Este documento resume consideraciones importantes para la anestesia en neurocirugía pediátrica. Explica que el flujo sanguíneo cerebral alcanza su máximo entre los 2 y 4 años de edad, y que el control de la presión arterial es esencial en recién nacidos para minimizar la isquemia y hemorragia cerebral. Además, discute aspectos del monitoreo, inducción anestésica, manejo de vías aéreas y posicionamiento quirúrgico en niños, así como situaciones especiales como tumores, hidrocefalia y epileps
IA, la clave de la genomica (May 2024).pdfPaul Agapow
A.k.a. AI, the key to genomics. Presented at 1er Congreso Español de Medicina Genómica. Spanish language.
On the failure of applied genomics. On the complexity of genomics, biology, medicine. The need for AI. Barriers.
Presentació de Isaac Sánchez Figueras, Yolanda Gómez Otero, Mª Carmen Domingo González, Jessica Carles Sanz i Mireia Macho Segura, infermers i infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
2. CONSIDERACIONES DEL DESARROLLO
• Las diferencias en la fisiología cerebrovascular y el desarrollo de
los huesos craneales distinguen a los bebés y niños de los
adultos.
• El flujo sanguíneo cerebral (FSC) está estrechamente relacionado
con la demanda metabólica, y ambos aumentan
proporcionalmente inmediatamente después del nacimiento.
Cottrell JE, Young WL. Cottrell and Young’s Neuroanesthesia. Elsevier Health Sciences; 2016.
3. El control estricto de la presión
arterial es
esencial en el manejo de los recién
nacidos para minimizar tanto la
isquemia cerebral como la hemorragia
intraventricular.
El FSC es del 10 al 20% del gasto
cardíaco durante los primeros 6 meses
y alcanza un máximo del 55% entre el
segundo y el cuarto año.
Cottrell JE, Young WL. Cottrell and Young’s Neuroanesthesia. Elsevier Health Sciences; 2016.
Flujo sanguíneo cerebral alcanza su
máximo 2-4 años
4. Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
Desarrollo de los huesos
Relacionado con el metabolismo de la demanda después del
crecimiento
Flujo sanguíneo máximo de 2-4 años …. Estabiliza 7-8 años
AUTOREGULACIÓN: 20-60 mmHg
Niños menores de 2 años, reservas autorreguladora mas
baja
FSC…. 10-20% del GC 1eros 6 meses
55 % del GC 2 - 4to año
15% 7-8 años
5. NEUROANATOMÍA Y NEUROFISIOLOGÍA PEDIÁTRICA
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
Cabeza
Cabeza de un niño pequeño es grande en
relación con el resto del cuerpo y descansa
sobre el corazón en posición prona o supina
Expansión lenta del volumen
intracraneal
6. Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
Recién nacidos y lactantes, mayor
riesgo de morbilidad y
mortalidad perioperatorias
Riesgos cardiacos
y respiratorios
Patología cardiaca:
Ecocardiograma
7. Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
9. ● Ansiedad perioperatoria
9
MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN
QUIRÚRGICA
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
10. ● Ayuno
10
MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN
QUIRÚRGICA
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
Disminuir riesgo de
BRONCOASPIRACIÓN
Evitar hipovolemia e
hipoglucemia
11. MANEJO ANESTÉSICO
11
• CVC femoral
• Línea aterial
ACCESOS VASCULARES
• Sevoflorano
MANTENIMIENTO
• Hemodinámico
• EEG
• Potenciales evocados
• Neurológico
MONITOREO
• <10 kg -> 4 ml/kg/h
• 10-20 kg -> 40 ml + 2ml/kg/h por cada kg arriba de 10 kg
• >20 kg -> 60ml +1ml/kg/h por cada kg arriba de 20kg
MANEJO DE LÍQUIDOS
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
12. ● Inducción anestésica
12
MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN
QUIRÚRGICA
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
Sevoflurano y óxido
nitroso con oxígeno
Acceso endovenoso Relajación muscular
Paciente con acceso
IV: Propofol (2-4
mg/kg)
Estoma lleno:
Secuencia rápida de
intubación + Presión
cricotiroidea
13. ● Vías respiratorias
○ Laringe en embudo
○ Tráquea corta
○ Tubos + / - globo
13
MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN
QUIRÚRGICA
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
14. ● Vías respiratorias
14
MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN
QUIRÚRGICA
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
Malformación de Chiari + Cirugía de tronco encefálico
• Apnea posoperatoria intermitente
• Parálisis de las cuerdas vocales
• Irregularidades antes de reanudar un patrón
respiratorio estable
Edema de vía aérea
Disfunción pulmonar
preexistente
Tumefacción lingual /
subglótica
Alteración muscular
15. ● Posicionamiento
15
MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN
QUIRÚRGICA
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
Efecto extensión, flexión en el tubo endotraqueal
16. 16
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
17. 17
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA
POSICIÓN QUIRÚRGICA
MANTENIMIENTO ANESTESIA
SEVOFLORANO
OPIOIDESY DOSIS BAJAS DE ISOFLORANO
MOVIMIENTO: BNM NO DESPOLARIZANTE
DOSIS MASALTAS DE BNMY NARCÓTICOS PACIENTES
CONTERAPIAANTICONVULSIVA
18. 18
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA
POSICIÓN QUIRÚRGICA
MANTENIMIENTO LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Normo volemia según la edad: NaCl 0.9 % ligeramente hiperosmolar
Infusión rápida de NaCl 0.9 % (>60
ml/kg) Puede asociarse a acidosis
hiperclorémica
19. 19
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
MANTENIMIENTO LÍQUIDOS
MANTENIMIENTO LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Tasa de mantenimiento de infusión de fluidos
20. 20
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
LÍQUIDOS
HEMODERIVADOS
Depende:
No existen pautas para el umbral en la transfusión de sangre
Tipo de cirugía
Condición
médica
subyacente
Posibilidad de pérdida de sangre adicional
intraoperatoria // postoperatoria
Inicialmente, pérdidas de sangre deben
reponerse con 3 mL de solución salina normal
por cada 1 mL de sangre perdida // Una
solución coloidal (Albúmina 5%)
Hematocrito 21- 25% Impulso para la transfusión
Concentrados de glóbulos rojos (10 ml/kg)
…Aumentarán el hematocrito en un 10 %
21. 21
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
MANTENIMIENTO
METABÓLICO
Riesgo de hipoglucemia
Reservas limitadas de glucógeno y gluconeogénesis … Prematuros
GKM: 5-6 mg/kg/min
Normo glucemia: Disminuye riesgo de infecciones
22. 22
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
MANTENIMIENTO
EDEMA CEREBRAL
Hiperventilación
Elevación de la cabeza
por encima del corazón.
Manitol en dosis de 0.25
a 1.0 g/kg IV… Aumenta
osmolalidad sérica en 10
a 20 mOsm/kg
Furosemida IV
Administración repetida de manitol
…. Provoca hiperosmolaridad
extrema,
insuficiencia renal y más edema
cerebral
23. 23 Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN
QUIRÚRGICA
MONITOREO HEMODINÁMICO:
Craneotomías
mayores
Cirugía de columna
Posibilidad de
hipoperfusión
cerebral
Situaciones
especiales:
Cardiópatas,
alteraciones
metabólicas
Indicaciones línea arterial Catéter venoso central
• Controvertido … Se requieren de
múltiples orificio para aspiración de aire…
Grandes para los niños
• Canulación de la vena yugular o subclavia
24. 24
MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN
QUIRÚRGICA
Craneotomía despierto Posición semilateral
Niños: Interrupción propofol 20 minutos antes
Sedación niños: Remifentanilo-propofol y
dexmedetomidina
Ansiedad severa o trastornos psiquiátricos no son
candidatos para una craneotomía despierto
Monitoreo de la médula
espinal y la integridad de
la raíz nerviosa
Cirugía de la médula espinal y las raíces nerviosas
expone al paciente a lesiones isquémicas y traumáticas
Potenciales evocados
somatosensoriales
Procedimientos ortopédicos y neuroquirúrgicos
menos confiables en niños menores de 10 años y en
aquellos con mielodisplasia o parálisis cerebral
25. 25
MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN, MANEJO DE LA VÍA AÉREA POSICIÓN
