Anestesia para cirugia de hipofisis.pptx

ANESTESIA EN CIRUGÍA DE
HIPÓFISIS
MODULO NEUROCIRUGÍA
ASESOR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA
DRA. BLANCA VÁZQUEZ JMZ. R3A
MONTERREY NUEVO LEÓN.
11/04/23

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA
GLÁNDULA PITUITARIA
• Peso 0.5-1gr.
• 1 cm de dm y 8 mm longitud (embarazo hasta 10mm)
• Adenohipófisis 75% de la glándula (+ común adenomas)
• Lóbulo intermedio función no esta establecida (Quistes de
la bolsa de Rathke y los craneofaringiomas)
• Neurohipofisis extensión de hipotálamo
Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia: Elsevier; 2017.

• Silla turca (cara superior del hueso esfenoides).
Revestida y encerrada por la duramadre
• Diafragma de la silla turca (orificio acomoda el
tallo)
• Lateralmente: senos cavernosos (a. carótidas y NC
III, IV, VI y V)
• Superior: espacio subaracnoideo (N. óptico, y
quiasma)
• Posterior: seno basilar y las cisternas
interpedunculares / prepontinas en las que
residen la a. basilar y el tronco encefalico

IRRIGACIÓN
A. Carótidas internas
(seno cavernoso)
a. Hipofisiarias
superiores
Ademas de sistema
portal que comunica
con el hipotálamo

RMN
• T1: hipófisis anterior isointensa
hipófisis posterior hiperintensa
• Con contraste: anterior: Realce
• Microadenomas: lesiones en sacabocados
• Macroadenomas aumento del realce pero
no es homogéneo

CLASIFICACIÓN
DE LOS
ADENOMAS
De acuerdo a su
tamaño
macroadenomas
microdenomas
De acuerdo a la
producción de
hormonas
Funcionantes
No funcionantes

TUMORES HIPOFISIARIOS NO
FUNCIONANTES
Crecimiento de células transformadas de la hipófisis
anterior
Manifestaciones anatómicas por compresión a
estructuras vecinas
Mas común extensión
superior (comprimen
estructuras ópticas)
La extensión lateral e
inferior rara vez
ocasiona síntomas
La glándula no se
comprime se desplaza
alrededor del tumor
Mas 90% de la glándula
se vuelve no funcional =
hipopituitarismo

TUMORES HIPOFISIARIOS
FUNCIONANTES
CUSHING
Exceso de glucocorticoides / hipercortisolismo. Secreción
excesiva de ACTH
Tumor de glándula pituitaria (1-2%). Hiperplasia difusa de las
glándulas suprarrenales
+ común mujeres, 3era y 4ta década de la vida
DX. Niveles de cortisol en saliva nocturno, prueba se supresión
con dexametasona, cortisol libre en orina, niveles séricos de
ACTH

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE
CUSHING
obesidad central,
fascies de luna llena
ingurgitación de la
almohadilla adiposa
dorsocervical
hipertensión,
intolerancia a la
glucosa, resistencia a
la insulina,
osteopenia
amenorrea,
disminución del
libido, disfunción
sexual, anomalías
psiquiátricas
(depresión, paranoia,
psicosis),
miopatía proximal.
infecciones fúngicas
superficiales y
recurrentes
estrías, piel delgada y
frágil, hirsutismo
hematomas faciales,
acné,
alcalosis
hipopotasemias,
hiperlipemias
aumento de la pio, y
/ o exoftalmos

FUNCIONANTES
ACROMEGALIA
Sobreproducción de la GH de un adenoma pituitario
Estimulación de la sobreproducción ILGF-1 del hígado
CC: crecimiento acral, crecimiento cardiovascular, hipertensión, diabetes, SAOS, hipertrofia
mandibular, hiperostosis facial y engrosamiento de la piel
DX: clínica + Lab (GH serica, prueba de tolerancia a la glucosa ILGF-1 sérico, RMN)

FUNCIONANTES
PROLACTINOMAS
Liberación de prolactina regulada por la dopamina
40% de los tumores hipofisiarios
Niveles de PRL: 3-20 ng/mL en mujeres y en hombres 5-15 ng/mL
CC: galactorrea, amenorrea e infertilidad, osteoporosis
TX con agonistas de la dopamina son ineficaz el tx es qx
(tratamiento conduce a la formación de cicatrices tumorales)

FUNCIONANTES
ADENOMAS DE TSH
Menos del 2%
Pueden cosecretar GH y Prolactina
Mayoría macroadenomas, localmente invasivos y difíciles de resecar
Tasa de curación del 30-40%
Alta incidencia de hipopituitarismos P.O.
TSH y hormona tiroidea libre aumentos pueden incluir bocio difuso

