willis

37. Hematoma subduralHematoma subdural
•Sospecharlo en
pacientes ancianos si
TCE previo
•Muchas veces
traumatismos banales
•Cefalea, confusión,
trastorno de la marcha o
signos focales.
•Tratamiento quirúrgico.

38. Trombosis de senos venososTrombosis de senos venosos
 Cefalea con signos de hipertensión
endocraneal ± confusión, crisis o signos
focales.
 Factores predisponentes protrombóticos
(puerperio, ACO...)
 Fondo de ojo
 Infartos hemorrágicos no territoriales
 Signo del delta vacío (TC con contraste)
 Tratamiento anticoagulante ante sospecha
(Heparina sódica)

39. Trombosis de senos venososTrombosis de senos venosos
Trombosis de seno
longitudinal superior Trombosis de seno lateral
izquierdo

40. Pseudotumor cerebriiPseudotumor cerebrii
 Hipertensión intracraneal benigna.
 Mujeres jóvenes o mediana edad, obesas.
 Alteraciones visuales.
 Edema de papila en FO.
 TC craneal normal.
 Punción lumbar diagnóstica por aumento de
presión LCR.
 Tratamiento: Acetazolamida (Edemox® 1 cp/12-
24 horas) y punciones lumbares repetidas.

41. ALGIAS FACIALESALGIAS FACIALES

42. Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino
 90% algias faciales (10% sintomáticas).
 Edad >50 años (en jóvenes descartar
patología subyacente).
 Unilateral, más frecuente 2ª ó 3ª ramas.
 Lancinante, eléctrico, corta duración,
incapacitante.
 Ausencia de déficit sensitivo.
 Zonas gatillo.
 Exploración normal.

43. Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino
TratamientoTratamiento
 Tegretol® (Carbamazepina):
– Mejoría 70% pacientes.
– 600-1200 mg/día (comprimidos de 200 y 400 mg) repartidos
en 3 dosis.
– Inicio con 300 mg/día y aumentar 100 mg cada 2 días.
– Frecuentes efectos secundarios (somnolencia, vertigo,
vómitos, visión borrosa).
– Control hemático periódico.
 Trileptal® (Oxcarbamazepina):
– 600-1200 mg/día (comprimidos de 150, 300 y 600 mg) en
dos tomas.
– Inicio 150 mg/día y ascensos semanales hasta dosis
óptima.
– Menores efectos secundarios.
– Pendientes estudios en dolor.

44. Neuralgia del trigéminoNeuralgia del trigémino
TratamientoTratamiento
 Neurontín® (Gabapentina):
– Dosis 900-2400 mg/día (comprimidos de 300, 400 y 600
mg) repartidos en 3 dosis.
– Inicio con 300 mg/día y aumentar 300 mg cada día (permite
dosis óptimas al tercer día).
– Suele tolerarse bien (somnolencia, vertigo, náuseas y
vómitos).
 Topamax® (Topiramato):
– Dosis 25-200 mg/día (comprimidos de 25, 50, 75, 100 y 200
mg) en dosis única o 2 dos veces al día.
– Reciente introducción en dolor.
 Rivotril® (Clonazepam):
– Asociar a otros tratamientos en dosis única nocturna (0,5 a
2 mg).

45.  Diagnóstico de exclusión, pero relativamente
frecuente.
 75% mujeres entre 30-50 años.
 Relacionado con alteraciones psíquicas,
manipulaciones odontológicas y dolor de naturaleza
psicógena.
 No distribución típica trigeminal.
 Gran variación en duración y frecuencia.
 No zonas gatillo, aunque la ansiedad y el estrés
pueden ser factores desencadenantes.
 Evitar analgésicos por riesgo de dependencia.
Dolor facial atípicoDolor facial atípico