Presentación sobre eviden

1. V CURSO DE EVIDENCIA CIENTíFICA EN REHABILITACIÓN Y MEDICINA FíSICA
Inmaculada García Montes
Rocío Pozuelo Calvo
Especialista en Medicina Física y
Rehabilitación
H.H.U.U. Virgen de las Nieves de Granada

2. DOLOR
NEUROPÁTICO

3.  “el dolor que se origina como consecuencia
directa de una lesión o enfermedad que
afecta al sistema somatosensorial”.
 El Grupo de Interés Especial sobre Dolor
Neuropático [Special Interest Group on Neuropathic
Pain (NeuPSIG)] de la IASP, propuso a finales del
2007. (Treede 2008).

4.  Por la enfermedad subyacente (diabetes,
esclerosis múltiple, etc..)
 Por el sitio de la lesión (N. periférico, medula
espinal, etc..)
 Por el mecanismo de producción
Guía de practica clínica: The Clinical Resource
Efficiency Support Team (CREST)- 2008

5. Dolor neuropático
Dolor que se inicia o se produce por
una lesión o disfunción primaria
del sistema nervioso
Dolor neuropático periférico Dolor neuropático central
Dolor que se inicia o se produce por Dolor que se inicia o se produce por
una lesión o disfunción primaria del una lesión o disfunción primaria del
sistema nervioso periférico sistema nervioso central
Merskey H y cols. (eds.) En: Classification of Chronic Pain:
Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.

6. Causas periféricas dolor Causas centrales
neuropático dolor neuropático
◦Traumatismo:
– p. ej., cirugía, atrapamiento de un
◦ Ictus
nervio, amputación ◦ TCE
◦Trastornos metabólicos:
◦ Lesiones de la médula espinal
– p. ej., diabetes mellitus, uremia
◦Infecciones: ◦ Esclerosis múltiple
– p. ej., herpes zóster, VIH ◦ Tumores
◦Toxinas:
– p. ej., antineoplásicos, alcohol
◦Trastornos vasculares:
– p. ej., lupus eritematoso, poliarteritis
nudosa
◦Carencias nutricionales:
– p. ej., niacina, tiamina, piridoxina
◦Efectos directos del cáncer:
– p. ej., metástasis, infiltración
Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª ed. 1999; Galer BS, Dworkin RH (eds.) A clinical guide to
neuropathic pain. 2000: Woolf CJ y cols. Lancet. 1999;353:1959-1964.

7. Mecanismos centrales
Mecanismos
◦ Hiperexcitabilidad de la
periféricos membrana: descargas
ectópicas
◦ Hiperexcitabilidad de la ◦ Fenómeno de wind-up
◦ Sensibilización central
membrana: descargas
ectópicas (n. sensitivos) ◦ Hipersensibilidad por
denervación
◦ Pérdida de los controles
◦ Sensibilización periférica
inhibitorios
Attal N y cols. Acta Neurol Scand. 1999;173:12-24. Woolf CJ y cols. Lancet. 1999;353:1959-
1964. Roberts y cols. En Casey KL (ed). Pain and central nervous system disease. 1991

9.  Historia clínica detallada y exploración física
 Escalas diagnosticas: DN4 o LANSS (S-LANSS)
Guía de practica clínica: The Clinical Resource Efficiency
Support Team (CREST)- 2008
http://www.dhsspsni.gov.uk/index/hss/gain.htm

10. ¿ Como se manifiesta el Dolor Neuropático?
DOLOR ESPONTANEO DOLOR EVOCADO
(sin estímulo) POR ESTÍMULO
CONTINUO PAROXISTICO NOCIVOS NO NOCIVOS
• Quemante
• Lancinante • Pinchazo • Hiperalgesia • Alodinia
• Eléctrico
• Parestesia
• Disestesia
1.Baron. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.
2. Merskey H y cols. (eds.) En: Classification of Chronic Pain: Descriptions
of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.

11.  Escala del dolor de LANSS (discrimina el dolor
nociceptico del neuropático)
 Escala DN4
 Escala especifica de Dolor Neuropático (EEDN)
 Escala de calidad de vida- SF 36

13. EVIDENCIA EN DIAGNOSTICO
I. El diagnóstico de dolor neuropático central o periférico,
debe realizarse únicamente cuando la historia clínica y los
signos son sugerentes de neuropatía y existe una correlación
neuroanatómica en la distribución del dolor y en las anomalías
sensitivas o sensoriales objetivadas en el área del dolor.
II. Las pruebas complementarias son útiles para establecer la
etiología del dolor.
EVIDENCIA FUERTE

19. Avalado por: American Pain Society
Canadian Pain Society
Finnish Pain Society
Federación Latinoamericana de capítulos de la IASP

20. Fármacos de 1ª línea: - Antidepresivos tricíclicos (Desipramina, Nortriptilina)
(Utilizar aminas terciarias [Amitriptilina e Imipramina] sólo si no están disponibles
las anteriores)
- Inhibidores selectivos de la recaptación de
Noradrenalina-serotonina (Duloxetina y Venlafaxina)

21.  El dolor neuropático puede ser muy discapacitante, grave e intratable,
causando angustia y sufrimiento en las personas, incluyendo disestesias y
parestesias. Durante muchos años los antidepresivos se han utilizado para
el tratamiento del dolor neuropático, y son a menudo el tratamiento de
primera elección.
 No esta claro sin embargo, cual antidepresivo es mas efectivo,
cual es el papel que pueden jugar los nuevos antidepresivos
como los IRS o la velanfaxina en el tratamiento del dolor
neuropático y que efectos adversos experimentan los
pacientes.
 PERLA No. 29, Febrero 2008 Autor Brian R McAvoy, Trad. Rafael
Bravo

22. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento inicial
del dolor neuropatico?

