ANESTESIA PACIENTES TUMOR SUPRATENTORIAL

ANESTESIA EL PACIENTE
CON LESIONES
SUPRATENTORIALES
Medina Aguilar Briseida R3 Anestesiología
Asesor: Dr. Miguel Ángel López Oropeza
04/04/2023

ESTADÍSTICA
Según CBTRUS (Registro central de tumores cerebrales de estados unidos) 2007-2011
Incidencia 21.42/100 000 por año. La incidencia de adultos es (> 20 años) 27.85/100 000
La tasa de mortalidad es de 4.26/ 100 000
34 % de los tumores supratentoriales son malignos.
El tumor mas común es el MENINGIOMA …. 36 %, seguido por el GLIOBLASTOMA 15 %
Edad media de diagnostico 59 años
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia : Elsevier; 2017

ESTADÍSTICA
• Estadística metástasis???? Subestimada; 25 % de los pacientes que muere por cáncer del SNC el 25 % tiene
metástasis
• 5 lugares mas común de metástasis
• 6 % de los pacientes sufren metástasis en el 1er año de diagnostico, causando aproximadamente 37 000 muertes
al año en Estados unidos
MAMA COLORRECTAL RIÑÓN PULMÓN MELANOMA

CLASIFICACIÓN DE LAS NEOPLASIAS
DEL SNC SEGÚN OMS
OMS GRADO I: TUMORES
CIRCUNSCRITOS, DE LENTO
CRECIMIENTO Y BAJO POTENCIAL DE
CONVERSIÓN A UN TUMOR DA
MAYOR MALIGNIDAD
OMS GRADO II: TUMOR DE BORDE
DIFUSO, LENTO CRECIMIENTO Y,
ALGUNOS, CON TENDENCIA A
PROGRESAR A TUMORES DE MAYOR
MALIGNIDAD
OMS GRADO III: TUMORES
INFILTRANTES CON CÉLULAS
ATÍPICAS O ANAPLÁSICAS Y MAYOR
NUMERO DE MITOSIS
OMS GRADO IV: TUMORES DE
RÁPIDO CRECIMIENTO, CON ALTA
TASA MITÓTICA, PUDIENDO
PRESENTAR VASOS CON
NEOFORMACIÓN Y ÁREAS DE
NECROSIS

NEOPLASIAS DEL SNC GRADO II
SEGÚN OMS
www.oms.org

NEOPLASIAS DEL SNC GRADO III
SEGÚN OMS
www.oms.org

NEOPLASIAS DEL SNC GRADO IV
SEGÚN OMS
www.oms.org

• Evaluación preoperatoria
Estado neurológico del paciente
• Objetivo mayor: Estimar cuanto puede aumentar la PIC, el daño a la complianza y autoregulación cerebral
• Localización del tumor y cuantas reserva hemostática para reservar sin cambio la PIC y el FSC previo a la
isquemia y a el daño a la autoregulación
• La meta es evaluar el daño neurológico permanente y el daño neurológico reversible presente
04/04/2023
EVALUACION PREANESTESICA

Listado de punto para evaluación neurológica
04/04/2023

Estado mental: Minimental
04/04/2023
Habilidad
para seguir
instruccione
s
Grado de
orientación
Presencia o
ausencia de
déficit para
hablar
Diámetro
pupilar
Escala de
Glasgow

Estudios de imagen
 TAC o RMN encefalo; Tamaño y localización del tumor
 Signos imagenológicos de incremento de la PIC:
 La presencia de estos signos indica una descompensación en la rodilla de la curva PIC-Volúmen
04/04/2023
Borramiento de
ventrículo lateral por
masa de tumor
Extension del
ventrículo lateral por
hidrocefalia obstructiva
Desplazamiento de
línea media >5mm
Curva PIC-Volumen

SIGNOS RADIOLOGICOS DE HIPERTENSION INTRACRANEAL
04/04/2023

• Los problemas asociados son resultado de
• Genera problemas para remover el tumor, siendo susceptible a daño cerebral por retracción
y movilización
• Para el manejo se debe conocer la fisiopatología de PIC local y generalizada, mantener PPC
Presión Local
Presión generalizada
CONSIDERACIONES GENERALES

• Insultos secundarios relacionados a cerebros lesionados
• Problemas específicos:
Hemorragia masiva
intraoperatoria
Embolismo aéreo
(Cabeza elevada,
sentado, si son
atravesados
venosos)
Convulsiones
No olvidar:
Complicaciones
pulmonares por mets,
QT, RT