QUIRÚRGICA
Potenciales evocados motores Infusiones de ketamina, propofol o etomidato parecen preservar
el potencial evocado motor
Monitoreo de raíces nerviosas Médula espinal anclada y la espasticidad : EMG
Electrodos esfínter anal externo y uretral (en niñas) ….. Nervios
pudendos (S2-S4)
Manómetro de balón en la vejiga … Función musculo dextrusor
Interrumpir la relajación muscular
Anestésicos volátiles y opioides … No interfieren con potenciales
de acción muscular
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
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SITUACIONES ESPECIALES
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
Emergencias
neonatalesAnomalías congénitas no
diagnosticadas
Anestésicos inhalados // IV …
Cautela (Función cardiaca
neonatal)
Malformaciones craneofaciales
Malformaciones
laringotraqueales y la
enfermedad aguda o crónica
SNC
Capaz de sentir dolor …
Anestesiar
Opioides : Estable en recién
nacidos (sistema hepático y
neonatal
Posicionar al paciente … Puede
generar ruptura de membranas
Anestesia espinal para cierre de
mielomeningocele
Perdida sanguínea mínima
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SITUACIONES ESPECIALES
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
• Minimizar riesgo de embolismo aéreo
• Detección temprana con ecografía Doppler precordial
• Inestabilidad hemodinámica: Trendelenburg
• Técnicas endoscópicas …. Reparación craneosinostosis … Morbilidad significativamente
menor
Craneosinostosis
• Secuencia rápida e intubación traqueal con presión cricoidea
• Alternativa: Acceso IV, inducción por inhalación con sevoflurano y presión cricoidea
suave
• Tratamiento: Causa etiológica, drenaje ventricular o derivación ventriculoperitoneal
• Se han documentado hemorragias, hipertensión, arritmias y edema pulmonar
neurogénico
Hidrocefalia
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SITUACIONES ESPECIALES
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
Epilepsia
Administración a largo plazo de fármacos
anticonvulsivos
Anestésicos generales… Comprometen la
sensibilidad de los monitores
neurofisiológicos intraoperatorios
Evitar la administración de óxido nitroso
hasta que se abra la duramadre
Tumores
La mayoría fosa
posterior // Decúbito
prono
Elevación de colgajo
óseo … Desgarros de
los senos nasales,
pérdida masiva de
sangre, embolismo
aéreo
Cabezal Mayfield
Apnea y obstrucción de
las vías respiratorias
Tumores periselares
mas comunes en niños
y adolescentes:
Craneofaringiomas …
Alteraciones neuroeje
(Esteroides)
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SITUACIONES ESPECIALES
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
• Soporte ionotrópico para contrarrestar la
insuficiencia cardíaca congestiva
• Malformaciones de la vena de Galeno y piales
• Tratamiento inicial: Embolización intravascular
• Perdidas sanguíneas masivas
• Labetalol y el nitroprusiato
Anomalías
vasculares
• Trastorno vasooclusivo crónico raro de las
arterias carótidas internas
• Ataques isquémicos, EVC
• Anestesia: Optimizar la perfusión cerebral,
normocapnia
Síndrome de
Moyamoya
30. 30
SITUACIONES ESPECIALES
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
• Enfoque multiorgánico
• Preservar la presión arterial
• Inmovilización cervical
• Traumas abdominales / huesos largos : Perdida sanguínea
• TCE no accidental: Hematoma epidural o subdural
Trauma
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SITUACIONES ESPECIALES
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
COLUMNA VERTEBRAL
Disrafismo espinal: Laminectomias
Asociación a alergia por latex
Liberación medula anclada: Colocar catéter y administrar medicamentos
Espasticidad: Rizotomia dorsal selectiva
NEUROENDOSCOPIA
Ventriculoscopia endoscópica ….. (Hidrocefalia) ……… Documenta arritmia y edema pulmonar
NEURORRADIOLOGIA
Sedación y anestesia general (No cooperación o procedimiento doloroso)
32. DESPERTAR PRECOZ Y TARDÍO