23.  CONSEJOS GENERALES:
◦ Mantener los niveles de actividad
◦ Permanecer en el trabajo
◦ Evitar el reposo en cama
 REHABILITACION:
◦ Fisioterapia: la movilización, el ejercicio, TENS y acupuntura. La
evidencia que apoya el uso de TENS y acupuntura es limitada, sin
embargo, dada la seguridad de estos tratamientos deben ofrecerse
siempre que sea apropiado.
◦ Terapia Ocupacional: mantener y/o mejorar las dificultades
funcionales en las áreas de cuidado personal, trabajo y ocio
 PSICOLOGO: estrategias de afrontamiento

25.  Tiempo de tratamiento: cuando no se consigue el alivio
del dolor se suman medicamentos de segunda línea,
tópicos y coadyuvantes hasta llegar a opioides fuertes:
◦ Fármacos de 2º línea
◦ Tópicos: lidocaina 5% (2-4 semanas) o Capsaicina
(neuralgia post- herpetica, lesión N. periférico)
◦ Coadyuvantes: analgésicos simples (paracetamol), opioides
débiles (tramadol y codeina) y AINEs (inhibidores de la COXII)
◦ Opioides fuertes

26.  Anticonvulsivantes de 2º linea (sin licencia para el dolor
neuropático):la lamotrigina, valproato de sodio, el
clonazepam son eficaces pero tienen efectos secundarios
significativos.
 Ketamina, sin licencia para el dolor neuropático. Puede ser
administrado por vía oral o por infusión intravenosa. Los efectos
secundarios, incluidos los efectos psicomiméticos, limitan su
utilidad
 Canabinoides: nabilona (sin licencia) y Sativex (con licencia
en España desde hace 1 año para espasticidad en EM), que
actúan sobre los receptores centrales y periféricos

27.  Los opiáceos fuertes: morfina, la oxicodona, el
fentanilo transdérmico y buprenorfina todos
tienen una eficacia en el dolor neuropático. No hay
sólidas evidencias de que uno es más eficaz que los
otros.
 La lidocaína por infusión intravenosa puede ser
eficaz. Los pacientes que responden
puede obtener beneficio con la mexiletina oral.
 La duloxetina (con licencia para
la neuropatía diabética dolorosa)

28.  Estas terapias se ofrecerán a los pacientes cuyo dolor no
está adecuadamente controlado con fármacos de primera
y segunda línea, o para los pacientes con efectos
secundarios que impiden utilizar dichos fármacos.
La evidencia es limitada.
 Sí hay evidencia en que los tratamientos invasivos
deben llevarse a cabo como parte de un enfoque
multidisciplinario y por expertos.

29.  En el sitio de la lesión del nervio : neuroma de
cicatriz o lesión de los nervios periféricos a raíz de
traumatismo o cirugía.
◦ El esteroide se suele mezclar con anestésicos locales.
◦ Los beneficios son en general temporales y puede precisar de
repetición.
◦ Los efectos secundarios de los esteroides son
minimizados mediante la limitación de la dosis (generalmente
20-40mg metilprednisolona o equivalente) y el número de
inyecciones de cada año (normalmente 2-4)

30.  Ganglio de la raíz dorsal : indicado en casos de disturbio
intervertebral/prolapso discal con dolor radicular o el síndrome
de cirugía fallida de espalda. La inyección se realiza bajo
control radiológico. La Evidencia para apoyar este tratamiento
es variable según los estudios y la respuesta a la inyección es
impredecible.
 En el espacio epidural : es técnicamente sencilla en la
mayoría de los pacientes y relativamente seguro. Los pacientes
deben dejar los anticoagulantes. El alivio completo del dolor es
poco probable y los resultados son impredecibles. La duración
de cualquier beneficio se limita a un número de meses

31.  Una gama de terapias que tienen por objeto alterar la
percepción del dolor por estimulación o inhibición de
las vías neurales:
◦ Estimulación de la médula espinal (EME):
consiste en la inserción de uno o dos electrodos epidurales
que luego se conectan a una fuente de energía similar a la
fuente de alimentación del marcapasos.

32.  Dolor neuropático crónico causado
por lesión de nervio periférico o
raíz nerviosa:
◦ SDRC tipo I (A)
◦ Dolor lumboradicular
persistente
◦ Cirugía fallida de columna
(B)
◦ Dolor post-amputación
(miembro fantasma).
◦ Neuralgia post-herpética.

33.  De potencial aplicación pero sin evidencia
◦ TERMOTERAPIA
◦ CRIOTERAPIA
◦ MASOTERAPIA
◦ CINESITERAPIA
◦ TERAPIA OCUPACIONAL
◦ AYUDAS TECNICAS y ORTESIS

34.  Robert W. Teasell, MD, FRCPC,1,2 Swati Mehta, HBSc,2 Jo-Anne L. Aubut, BA,2
Brianne Foulon, HBA,2 Dalton L. Wolfe, PhD,2,3 Jane T.C. Hsieh, MSc,2 Andrea F.
Townson, MD, FRCPC,4 Christine Short, MD, FRCPC,5 and the SCIRE Research
Team . A Systematic Review of Pharmacological Treatments of Pain Following Spinal
Cord Injury . Arch Phys Med Rehabil. Author manuscript; available in PMC 2011
November 16.
◦ Los artículos seleccionados para esta revisión evalúan
las diferentes intervenciones en el manejo
farmacológico del dolor después de una lesión
medular. 28 estudios cumplieron los criterios de
inclusión: hubo 21 ensayos controlados aleatorios de
estos 19 tenían evidencias de nivel 1.