• Metas, factores de riesgo y acciones anestésicas

• Fisiopatología el aumento de presión intracraneal
• Cualquier aumento de los compartimientos o de masa, va a reducir algún compartimento
(Cerebro es en gran parte incomprensible)

• Fisiopatología el aumento de presión intracraneal
Agotamiento de
mecanismos
compensatorios
Aumento de la PIC
Deficiencia en la
circulación cerebral
Herniación cerebral
(Subfalcina o
transtentorial)
ULTIMO ESTADIO DE LA
COMPENSACIÓN

• Efectos de volumen en los tumores intracraneales
El efecto del volumen de los
tumores no solo se limitan a la
masa, generan edema vasogénico
alrededor
La secreción de factores
incrementan la permeabilidad
cercana al cerebro
Edema cerebral aumenta
rápidamente en tumores
El edema peritumoral puede
persistir o rebotar posterior a la
excisión del tumor
Generalmente responden a
corticoesteroides
Areas alrededor de grandes
tumores, generan isquémia de
tejido cerebral

• Barrera hemato-encefálica y edema
• Disrupción de la BHE, permite el paso de agua, electrolitos y moléculas hidrofílicas grandes, que
entran a tejido cerebral EDEMA VASOGÉNICO
• Fuga de partículas depende de la PPC
• OSMOLARIDAD SANGUÍNEA Componente más critico

• PPC (Presión de perfusión cerebral) y FSC(Flujo sanguíneo cerebral)
• La autoregulación es funcional con PPC 50 a 150 mmHg y es alterada por condiciones patológicas
intra y extracranial
• FSC 20mL/100 g/min …… ISQUÉMIA CEREBRAL

• PPC (Presión de perfusión cerebral) y FSC (Flujo sanguíneo cerebral)
• Circulo vicioso
METAS:
Aumento PIC
(TUMOR)
Disminuye
PPC
Relajación
Arteria
Cerebral
Anterior
Aumenta PAM

MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN Y
POSICIÓN QUIRÚRGICA
• ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS
• Propofol: Infusión de mantenimiento
• Etomidato se asocia con supresión de glándula adrenal y movimientos mioclónicos
04/04/2023
VASOCONSTRICTORES DEPRESORES DE LA TASA
DE METABOLISMO
CEREBRAL
Barbitúricos Barbitúricos
Propofol Propofol
Etomidato Etomidato
Ketamina
Disminución del FSC y CMRO2 dosis dependiente de
anestésicos IV & EEG

• ANESTÉSICOS VOLÁTILES
• CAM menor a 1, mantiene la reactividad por PCO2
04/04/2023
VASODILATADORES DEPRESORES DE LA TASA DE METABOLISMO
CEREBRAL (CAM 0.5)
Sevoflorane (Menos vasodilatador) Sevoflorane
Desflorane (Mas vasodilatador) Desflorane
Isoflorane Isoflorane
Xenon Xenon (Materia gris, tálamo,
cerebelo)

• OPIOIDES
• Incrementar la PIC de corta duración (Sufentanil y Alfentanil)
• Reflejo cerebral de vasodilatación (posterior a reducir la PAM)
• Reducen la tasa de metabolismo cerebral, sin afectar el acomplamiento flujo-metabolismo, sensibilidad al CO2, ni
autorregulación cerebral
04/04/2023

• OTROS FÁRMACOS
• Antihipertensivos como nitroglicerina, nitroprusiato y nicardipino incrementan PIC
• Verapamilo Disminuye resistencias cerebrovascular Vasodilatador
• Teofilina Vasoconstricción cerebral + Aumenta producción LCR + Estimulante SNC (Riesgo de
convulsiones)
• La mayoría de los bloqueadores β-adrenérgicos (Esmolol) No intervienen con el flujo sanguíneo cerebral o
el metabolismo cerebral
04/04/2023

• Reducción de la presión intracraneal, volumen y
tensión cerebral
• La efectividad de las medidas para disminuirla depende de los
mecanismos intracerebrales INTACTOS
• Anestésicos endovenosos: Disminuyen el FSC, tasa de metabolismo
cerebral, volumen sanguíneo cerebral y PIC, según la dosis se asocia a
supresión de EEG.
04/04/2023