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
UCI … Estabilidad cardiorrespiratoria y neurológica
Despertar… Generalmente en quirófano (Precoz)
Despertar tardío:
Soporte respiratorio: VMA presión soporte
Pacientes
inestables que
tarden en
despertarse
Grandes cambios
de líquidos
Comorbilidades
significativas
Depende tipo de
cirugía (Resección
amplia, fosa
posterior)
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
33. DESPERTAR PRECOZ Y TARDÍO
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Soporte hemodinámico
Evitar hipotensión
Mantener presión de perfusión cerebral
-- DOPAMINA Y EPINEFRINA --
Presión de perfusión critica:
Preescolar (2 a 6 años) ……. 50 mmHg
Niños mayores ………………. 55 a 60 mmHg
Líquidos
10 % Hiponatremia postoperatoria (Convulsiones)
Cerebro perdedor de sal … Hiponatremia, hipovolemia, natriuresis
Diabetes insípida: Na+ sérico (>150 mg/dl) + (>4 ml/kg/h) de orina
diluida TX: Vasopresina
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
34. DESPERTAR PRECOZ Y TARDÍO
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
UCI…. Cómodos, despiertos, cooperadores … Agentes reversibles y acción corta (Se
prefieren benzodiacepinas y opioides, se puede usar dexmedetomidina, evitar propofol)
Convulsiones:
Factores de riesgo
• Lorazepam 0.1 mg/kg IV durante 2 minutos (Se puede repetir 10 min) o diazepam 0.5
mg/ kg por vía rectal
• Fenitoína sódica 20 mg / Kg IV o IM
• Fenobarbital 20 mg/kg ….. Primera línea
Tumor supratentorial Edad <2 años Hiponatremia
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia: Elsevier; 2017
En niños con alteración del nivel de conciencia o niños con imposibilidad de acceso al agua puede producir diferentes grados de deshidratación hipernatrémica por la pérdida de agua libre. En estos casos se suele asociar con irritabilidad y fiebre de origen desconocido.
En niños con alteración del nivel de conciencia o niños con imposibilidad de acceso al agua puede producir diferentes grados de deshidratación hipernatrémica por la pérdida de agua libre. En estos casos se suele asociar con irritabilidad y fiebre de origen desconocido.
DI permanente: ocurre también en las primeras horas tras la cirugía pero es permanente, ya que se debe a la lesión del tallo o a la destrucción de más del 90% de las células productoras de ADH. • DI bifásica (DI-SIADH) o trifásica (DI-SIADHDI): es la forma menos frecuente. Se instaura la DIC en las primeras 24-48 horas de ingreso, dura entre 5-7 días y da paso posteriormente a una fase asintomática o, más frecuentemente, de SIADH por suelta de ADH residual que dura hasta 10 días, instaurándose finalmente una DIC permanente
DI permanente: ocurre también en las primeras horas tras la cirugía pero es permanente, ya que se debe a la lesión del tallo o a la destrucción de más del 90% de las células productoras de ADH. • DI bifásica (DI-SIADH) o trifásica (DI-SIADHDI): es la forma menos frecuente. Se instaura la DIC en las primeras 24-48 horas de ingreso, dura entre 5-7 días y da paso posteriormente a una fase asintomática o, más frecuentemente, de SIADH por suelta de ADH residual que dura hasta 10 días, instaurándose finalmente una DIC permanente
DI permanente: ocurre también en las primeras horas tras la cirugía pero es permanente, ya que se debe a la lesión del tallo o a la destrucción de más del 90% de las células productoras de ADH. • DI bifásica (DI-SIADH) o trifásica (DI-SIADHDI): es la forma menos frecuente. Se instaura la DIC en las primeras 24-48 horas de ingreso, dura entre 5-7 días y da paso posteriormente a una fase asintomática o, más frecuentemente, de SIADH por suelta de ADH residual que dura hasta 10 días, instaurándose finalmente una DIC permanente