35. Effectivenes Level of
Treatment Type of pain s Evidence
Gapapentin Neuropathic + 1
Pregabalin Neuropathic + 1
Lamotrigine Neuropathic + 2
Valproic acid Neuropathic − 1
Levetiracetam Neuropathic − 1
Trazodone Neuropathic − 1
Amitriptyline Neuropathic + 1
Lidocaine Neuropathic + 1
Intravenous Ketamine Neuropathic + 1
Intravenous Alfentanil Neuropathic + 1
Intrathecal Morphine/Clonidine Neuropathic/Mixed + 1/2
Intravenous Morphine Mixed + 1
Tramadol Neuropathic + 1
Mexilitene Neuropathic − 1
Capsaicin Mixed + 5
Cannabinoids Spastic +/− 2/4
Intrathecal Baclofen Neuropathic +/− 1/4
Intrathecal Baclofen Musculoskeletal/Spastic + 4
Botulinum Toxin Spastic + 4

36.  Maria Dolors Soler, Hatice Kumru, Raul Pelayo, Joan Vidal, Josep Maria
Tormos, Felipe Fregni, Xavier Navarro, and Alvaro Pascual-Leone.
Effectiveness of transcranial direct current stimulation and visual illusion on
neuropathic pain in spinal cord injury. Brain. 2010 September; 133(9):
2565–2577.
 El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto analgésico de la
estimulación transcraneal de corriente directa de la corteza motora y las
técnicas de ilusión visual, aplicado aislada o combinada, en pacientes con
dolor neuropático tras una lesión de la médula espinal. En un simulacro
controlado, doble ciego, de grupo paralelo, 39 pacientes fueron distribuidos
aleatoriamente en cuatro grupos que recibieron estimulación transcraneal
de corriente directa para caminar ilusión visual o con la ilusión de control y
estimulación simulada con la ilusión visual o con la ilusión de control.

37.  Los resultados demuestran que la estimulación
transcraneal de corriente directa y la ilusión visual puede
ser eficaz en el tratamiento del dolor neuropático tras
una lesión de la médula espinal, con efectos
secundarios mínimos y con buena tolerabilidad.
EVIDENCIA 1a

39.  Una evaluación biopsicosocial a fondo es el
primer paso hacia la formulación efectiva y el
tratamiento del dolor, así como considerar ademas de
la etiología del dolor los factores que lo sostienen y lo
agravan.
 En el SCI suele haber escasa correlación entre la
patología, los síntomas y las consecuencias sobre la
función, de ahí la necesidad de medidas de
evaluación integral.

40.  FARMACOLOGICAS
 REHABILITACION: FISIOTERAPIA Y TERAPIA
OCUPACIONAL, ORTOPROTESIS
 TERAPIAS DE AUTOMANEJO DEL DOLOR:
programas de ejercicio en gimnasio.
 TERAPIAS INTERVENCIONISTAS:
◦ DREZ (bloqueo de raíz dorsal)- poca evidencia
◦ Estimulación medula espinal (para lesiones incompletas)-
poca evidencia
◦ Bombas de Infusión intratecal de fármacos

42.  No hay una terapia única que sea la mejor para el dolor por miembro fantasma.
 El tratamiento precisa una aplicación coordinada de tratamiento
conservador, farmacológico y terapias adyuvantes.
 Un tratamiento de "evaluación" (incluyendo prótesis de ajuste, tratamiento del
dolor referido y cuidados del miembro residual) debe ser ensayado inicialmente.
 Otros tratamientos de primera línea son la estimulación eléctrica
transcutánea (TENS) y el "biofeedback".
 La farmacoterapia, incluyendo opiáceos, anticonvulsionantes y antiinflamatorios
no esteroideos pueden también aliviar el dolor.
 Las terapias adyuvantes (como acupuntura, calcitonina y antagonistas
de receptores de N-metil d-aspartato ) no han sido investigados de
forma rigurosa; pero pueden considerarse en pacientes en los que hayan
fracasado otros tratamientos.
Black LM. et al. Clinical Inquiries. What is the best way to manage phantom limb
pain? www.jfponline.com .58 (3):155-8 (2009) (sumario de la evidencia)

43. Una revisión sistemática (Halbert J, Crotty M, Cameron I D. Evidence for the
optimal management of acute and chronic phantom pain: a systematic
review. Clinical Journal of Pain 2002; 18(2): 84-92 incluyó 12 estudios con
375 pacientes:
 La conclusión principal es que, aunque más del 70% de las
personas que sufren una amputación de un miembro inferior
padecen el síndrome del miembro fantasma , hay poca
evidencia derivada de ensayos clínicos randomizados para guiar a los
clínicos en el tratamiento.
 La sinopsis de la base de datos DARE de esta revisión ( Database of
Abstracts of Reviews of Effects (DARE).Evidence for the optimal management of acute
and chronic phantom pain: a systematic review. 2003 ), comenta que no hay
ningún tratamiento que sea más efectivo para calmar el dolor
en el síndrome de miembro fantasma precoz, que la analgesia
con opiáceos.