MONITORIZACIÓN, INDUCCIÓN Y POSICIÓN
QUIRÚRGICA
• Hiperventilación
04/04/2023
Hiperventilación
Hipocapnia
Vasoconstricción
cerebral
Disminución de FSC
(Acomplamiento
lineal 20-70 mmHg)
Daño cerebral o patología
intracerebral, la reactividad de
CO2 puede estar dañada o
ABOLIDA
Altas concentraciones de
Anestésicos volátiles …… Venas
dilatadas
En patología cerebral estos
cambios son agudos
(PaCO2 25±2mmHg)
Efectividad de
hiperventilación bajo
isoflurano y propofol
PRINCIPAL COMPLICACION ISQUEMIA
CEREBRAL
Se asocia a reducción del
flujo arterial coronario,
reducción del flujo
venoso cardiaco,
hipokalemia, y
potenciación de
respuesta cerebral a
opioides `

• Reducción de la presión intracraneal, volumen y
tensión cerebral
• Diuréticos y agentes osmóticos
04/04/2023
Diuréticos
osmóticos (Manitol
y solución
hipertónica)
Aumenta la
osmolalidad
Disminuye el
contenido de agua
cerebral
Disminuye masa
cerebral
Disminuye PIC
Mejora la deformidad cerebral …. Facilita
exposición quirúrgica

• Reducción de la presión intracraneal, volumen y tensión cerebral
• MANITOL
• La base del efecto clásico antiviscosidad del manitol
• Reduce el edema del endotelio vascular …Aumenta la DEFORMIDAD del eritrocito …Mejora la reología del
eritrocito
• Dosis: manitol 0.5 a 1g/kg (150–400mL de manitol al 20%) IV, dividido entre dosis rápida pre-craneotomía
e infusión lenta durante la disección cerebral completa
• Remueve 90 ml de contenido de agua cerebral en su efecto pico y en las ultimas 2-3 hrs
04/04/2023

• Reducción de la presión intracraneal, volumen y tensión cerebral
• Precaución con hipernatremia, hipokalemia, hipervolemia aguda Falla cardíaca congestiva
• Diuréticos de ASA (Como furosemida) no tiene efecto benéfico adicional (Induce hipovolemia sin reducir el
contenido de agua cerebral) …Excepto que puede limitar la formación de edema rebote
04/04/2023

• Reducción de la presión intracraneal, volumen y tensión
cerebral
• Se ha demostrado mejor resultado en la relajación cerebral de la solución
hipertónica en comparación con el manitol
• Mantener los objetivos de osmolaridad al menos 320mOsm/kg
04/04/2023
NaCl 0.9 % en infusion para pérdidas
urinarias y evitar hipovolémia

• Drenaje de flujo sanguíneo cerebral
04/04/2023
Punción
intraoperatoria de
los ventrículos
laterales o a través
de catéter espinal
lumbar
preoperatorio (No
caudal)
El drenaje lumbar se
debe hacer con
precaución y con la
duramadre abierta
El drenaje lumbar de
flujo sanguíneo
cerebral aumenta el
riesgo de herniación
cerebral aguda
El paciente debe
recibir
hiperventilación
moderada al menos
cuando el LCR es
drenado
Remover de 10 a
20mL de LCR es
efectivo para reducir
la tensión cerebral
Mas de 50mL puede
ser drenado si es
necesario

• Planeación quirúrgica
04/04/2023
Diagnostico, posición y tamaño del tumor
Abordaje quirúrgico
• Estructuras cercanas, envolturas, abordaje temporal, frontal
(Bicoronal se asocia a sangrado por el seno sagital y a embolismo
aéreo), pterional

• Planeación quirúrgica
04/04/2023
• Hidrocefalia
con aumento
de PIC en la
inducción
• Localización
profunda
• Fácil acceso
• Baja probabilidad de
sangrado
• Crecimiento lento
• Lugares de difícil accesos
(Seno sagital, clivus)
• Altamente vascularizados
(Embolización preoperatoria)
• Se requiere reducir la tensión
cerebral Meningioma Glioma
Quistes
coloides del
3er
ventrículo
Tumores
epidermoides
de cisterna
basal y
adenoma
hipofisiario
Requieren excelente relajación
cerebral