APOPLEJIA PITUITARIA
Afección en la que se produce una aparición repentina de síntomas como resultado de una
hemorragia o un infarto dentro de la hipófisis
Cefalea severa, acompañado con alteraciones visuales paresia ocular y vómitos, insuficiencia
suprarrenal aguda por destrucción de la glándula normal
Tx: esteroides IV en dosis altas para prevenir el colapso cardiovascular

OTRAS LESIONES SELARES Y
PARASELARES
CRANEOFARINGIOMAS
Tumores derivados de tejido embrionario
Pediatricos y adolescentes
0.5-2 casos por millón de personas al año
Deficiencias hormonales y déficit del campo visual, hidrocefalia obstructiva, diabetes insípida
Tx quirurgico por abordaje transesfenoidal, frontotemporal o combinado

OTRAS LESIONES SELARES Y
PARASELARES
QUISTES DE LA BOLSA DE RATHKE
Lesiones benignas
Contienen material mucinoso
Ejercen efecto masa
Cefalea o trastornos endocrinos
Cirugía abordaje transesfenoidal
Recurrentes.

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Hallazgos neurológicos (déficit de campos visuales y las anomalías de los movimientos
extraoculares)
Signos y síntomas de aumento de la PIC
Imágenes: determinar tamaño del tumor y evidencia de pinzamiento del quiasma
óptico, extensión a los senos cavernosos o presencia de hidrocefalia
Estudio endocrino: eutiroideos en cirugía electiva, ES (hiponatremia grave en quistes
aracnoideos selares o quistes de Rathke y apoplejía hipofisiaria)
Hiponatremia grave insuficiencia suprarrenal esteroides

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Hipertensión arterial: Buscar Efectos sobre órgano diana cardiacos y
renales
Cushing: valorar uso de esteroides.
Acromegalia: vías aéreas difíciles y SAOS

ABORDAJE QUIRÚRGICO
SENO ESFENOIDAL
sublabial
ingresa al antro nasal a
través de una incisión
debajo del labio superior y
arriba de los dientes. La
cabeza se coloca sobre un
reposacabezas de espuma.
transnasal
se logran a través de la
entrada a una fosa nasal.
generalmente con la
cabeza asegurada en la
fijación del pasador.
• TET preformado colocado en la comisura de la boca opuesta a la mano dominante del
cirujano. Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia: Elsevier; 2017.

CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Prevenir la tos y la emesis
• compresa faríngea para asegurar que la sangre no
ingrese al estómago ni se acumule en la glotis por
encima del manguito del TET.
• sonda orogástrica. Lo retiramos lentamente al final
del procedimiento usándolo para succionar la
faringe en la creencia de que es menos probable que
provoque tos/náuseas que la succión habitual de
tipo Yankauer.

• Todos los abordajes quirúrgicos implican el uso de una combinación de anestésicos
locales y vasoconstrictores (adrenalina), para disminuir la pérdida de sangre por la
mucosa y mitigar la respuesta hemodinámica a la disección.
• Estar preparado con agentes antihipertensivos de acción corta para lidiar con las
respuestas excesivas que
• monitorización de la presión intraarterial es apropiada para estos procedimientos.

• Durante el procedimiento es recomendable el
bloqueo neuromuscular completo para asegurar la
inmovilidad absoluta del campo quirúrgico.
Perforación/hemorragia
arterial,
Daño visual y lesión de
nervio craneal
Los senos cavernosos, a través de los
cuales pasan las arterias carótidas y varios
NC, son laterales a la silla turca y la
distancia que separa las arterias carótidas
de la hipófisis es de 0 a 9 mm

• Reflejo cardiaco trigémino: asistolia o bradicardia durante la disección del tumor,
especialmente durante la exploración del seno cavernoso. varía de 0,003% a 10%.
• La fuga LCR puede ocurrir si se viola la aracnoides durante la disección de la lesión.
La desviación P.O. de LCR por medio de un drenaje lumbar,, también se puede usar
como complemento para prevenir el desarrollo de una fuga de LCR.