44. Una guía de práctica clínica publicada en 2008 (Department of Veterans Affairs, Department of
Defense. VA/DoD clinical practice guideline for rehabilitation of lower amputation. Washington (DC):
Department of Veterans Affairs, Department of Defense; 2007), recomienda, entre otras, las siguientes
acciones globales:
 Se debe contar con un equipo interdisciplinar de evaluación y tratamiento en todas las fases
de la atención de todo paciente con una amputación de un miembro.
 Un plan de rehabilitación interdisciplinar y centrado en el paciente debe ser desarrollado
de forma precoz y actualizado en las diferentes fases de la atención.
 La evaluación y tratamiento del dolor, empleando terapias farmacológicas y no farmacológicas ,
debe ser iniciada en la fase preoperatoria y continuar en la fase de rehabilitación y en la fase del
entrenamiento protésico.
 Una valoración cognitiva y neuropsicológica debe ser realizada antes de la intervención para
ayudar en la evaluación de las posibilidades de aprendizaje, adaptación y uso de una prótesis.
 El miembro residual debe ser tratado de forma adecuada buscando los mejores resultados posibles.
 Se debe analizar el estado musculoesquelético, de partes blandas y estado vascular
del miembro contralateral , para iniciar programas educativos y valorar las necesidades de
cuidados especializados.

46. CAUSALGIA

47. CAUSALGIA
SINDROME HOMBRO-MANO

48. CAUSALGIA
SINDROME HOMBRO-MANO
DSR

49. CAUSALGIA
SINDROME HOMBRO-MANO
DSR
ATROFIA DE SUDECK

50. CAUSALGIA
SINDROME HOMBRO-MANO
DSR
ATROFIA DE SUDECK
ALGODISTROFIA

51. OS
TE
CAUSALGIA OP
OR
OS
IS
SINDROME HOMBRO-MANO
DO
LO
RO
SA
DSR
ATROFIA DE SUDECK
ALGODISTROFIA

52. OS
TE
CAUSALGIA OP
OR
OS OS
TE IS
SINDROME HOMBRO-MANO
OP DO
OR LO
OS RO
SA
DSR TIS
RA
ATROFIA DE SUDECK
NS
IT
OR
ALGODISTROFIA IA

53. Antecedentes históricos
La falta de consenso no solo en el
nombrede consenso no solo en el nombre
La falta sino en los criterios diagnósticos
sino en los criterios diagnósticos
RETRASO
RETRASO
DIAGNÓSTICO Y TTO PRECOZ
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO PRECOZ Y
LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA

54. 1993
CONFERENCIA DE ORLANDO
Taxonomia y criterios diagnósticos
Adoptados por
International Association for the Study of Pain (IASP)
SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO

55. SINDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO
I II
DSR CAUSALGIA
requiere presencia de lesión nerviosa

57.  ¡¡¡ CRITERIOS CLÍNICOS !!!
Es necesario pensar en la existencia del
SDRC, para poder llegar a su diagnóstico y
tratarlo de forma precoz y correcta, con el fin de
evitar secuelas irreversibles, tanto físicas como
psicológicas
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS :
◦ Ayuda confirmar impresión diagnóstica y diagnostico
diferencial
◦ No existe ninguna prueba “gold standard”

58.  Veldman 1993
 IASP 1994
 Kozin 1981
 Bruehl 1996
 AMA 2001
 Presley Reed 2005,
 UK Orthopaedics 2005
 IASP 2005
NO HAY RAZONES CLARAS PARA RECOMENDAR
UNOS SOBRE OTROS

59. Criterios diagnósticos de la DRS según Veldman (Veldman
et al. 1993):
1. Cuatro o cinco de:
• Dolor inexplicable o difuso
• Diferencias en el color de la piel en comparación con la extremidad contralateral
• Edema difuso
• Diferencias en la temperatura de la piel en comparación con la extremidad contralateral
• Rango de movilidad articular limitado
2. Aparición o aumento de los anteriores signos y síntomas después de la
actividad
3. Localización de los anteriores síntomas y signos en una área mayor o con
extensión hacia la porción distal de donde se produjo la lesión inicial.

60. IASP (ORLANDO/1993)
1. Acontecimiento nocivo o inmovilización con lesión
nerviosa (SDRC II) o en ausencia de ella (SDRC I).
2. Dolor espontáneo, alodinia o hiperalgesia que no se
limita a un territorio nervioso y es
desproporcionado con el evento desencadenante.
3. Evidencia en algún momento de edema, cambios
vasomotores (cambios de coloración y de
temperatura) o actividad sudomotora anormal en la
región dolorosa.
4. Exclusión de cualquier otro diagnóstico que
pudiese justificar el dolor y la disfunción

61. Nivel de evidencia 4: el SDRC-1 puede ser
diagnosticado basándose en la anamnesis y en la
exploración física. Los criterios de Veldman o de la
IASP pueden servir para este propósito.
Guideline Complex Regional Pain Syndrome type I, 2006

62.  Signos vasomotores
 Alodinia
 BA
 BM
 Sensibilidad
 ROT

63.  TEST DE FUNCION DE LA MANO DE JEBSEN
TAYLOR
 Test en 7 partes que evalua una amplia gama de funciones utilizadas
en AVD.