• Determinar la estrategia anestésica
04/04/2023
Acceso
vascular
• Riesgo de sangrado
• Riesgo de embolismo aéreo
• Monitoreo hemodinámico y
metabólico
• Sustancia vasoactivas
• Infusión de anestésicos
Fluidoterapia
• Normovolemia y
normotensión
• Fluidos hipoosmolares
(Ringer lactato)
• Evitar soluciones glucosadas
(Hiperglucemia ……
Isquemia)
Régimen
anestésico
• Anestésico inhalado volátil:
Procedimientos “Simples”,
bajo riesgo de aumento PIC,
isquemia y relajación
cerebral
• TIVA: Procedimientos
complejos

• Determinar la estrategia anestésica
04/04/2023
Régimen
ventilatorio
• Normocapnia
• Hipcapnia moderada
• Hiperoxia moderada
• Baja presión
intratorácica (mejora la
presión intratorácica)
Monitoreo
extracraneal
• Acceso a función
cardiovascular y renal
(Manejo anticipado de
embolismo aéreo)
• ROTEM, TEG, and
Multiplate)
Monitoreo
intracraneal
• Revisión general
• Revisión especifica:
Neurofisiología (EEG y
potenciales evocados),
metabólico
(Oxigenación del bulbo
venoso de yugular),
funcional (Doppler
transcraneal y
ultrasonografía)
Técnicas
especiales
• Estimulación cerebral y
relajantes musculares

MANEJO ANESTÉSICO
• Preparación preanestésica
• Premedicación: La sedación aumenta el riesgo de hipercapnia, hipoxemia y obstrucción parcial de la vía
aérea … Aumento PIC
• El estrés Aumenta la tasa de metabolismo cerebral y FSC
• La hipertensión Aumenta el FSC, edema vasogénico con daño a la autoregulación cerebral
• Midazolam 0.5 a 2 mg y otras benzodiacepinas y/o fentanilo 25-100μg o sufentanilo 5-20μg titulados
Durante la colocación de accesos vasculares y monitoreo preoperatorio
04/04/2023

MANEJO ANESTÉSICO
• Preparación preanestésica
• Premedicación:
• Esteroides (metilprenisolona, dexametasona) Continua am de la cirugía (especial con
paralisis nervios IX y X y daño de reflejos)
• Bloqueadores de ácido gastrico y bloqueadores H2 Continuar am cirugía (Esteroídes y
aumento de PIC aumenta secreción gástrica)
• Antihipertensivos, medicamentos cardiacos, anticonvulsivantes Continuar am cirugía
04/04/2023

MANEJO ANESTÉSICO
• Accesos vasculares
• 2 vías gruesas periféricas Craneotomía
• 1 vía gruesa Biopsia estereotáxica
• Catéter venoso central Alto riesgo de embolismo, riesgo anticipado de sangrado (tumor grande
vascular, resección amplia de hueso, cercanía a arteria o senos venosos) compromiso cardiovascular mayor o
uso de agentes vasoactivos en infusión
04/04/2023

MANEJO ANESTÉSICO
• Línea arterial Craneotomía, monitoreo estricto y control de PPC, muestras PaCO2 para
hiperventilación, vejez, EPOC, osmolaridad, glucosa sanguínea, potasio
04/04/2023
Canular vena yugular interna, cabeza rotación de cuello y trendelenburg, si se utiliza para manejo del embolismo aéreo
(control radiográfico, la punta debe estar en la transición vena cava a auricula derecha o con derivación EKG)

MANEJO ANESTÉSICO
• Saturación de oxigeno de bulbo venoso yugular
• Asumiendo la CMRO
04/04/2023

MANEJO ANESTÉSICO
• Monitoreo
• Anestesia General + esteroides (Aumentan la glucosa) + Retracción cerebral Asociado con isquemia
cerebral Monitoreo glucosa
• Monitoreo electrolitos (K+) y osmolaridad (Manitol y solución salina hipertónica)
• Hb y hematocrito Sangrado
04/04/2023

MANEJO ANESTÉSICO
• Monitoreo
• Monitoreo estándar
• Embolismo aéreo: US Doppler cardiaco (El mas sensible) y Ecocardiograma transesofágico
• Relajante neuromuscular Neuromonitoreo (Excepto en hemipléjicos resistencia a BNM no
despolarizante, sobredosificación)
04/04/2023

MANEJO ANESTÉSICO
• Monitoreo
• COAGULACIÓN
• Factor tisular Astrocitoma
• Antipileptico Disfunción plaquetaria, hipofibrinogeinemia, disminución factor XIII
• Drenaje lumbar Maniobra de Queckenstedt (Compresión de vena yugular)
04/04/2023