DI permanente: ocurre también en las primeras horas tras la cirugía pero es permanente, ya que se debe a la lesión del tallo o a la destrucción de más del 90% de las células productoras de ADH. • DI bifásica (DI-SIADH) o trifásica (DI-SIADHDI): es la forma menos frecuente. Se instaura la DIC en las primeras 24-48 horas de ingreso, dura entre 5-7 días y da paso posteriormente a una fase asintomática o, más frecuentemente, de SIADH por suelta de ADH residual que dura hasta 10 días, instaurándose finalmente una DIC permanente
DI permanente: ocurre también en las primeras horas tras la cirugía pero es permanente, ya que se debe a la lesión del tallo o a la destrucción de más del 90% de las células productoras de ADH. • DI bifásica (DI-SIADH) o trifásica (DI-SIADHDI): es la forma menos frecuente. Se instaura la DIC en las primeras 24-48 horas de ingreso, dura entre 5-7 días y da paso posteriormente a una fase asintomática o, más frecuentemente, de SIADH por suelta de ADH residual que dura hasta 10 días, instaurándose finalmente una DIC permanente
DI permanente: ocurre también en las primeras horas tras la cirugía pero es permanente, ya que se debe a la lesión del tallo o a la destrucción de más del 90% de las células productoras de ADH. • DI bifásica (DI-SIADH) o trifásica (DI-SIADHDI): es la forma menos frecuente. Se instaura la DIC en las primeras 24-48 horas de ingreso, dura entre 5-7 días y da paso posteriormente a una fase asintomática o, más frecuentemente, de SIADH por suelta de ADH residual que dura hasta 10 días, instaurándose finalmente una DIC permanente
En niños con alteración del nivel de conciencia o niños con imposibilidad de acceso al agua puede producir diferentes grados de deshidratación hipernatrémica por la pérdida de agua libre. En estos casos se suele asociar con irritabilidad y fiebre de origen desconocido.
La hipoosmolalidad es común en pacientes hospitalizados, pero casi siempre se debe a enfermedad subyacente. Desde el punto de vista estadístico, la hiponatremia se relaciona con aumento de la morbilidad y la mortalidad porque es una medida de la gravedad de la enfermedad subyacente.
En el SIADH, existe un aumento de ADH por estímulos no fisiológicos que da como resultado hiponatremia (dilucional, no por pérdida de sodio), disminución de la osmolalidad sérica y aumento de la osmolalidad urinaria. El aumento de la volemia activará mecanismos natriuréticos, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el péptido natriurético, produciendo eliminación urinaria del sodio aportado. Con este sodio eliminado, se eliminará agua, quedando el paciente normovolémico.
La hipoosmolalidad es común en pacientes hospitalizados, pero casi siempre se debe a enfermedad subyacente. Desde el punto de vista estadístico, la hiponatremia se relaciona con aumento de la morbilidad y la mortalidad porque es una medida de la gravedad de la enfermedad subyacente.
En el SIADH, existe un aumento de ADH por estímulos no fisiológicos que da como resultado hiponatremia (dilucional, no por pérdida de sodio), disminución de la osmolalidad sérica y aumento de la osmolalidad urinaria. El aumento de la volemia activará mecanismos natriuréticos, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el péptido natriurético, produciendo eliminación urinaria del sodio aportado. Con este sodio eliminado, se eliminará agua, quedando el paciente normovolémico.
La hipoosmolalidad es común en pacientes hospitalizados, pero casi siempre se debe a enfermedad subyacente. Desde el punto de vista estadístico, la hiponatremia se relaciona con aumento de la morbilidad y la mortalidad porque es una medida de la gravedad de la enfermedad subyacente.
En el SIADH, existe un aumento de ADH por estímulos no fisiológicos que da como resultado hiponatremia (dilucional, no por pérdida de sodio), disminución de la osmolalidad sérica y aumento de la osmolalidad urinaria. El aumento de la volemia activará mecanismos natriuréticos, como el sistema renina-angiotensina-aldosterona y el péptido natriurético, produciendo eliminación urinaria del sodio aportado. Con este sodio eliminado, se eliminará agua, quedando el paciente normovolémico.