65. Nivel de evidencia 4: La termografía ofrece valor diagnóstico
limitado en caso de pacientes con SDRC-1. Se recomienda
como método para diferenciar entre un síndrome
postraumático normal y pacientes con SDRC-1 cuando la
diferencia está entorno a 1-5º.
Guideline Complex Regional Pain Syndrome type 1, 2006

66.  Osteoporosis local con distintos patrones
(moteada, 30-50% de disminución del Calcio para
visualizarse).
 El signo negativo más importante es el respeto de
la interlínea articular.
 Entre la semana 3ª-6ª.
 Su ausencia no excluye el diagnóstico ( no está
presente hasta en un 28% casos del pie).
Nivel de evidencia 4: El valor diagnóstico de la
Radiografía simple NO ha sido demostrado.
Guideline Complex Regional Pain Syndrome type 1, 2006

67. 05/03/2010
25/12/2009

68. - Trifasica:
- Fase I: angiografía
- Fase II: acumulación local de sangre
- Fase III: adquisición de imágenes a las 3
o 4h después de la inyección.
 Incremento de la captación ósea
periarticular y en los huesos del
carpo en la 3ª fase
 SENSIBILIDAD 67%-44%
 ESPECIFICIDAD 86%-92%
09/03/2010

69.  Mayor utilidad en fases precoces (menos de 20 semanas).
No útil en 3º estadio clínico.
 Pueden ser de utilidad para valorar la respuesta al
tratamiento con esteroides sistémicos.
 Una prueba negativa NO excluye el diagnóstico
Nivel de evidencia 4: El valor diagnóstico de la Gammagrafía
ósea trifásica en pacientes con SDRC-1 no ha sido demostrada.
Guideline Complex Regional Pain Syndrome type 1, 2006

70.  SDRC tipo II
 DESCARTAR PATOLOGÍA
 EMG, ENG y PEV somatosensoriales son esenciales para
identificar una lesión nerviosa o una disfunción del SNC.
El valor de aplicar esta técnica de forma rutinaria aún NO
ha sido demostrado.
Guideline Complex Regional Pain Syndrome type 1, 2006

71. ¿QUE HACEMOS EN LA PRACTICA?
1. CLINICA/exploración
2. RX
3. GAMMAGRAFIA
4. BLOQUEO SIMPATICO
(tratamiento/diagnostico)
5. OTROS: RMN, EMG…

72.  MOVILIZACION PRECOZ : pacientes
ictus, IAMC, etc.
 Vitamina C: dosis 500-1500 mg/día ,50
días, reducen la incidencia de SDRC tipo I
tras fractura de muñeca
Zollinger, PE Tuinebreijer, WE, Breederveld RS , Kreis RW : Can vitmin C
prevent complex regional pain syndrome in patients with wrist
fractures?. A randomized controlled, multicenter dose-response study.
J Bone Joint Surg Am 2007: 89: 1424

73. MEJORÍA FUNCIONAL

74.  EDUCACIÓN DEL PACIENTE
 Respetar al máximo la Regla del “no dolor”: trabajo
combinado en las primeras fases con bloqueos.
 Trabajo por Objetivos concretos y progresivos
 Dosificación adecuada del ejercicio: Trabajo por
cuotas
 Frecuencia y Duración individualizas.
 Insistir en la colaboración y trabajo domiciliario del
paciente.

75. REHABILITACIÓN
FISIOTERAPIA TERAPIA OCUPACIONAL

76. REHABILITACIÓN
REHABILITACIÓN
FISIOTERAPIA TERAPIA OCUPACIONAL
Cinesiterapia
Desensibilización
Drenaje Linfático
Hidroterapia Coordinación
Liberación miofascial
Acondicionamiento aeróbico Dextreza
(Reeducación carga/marcha) Uso de la extremidad en
Baños de contraste ??
Modalidades pasivas AVD

77. Norman Harden: Complex regional pain syndrome: treatment guidelines.
2006 Jun. 67 p : Reflex Sympathetic Dystrophy Syndrome Association
(RSDSA).

78. DYSTROPYLO “Made in Spain”

79. - Programa de “carga” de Watson y Carlson
“Scrubbing” : En la técnica de “scrub” el usuario parte de la posición
cuadrúpeda, utilizando un cepillo de madera liviana, que moviliza en cuatro
tiempos hacia delante y luego regresa a la posición inicial, con apoyo
completo sobre el segmento afectado. Cuando no se pueda adoptar esta
posición, los autores indican el ejercicio en bípedo apoyando el segmento
sobre una mesa.
El programa es progresivo aumentando la duración de la actividad y la cantidad
de peso de forma gradual.
“Carrying” : implica la carga de objetos en el segmento afectado, con pesos
que oscilan entre 1 y 5 libras, mientras el paciente permanece de pie o
caminando. La progresión en carga y tiempo se hace de acuerdo con la
tolerancia del usuario

81. Estudio con 8 pacientes con SDRC crónico ( > 3 años de evolución)
1. LISTADO JERARQUIZADO DE ACTIVIDADES QUE PRODUCEN
MIEDO: Serie de fotografías de AVD
2. EDUCACION DEL PACIENTE: cuidadosa explicación del modelo
miedo-evitación, intentando vencer el circulo vicioso que perpetua el
dolor
3. TRABAJO DE LAS ACTIVIDADES QUE PRODUCEN MIEDO : 10
semanas: 20 sesiones de 1 hora de duración

84. REEDUCACION SENSITIVOMOTORA
Pleger B, Tegenthoff M, Ragert P, Forster A, Dinse H, Schweinkreis P, et al.Sensorimotor returning in Complex Regional
Pain Syndrome parallels pain reduction. Ann Neurol 2005;57:425–9.