MANEJO ANESTÉSICO
• Inducción anestésica
• Metas y fármacos
• EVITAR lesiones cerebrales secundarias
• Control ventilatorio (Evitar la hipercapnia y la hipoxemia)
• Control simpático (Presion arterial) Profundidad anestésica
• Antinocicepción
04/04/2023

MANEJO ANESTÉSICO
• Prevención de la obstrucción del flujo venoso cerebral Posicionamiento de la cabeza
04/04/2023

MANEJO ANESTÉSICO
04/04/2023
• Alfentanilo (5 a 10 μg/kg seguido de una infusión de 5 a 10 μg/kg/h)
• Sufentanilo (0.5 a 1.5 μg/kg) seguido de una infusión de 0.1 a 0.3 μg/kg/h) para control hemodinámico más suave
• Remifentanilo (0.25 a 0.5 μg/kg seguido de una infusión de 0.1 a 0.2 μg/kg/h) para un despertar rápido y una evaluación
neurológica temprana independientemente de la duración de la anestesia

MANEJO ANESTÉSICO
• Relajantes musculares
• BNM no despolarizantes
• Succinilcolina Dificultad incubación, secuencia de intubación rápida
(Aumento transitorio en CMR, flujo sanguíneo cerebral y PIC)
• Evitar BNM de acción prolongada (Pancuronio)
• Usar de acción media a corta (Vecuronio, cisatracurio, el mivacurio y rocuronio)
Dificultad de detectar con la evaluación manual la
estimulación de los nervios periféricos
04/04/2023

MANEJO ANESTÉSICO
• Posición del paciente
• Rodillas ligeramente flexionadas
• Giro lateral (Craneotomía pterional o frontotemporal) El hombro contralateral debe
elevarse (con una cuña o un rodillo) Lesión plexo braquial
• Fijar tubo y cubrir ojos
04/04/2023

MANEJO ANESTÉSICO
• Posición del paciente
• Pinchos: Analgesia (bolo de remifentanilo de 0.25 a 1 μg/kg) o anestesia (p. ej., bolo
intravenoso de propofol 0.5 mg/kg)
• Control hemodinámico: Esmolol (1 mg/kg) y labetalol (0.5 a 1 mg/kg).
• Bloqueo de escalpe
• Evitar la extensión o flexión lateral severa de la cabeza sobre el cuello (debe haber al
menos dos dedos de espacio entre el mentón y el hueso más cercano)
04/04/2023

MANEJO ANESTÉSICO
• Mantenimiento de la anestesia
• Objetivos
04/04/2023
Control de la tensión cerebral a través del control de FSC y
CMR
Entorno intracraneal óptimo…. Demanda sustrato

DESPERTAR (PRECOZ Y TARDÍO)
• Despertar precoz
04/04/2023
La autorregulación a menudo se ve
afectada
El 20% de los pacientes muestran aumento
aumento de la PIC
Despertar hemodinámico 10-15 minutos
Aumento del 60% al 80% en la
velocidad del flujo sanguíneo cerebral
Objetivo: Mantener homeostasis
Complicación mas temida: Hemorragia intracerebral (Se
asocia a las 6 hrs)

• Despertar precoz
• METAS
• Analgesia
• Prevención de hipotermia
• Estabilidad hemodinámica (B-bloqueador)
• Extubación dosis bajas de remifentanilo
04/04/2023

• Despertar tardío
• INDICACIONES
04/04/2023
Pérdida de la conciencia o control inadecuado de las vías respiratorias antes de la operación
Alto riesgo postoperatorio de edema cerebral, elevación de la PIC o alteración de la
hemostasia u homeostasis intracerebral
Cirugía larga (>6 horas) y extensa (particularmente si está asociada con sangrado), cirugía
mayor de glioblastoma, cirugía que involucra o cerca de áreas vitales del cerebro y cirugía
asociada
Isquemia cerebral significativa (p. tiempos de clipaje vascular, presión extensiva del retractor)

• Pros y contras de despertar precoz vs tardío
04/04/2023

REFERENCIA
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia: Elsevier; 2017.
www.oms.org
04/04/2023

ANESTESIA PACIENTES TUMOR SUPRATENTORIAL

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a ANESTESIA PACIENTES TUMOR SUPRATENTORIAL

Similar a ANESTESIA PACIENTES TUMOR SUPRATENTORIAL (20)

Último

Último (20)

ANESTESIA PACIENTES TUMOR SUPRATENTORIAL