El paracetamol IV administrado durante la última media
hora del procedimiento combinado con narcótico
residual suele ser suficiente para proporcionar analgesia.
SAOS: CPAP se contraindica su uso

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS PARA
ESTADOS PATOLÓGICOS ESPECÍFICOS
CUSHING
Valorar Esteroides
preoperatorios
•Tener en cuenta que la VM
del cortisol (~50 a 75 min)
y al estado preoperatorio
de hipercortisolemia del
paciente, el cortisol sérico
no alcanzará niveles críticos
hasta aprox. 20 horas
después de la cirugía.
•Vigilancia de
hipoadrenalismo severo
PROLACTINOMAS
Efectos de masa
Los agonistas dopaminérgicos
derivados del cornezuelo del
centeno pueden causar:
-Patología valvular cardíaca por
fibrosis
Hipotensión por mecanismos
centrales y periféricos con
disminución del tono simpático
y de la liberación de
norepinefrina
-Arritmias, incluida la FA
Presencia de soplo:
ecocardiograma
.
ADENOMAS
SECRETORES
DE
TSH
Los análogos de la somatostatina
con una combinación de
metimazol, propiltiouracilo y
propranolol para un estado
eutiroideo
El manejo de las vías respiratorias
puede ser difícil debido a su bocio
efectos sistémicos del
hipertiroidismo, incluida la IC y la
FA.
posibilidad de hipopituitarismo

MANEJO POSOPERATORIO
1 g de paracetamol en los
últimos 30 minutos del
procedimiento.
La pérdida de la
visión y la neuropatía
craneal justifican
estudios de imagen
en buscar de
evidencia de
hemorragia o efectos
de masa
NVPO: pueden ser
perjudiciales debido
a los riesgos de
aumento de la fuga
de LCR

Fuga de LCR:
• Secreción nasal persistente de sabor salado o que empeora al inclinarse hacia
adelante.
• Estudio "2 transferrina
• Manejo: reexploración y reparación tempranas y/o drenaje lumbar y el reposo en
cama.

• La tasa de mortalidad es de aproximadamente 0,5%.
• Las complicaciones quirúrgicas mayores ocurren en el 8-10% de los pacientes.
• fuga de LCR (4,7 %), meningitis (2 %), EVC (1 %), lesiones vasculares (incluida la
fístula carótido-cavernosa) (0,4 %), pérdida de la visión (1,8 %) y
panhipopituitarismo permanente.

ANOMALÍAS DE LA HOMEOSTASIS DE LA SAL
Y EL AGUA
• Tasas de hasta el 25% de alguna forma
de desequilibrio hídrico.
• Resultado de alteraciones en la
secreción de la hormona antidiurética:
Diabetes
insípida
combinación
de DI-SIADH.
SIADH

DIABETES INSÍPIDA
• Inicio temprano en el
período P.O.
•
• Falta de suficiente ADH
• Más comúnmente en
asociación con cirugía para
macroadenomas,
craneofaringiomas y
quistes de la hendidura de
Rathke.
MANIESTACIONES
CLINICAS
• Aumento en la
producción de orina
diluida
• Polidipsia
• En ingesta
insuficiente de
líquidos:
hipovolémico,
hipernatrémico y
osmolaridad sérica
elevada.
DIAGNOSTICO
• Na sérico >145
mmol/L
• osmolaridad
>300mOsm/kg
• Orina hipoosmolar
TRATAMIENTO
• Pesos diarios
registrados
• control estricto de la
ingesta y la
eliminación
• Na sérico, osm
serica, osmU
• reposición oral
• Desmopresina
administrar 1 g SC.
• 0,1 mg por vía oral
por día.

SIADH
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
• Insuficiencia
suprarrenal
• Hipotiroidismo
• Hiperglucemia
• pérdida de sal
cerebral
MANIFESTACIONES
CLINICAS
• Cefalea
• anorexia
• náuseas/vómitos
• convulsiones o
letargo.
DIAGNOSTICO
• Hiponatremia menor
de 135mmol/L en un
estado euvolémico a
hipervolémico.
• Osm serica
disminuida, OsmU
aumentada.
• Euvolemico/
hipervolemico
• Tardio 7-9 dias
TRATAMIENTO
• Restricción de
líquidos 1000-700
ml/día, alimentos
salados
• Graves: reposición
de Na IV
• Corrección 1
mmol/L/h

LA PÉRDIDA DE SAL CEREBRAL
• Si ha habido una cantidad considerable de hemorragia durante el curso de la
operación o la presencia reconocida de hemorragia subaracnoidea
• hemorragia subaracnoidea asociada con la ruptura de un aneurisma
• Estado hipovolémico con aumento de BUN, creatinina y aumento del hematocrito,
lo que indica un estado de contracción del volumen.

BIBLIOGRAFÍA
• Cottrell JE, Patel P, Warner DS. Cottrell and Patel's neuroanesthesia: Elsevier; 2017.
• Maria Claudia De Niño Mejia, Neuroanestesia enfoque perioperatorio en el
paciente neurologico. Editorial Distribuna

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