85. • Se coloca un espejo entre los dos
miembros, se refleja el miembro
sano y se oculta el afecto.
• Se realizan ejercicios con los dos
miembros, mirando el sano
C. S. McCabe, R. C. Haigh, E. F. J. Ring, P. W. Halligan1,
P. D. Wall2 and D. R. Blake A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in the
treatment of complex regional pain syndrome (type 1) Rheumatology 2003;42:97–101

86. TRES FASES : www.gradedmotorimagery.com/
 Reconocimiento de lateralidad:
programa informático con presentación
de imágenes del miembro D/I, (2
semanas de trabajo intensivo 10’/h)
 Movimientos imaginarios : apoyados
por programa de imágenes (2 semanas
trabajo intensivo domiciliario 15’/h)
 Trabajo con espejo: ( 2 semanas de
trabajo intensivo 10’/h)
NNT= 3 (reducción del dolor al 50%)
Moseley G.L. Graded motor imagery is effective for long-standing complex
regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain 108 (2004)
192–198
Moseley GL. Graded motor imagery for pathologic pain: a randomized
controlled trial. Neurology 2006

87.  La visualización de una imagen de movimiento
normal restaura la integración del
procesamiento somatosensorial y motor a nivel
cerebral
 Se ha sugerido la intervención de las neuronas en
espejo.
 Estudios experimentales han encontrado una activación
de 2 áreas visuales :
◦ Girus temporal superior derecho (STG)
◦ Girus occipital superior derecho
Koen Matthys K; Smits M, Van der Geest J N, Van der Lugt A, Seurinck R; Stam
HJ, Selles RW Mirror-Induced Visual Illusion of Hand Movements: A Functional
Magnetic Resonance Imaging Study. 2009 Arch Phys Med Rehabil ,90: 675-81

88. EVIDENCIAS CIENTIFICAS DE EFECTIVIDAD
Revisión Sistemática 14 ECAs:
EVIDENCIA
GRADED MOTOR IMAGERY +
NIVEL 2
TTO FARMACOLÓGICO
Dale AE, Bialocerkowski AE, Does evidence support physiotherapy
management of adult ..., Eur J Pain (2008)

89. EVIDENCIAS CIENTIFICAS DE EFECTIVIDAD
Revisión Sistemática 14 ECAs:
GRADED MOTOR IMAGERY +
TTO FARMACOLÓGICO
BIOFEEDBACK VISUAL CON ESPEJO POSIBLEMENTE
EFECTIVAS
REEDUCACION SENSITIVOMOTORA
Dale AE, Bialocerkowski AE, Does evidence support physiotherapy
management of adult ..., Eur J Pain (2008)

90. EVIDENCIAS CIENTIFICAS DE EFECTIVIDAD:
Revision Sistemática 14 ECAs:
GRADED MOTOR IMAGERY +
TTO FARMACOLÓGICO
BIOFEEDBACK VISUAL CON ESPEJO
REEDUCACION SENSITIVOMOTORA
TENS
EVIDENCIA
CARGAS PROGRESIVAS DESCONOCIDA
Dale AE, Bialocerkowski AE, Does evidence support physiotherapy
management of adult ..., Eur J Pain (2008)

91. EVIDENCIAS CIENTIFICAS DE EFECTIVIDAD
Revision Sistemática 14 ECAs:
GRADED MOTOR IMAGERY +
TTO FARMACOLÓGICO
BIOFEEDBACK VISUAL CON ESPEJO
REEDUCACION SENSITIVOMOTORA
TENS
CARGAS PROGRESIVAS
NO EFECTIVA
NIVEL II
MAGNETOTERAPIA
Dale AE, Bialocerkowski AE, Does evidence support physiotherapy
management of adult ..., Eur J Pain (2008)

93. Perez et al. BMC Neurology 2010, 10:20

94. • Es probable que la Fisioterapia de la extremidad superior, tenga
un efecto beneficioso sobre los trastornos y sobre cómo los pacientes
hacen frente a la enfermedad (nivel 2 )
• Hay indicios de que el tratamiento con fisioterapia técnica de
Moseley puede ser beneficioso para el SDRC-I crónico (nivel 3 )
• La Fisioterapia deben formar parte del tratamiento estándar
del SDRC-I (nivel 4).
• No hay pruebas suficientes que el TENS es efectivo en
el tratamiento del SDRC-I (nivel 4).
• La terapia ocupacional tiene un efecto positivo en las limitaciones
funcionales y es probable que también en el nivel de actividad de los
paciente con SDRC-I de extremidad superior (nivel 3)
Perez et al. BMC Neurology 2010, 10:20

95. Hay indicios de que la gabapentina administrada a dosis de 600 a
1800 mg cada 24 horas en las primeras ocho semanas puede
causar alguna reducción en los síntomas de dolor que sufren los
pacientes con SDRC-I.
Existen pruebas limitadas de que la gabapentina reduce
alteraciones sensoriales, tales como hiperestesia y alodinia. El
efecto a largo plazo de la gabapentina en pacientes con SDRC-I es
desconocido.
Perez et al. BMC Neurology 2010, 10:20
Van de Vusse AC Randomised controlled trial of gabapentin in
Complex Regional Pain Syndrome type 1. BMC 2004
EVIDENCIA
NIVEL 2

96.  Los antidepresivos triciclicos han mostrado EVIDENCIA
efectividad en el alivio del dolor en el SDRC NIVEL 4
 Los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina no han mostrado eficacia analgésica
 No hay estudios que valoren la eficacia en el SDRC de
los nuevos antidepresivos: milnacipran, duloxetina,
bicifadina

97. RCT : morfina de liberación controlada/PLACEBO:
NO DIFERENCIA EN EL DOLOR DESPUES DE 8
DIAS DE TRATAMIENTO.
Estaría indicado como fármaco de rescate
Harke H,Gretenkort P,Ladleif HU,Rahman S,Harke O. The response of neuropathic pain
and pain in complex regional pain syndrome I to carbamazepine and sustained-release
morphine in patients pretreated with spinal cord stimulation:a double-blinded
randomized study. Anesth Analg.2001;92:488-495.
EVIDENCIA
NIVEL 3

98. Proporciona efecto analgésico y regula el metabolismo óseo y
los niveles de calcio en sangre.
+/- Kingery WS: A critical review of controlled clinical trials for peripheral neuropathic pain
and complex regional pain syndromes. Pain 1997, 73: 123-139.
- Berg P van den, Bierma-Zeinstra S, Koes B: [Therapy for Reflex Sympathetic
Dystrophy] [Dutch]. Huisarts Wet 2002, 45: 166-171.
+ Perez RS, Kwakkel G, Zuurmond WW, de Lange JJ: Treatment of reflex sympathetic
dystrophy (CRPS type 1): a research synthesis of 21 randomized clinical trials. J
Pain Symptom Manage 2001, 21: 511-526.
+ Forouzanfar T, Koke AJ, van Kleef M, Weber WE: Treatment of complex regional
pain syndrome type I. Eur J Pain 2002, 6: 105-122.
EVIDENCIA conflictiva

99. Se considera que la osteoporosis del SDRC I se debe a la
activación patológica de los macrófagos y de los osteoclastos
provocada por la liberación de citokinas proinflamatorias (TNF-alfa,
IL-1beta, IL-6, IL-8) .
Los Bifosfonatos (alendronato, clodronato, pamidronato)
administrados a dosis relativamente altas y por vía
intravenosa, pueden aliviar el dolor al inhibir la actividad celular
anómala que provoca la liberación de citokinas.
Harden RN, Bruehl S, Burton A, Swan M,
Costa BR, Barthel J, et al. Complex Regional
Pain Syndrome: Treatment Guidelines.
RSDSA PRESS MILFORD, CT, June 2006

100. R.S.: 4 ECAS: moderada calidad.
2 ECAs: mostraron buenos resultados frente al dolor
CONCLUSIONES: aunque hay moderada
evidencia de que reducen el dolor NO HAY
SUFICIENTES EVIDENCIAS PARA
RECOMENDAR SU USO EN LA
PRACTICA
Brunner F, Schmid A, Kissling R, Held U, Bachmann LM
Biphosphonates for the therapy of complex regional pain
EVIDENCIA
syndrome I--systematic review. Eur J Pain. 2009 Jan;13(1):17-21. Epub
INSUFICIENTE
2008 Apr 28. Links

101. 3 ECAS: (n=20) alendronato IV 7.5 mg dissolved in 250 ml
saline solution or placebo saline infusions daily for three days.
(n=32) clodronate : 300mg/24 durante 10 dias
(n=40) alendronate : 40 mg/24 h durante 8 semanas
En los 3 estudios el dolor y la remodelación osea mejoran en los pacientes
de forma significativa respecto al grupo placebo.
LOS BIFOSFONATOS TIENE UN EFECTO BENEFICIOSO EN LOS
SIGNOS INFLAMATORIOS DE LOS PACIENTES CON SDRC I.
NO CONOCEMOS BIEN LA DOSIS OPTIMA, POSOLOGIA Y LA
DURACION DEL TRATAMIENTO.
Perez et al. BMC Neurology 2010, 10:20
EVIDENCIA
NIVEL 1

102.  Estudio con 23 pacientes con SDRC tipo I con prednisona 10mg/8h (todos
mejoraron en un 75% la clínica) o placebo (solo 2 mejoraron)
 Los corticoides orales han demostrado significativamente mas
efecto que otros AINEs , debiendo usar en los casos que no responden
a antidepresivos
Kalica J. Comparison of prednisolone with piroxicam in CRPS following stroke:
a randomized controlled trials. QJM 2006;99:89.
EVIDENCIA
NIVEL 1

103.  Capsaicina: En un estudio preliminar de
pacientes SDRC la administración de altas dosis
de capsacina tópica + anestesia regional
demostró una eficacia parcial .
Robbins WR,Staats PS,Levine J,et al.Treatment of intractable pain with topical large-
dose capsaicin:preliminary report.Anesth Analg.1998;86:579-583.
EVIDENCIA
NIVEL 4
 Lidocaina: puede ser eficaz para algunos
fenómenos como la Alodinia
Devers A,Galer BS.Topical lidocaine patch relieves a variety of neuropathic pain
conditions:an open-label study.Clin J Pain.2000;16:205-208.
Rowbotham MC,Davies PS,Verkempinck C,Galer BS.Lidocaine patch:double-blind
controlled study of a new treatment method for postherpetic EVIDENCIA
neuralgia.Pain.1996;65:38-44 .
NIVEL 3

104.  BLOQUEOS NERVIOSOS SIMPÁTICO
GANGLIO ESTRELLADO
CADENA SIMPÁTICA LUMBAR
 INFUSIONES INTRAVENOSAS
◦ BLOQUEOS REGIONALES INTRAVENOSOS
(GUANETIDINA, BRETILIO, LYDOCAINA..)
◦ GOTEO INTRAVENOSO CON FENTOLAMINA
 APARATOS IMPLANTABLES
◦ BOMBAS INTRATECALES
◦ NEUROESTIMULADORES

105. Revisión Sistemática: 2ECs:
 RESULTADOS NO CONCLUYENTES
 EFICACIA DUDOSA
Cepeda MS,Carr DB,Lau J. Bloqueo simpático anestésico local para el
síndrome de dolor regional complejo (Revisión Cochrane traducida).En:La
Biblioteca Cochrane Plus ,2007 Número 1.Oxford:Update Software Ltd.
Fecha de la modi ficación signi ficativa más reciente:30 de mayo de 2005

106. RECOMENDACIONES DE CONSENSO:
 REALIZAR 1 BLOQUEO DIAGNÓSTICO PARA
DIFERENCIAR A LOS PACIENTES CON
DOLOR MEDIADO POR EL SIMPÁTICO.
 SI BUENA ANALGESIA REALIZAR UNA SERIE
CORTA DE BLOQUEOS +FISIOTERAPIA.
1.Stanton-Hicks M,Burton A,Bruehl S,et al.An updated
interdisciplinary clinical pathway for CRPS:report of an expert
panel.Pain Practice.2002;2:1-16.

107.  ENDOSCÓPICA
35% FALLOS (SELECCIÓN DE PACIENTES)
44% NEURALGIAS POSTQUIRÚRGICAS
Debe ser considerada muy cuidadosamente en lo que se refiere a su utilidad,
efectividad y riesgo potencial de efectos adversos.
La cifra de mejoría varía del 12 a 97% según los autores y el periodo de vigilancia .
Tiene una evidencia limitada de su eficacia (NE 4).
EVIDENCIA
 RADIOFRECUENCIA NIVEL 3
MENOS AGRESIVA
5% NEURALGIA POSTQUIRÚRGICAS.
Efecto similar a la neurolisis simpatica lumbar con fenol
Manjunath PS, Jayalakshmi TS, Dureja GP, Prevost AT: Management of lower limb complex
regional pain syndrome type 1: an evaluation of percutaneous radiofrequency thermal lumbar
sympathectomy versus phenol lumbar sympathetic neurolysis--a pilot study. Anesth Analg. 2008
Feb;106(2):647-9,

108. Varios ECAs y un metaanalisis muestran la
falta de efecto de esta técnica, especialmente
de la guanetidina.
 Perez R,Kwakkel G,Zuurmond W,de Lange J.Treatment of reflex symathetic dystrophy
(CRPS type 1):a research synthesis of 21 randomized clinical trials. J Pain Sympt
Management.2001;21:511-526
 Ramamurthy S,Hoffman J,Group GS.Intravenous regional guanethidine in the treatment of reflex
sympathetic dystrophy/causalgia:a randomized double-blind study.Anesth Analg.1995;81:718-723.
 Jadad AR,Carroll D,Glynn CLivingstone JA, Intravenous regional guanethidine blockade in the
treatment of post-traumatic complex regional pain syndrome type 1 (algodystrophy) of the hand. J
Bone Joint Surg Br 2002
 J,McQuay HJ. Intravenous regional sympathetic dystrophy:a systemic review and a
randomized,double-blind crossover study.J Pain Symptom Manag.1995;10:13-20.

109.  RESULTADOS CONTRADICTORIOS
 UN SOLO ECA: no resultados frente a
placebo . POCOS ESTUDIOS
Verdugo R,Ochoa JL.Sympathetically maintained pain I.Phentolamine
block questions the concept.Neurology.1994;44:1003-1010.

110.  Reduce el dolor, mejora la calidad de
vida, reduce el consumo de analgésicos,
retorno al trabajo en algunos pacientes.
 Mínimos efectos adversos.
 Efecto disminuye a lo largo del tiempo.
 COSTOSA.
NIVEL EVIDENCIA 1 SDRC I
NIVEL DE EVIDENCIA 4 PARA TIPO II.
 Taylor RS Spinal cord stimulation in complex
regional pain syndrome and refractory neuropathic
back and leg pain/failed back surgery syndrome:
results of a systematic review and meta-
analysis.J Pain Symton Manage 2006
 Kemler MA, de Vet HC, Barendse GA, van den
Wildenberg FA, van Kleef M.:Effect of spinal
cord stimulation for chronic complex regional
pain syndrome Type I: five-year final follow-up
of patients in a randomized controlled trial. J
Neurosurg. 2008 Feb;108(2):292-8
EVIDENCIA
Simpson EL, Duenas A, Holmes MW, Papaioannou D,
NIVEL 3

Chilcott J Spinal cord stimulation for chronic pain of
neuropathic or ischaemic origin: systematic review and
economic evaluation. Health Technol Assess. 2009 Mar;13(17):iii,
ix-x, 1-154.

111. Minimally Invasive Therapies
Sympathetic Nerve Blocks
IV Regional Nerve Blocks
Somatic Nerve Blocks
More Invasive Therapies
Epidural and Plexus Catheter Block(s)
Neurostimulation
Intrathecal Drug Infusion (eg,Baclofen)
Surgical and Experimental Therapies
Sympathectomy
Motor Cortex Stimulation