Este documento describe la anatomía de la columna vertebral y la médula espinal, así como consideraciones para la anestesia en cirugía de columna y trauma raquimedular. En particular, se discuten la evaluación preoperatoria, el manejo de las vías respiratorias, la inducción y el mantenimiento de la anestesia para estos procedimientos. El objetivo principal es garantizar un adecuado flujo sanguíneo a la médula espinal durante la cirugía para prevenir lesiones neurológicas adicionales.
Presentació de Elena Cossin i Maria Rodriguez, infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
descripción detallada sobre ureteroscopio la historia mas relevannte , el avance tecnológico , el tipo de técnicas , el manejo , tipo de complicaciones Procedimiento durante el cual se usa un ureteroscopio para observar el interior del uréter (tubo que conecta la vejiga con el riñón) y la pelvis renal (parte del riñón donde se acumula la orina y se dirige hacia el uréter). El ureteroscopio es un instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar. En ocasiones también tiene una herramienta para extraer tejido que se observa al microscopio para determinar si hay signos de enfermedad. Durante el procedimiento, se hace pasar el ureteroscopio a través de la uretra hacia la vejiga, y luego por el uréter hasta la pelvis renal. La uroteroscopia se usa para encontrar cáncer o bultos anormales en el uréter o la pelvis renal, y para tratar cálculos en los riñones o en el uréter.Una ureteroscopia es un procedimiento en el que se usa un ureteroscopio (instrumento delgado en forma de tubo con una luz y una lente para observar) para ver el interior del uréter y la pelvis renal, y verificar si hay áreas anormales. El ureteroscopio se inserta a través de la uretra hacia la vejiga, el uréter y la pelvis renal.Una vez que esté bajo los efectos de la anestesia, el médico introduce un instrumento similar a un telescopio, llamado ureteroscopio, a través de la abertura de las vías urinarias y hacia la vejiga; esto significa que no se realizan cortes quirúrgicos ni incisiones. El médico usa el endoscopio para analizar las vías urinarias, incluidos los riñones, los uréteres y la vejiga, y luego localiza el cálculo renal y lo rompe usando energía láser o retira el cálculo con un dispositivo similar a una cesta.Náuseas y vómitos ocasionales.
Dolor en los riñones, el abdomen, la espalda y a los lados del cuerpo en las primeras 24 a 48 horas. Pain may increase when you urinate. Tome los medicamentos según lo prescriba el médico.
Sangre en la orina. El color puede variar de rosa claro a rojizo y, a veces incluso puede tener un tono marrón, pero usted debería ser capaz de ver a través de ella
. (Los medicamentos que alivian la sensación de ardor durante la orina a veces pueden hacer que su color cambie a naranja o azul). Si el sangrado aumenta considerablemente, llame a su médico de inmediato o acuda al servicio de urgencias para que lo examinen.
Una sensación de saciedad y una constante necesidad de orinar (tenesmo vesical y polaquiuria).
Una sensación de quemazón al orinar o moverse.
Espasmos musculares en la vejiga.Desde la aplicación del primer cistoscopio
en 1876 por Max Nitze hasta la actualidad, los
avances en la tecnología óptica, las mejoras técnicas
y los nuevos diseños de endoscopios han permitido
la visualización completa del árbol urinario. Aunque
se atribuye a Young en 1912 la primera exploración
endoscópica del uréter (2), esta no fue realizada ru-
tinariamente hasta 1977-79 por Goodman (3) y por
Lyon (4). Las técnicas iniciales de Lyon
DIFERENCIAS ENTRE POSESIÓN DEMONÍACA Y ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA.pdfsantoevangeliodehoyp
Libro del Padre César Augusto Calderón Caicedo sacerdote Exorcista colombiano. Donde explica y comparte sus experiencias como especialista en posesiones y demologia.
Presentación utilizada en la conferencia impartida en el X Congreso Nacional de Médicos y Médicas Jubiladas, bajo el título: "Edadismo: afectos y efectos. Por un pacto intergeneracional".
Presentació de Isaac Sánchez Figueras, Yolanda Gómez Otero, Mª Carmen Domingo González, Jessica Carles Sanz i Mireia Macho Segura, infermers i infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
2024 SEPSIS MATERNA & SHOCK SEPTICO FULL UCAYALI (1).pdf
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1. ANESTESIA EN CIRUGÍA DE
COLUMNA Y TRAUMA
RAQUIMEDULAR
Ivetee Guadalupe Madrigal Arias
Titular del curso: Dr. Miguel Ángel López Oropeza
2. About this template
ANATOMÍA
2
La columna vertebral está compuesta por 33 vértebras.
La columna vertebral normalmente exhibe cuatro curvas
en el plano anteroposterior (AP):
• 2 curvas anteriores, o lordosis, están en las áreas
cervical y lumbar.
• 2 curvas posteriores, o cifosis, están en las áreas
torácica y sacra.
Los dos pedículos lateralmente, las dos láminas en la
parte posterior y el cuerpo en la parte anterior juntos
forman el canal vertebral, en el que se encuentra la
médula espinal.
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
3. 3
Las dos primeras vértebras cervicales, C1 y C2, difieren en estructura de las vértebras estándar.
Los discos intervertebrales son articulaciones fibrocartilaginosas compuestas por un núcleo pulposo
interior rodeado y encerrado por un anillo fibroso resistente
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4. 4
• La médula espinal es contigua al
tronco del encéfalo en el agujero
magno y en el adulto se extiende
hasta el cono medular
aproximadamente al nivel de la
primera o segunda vértebra lumbar.
• La médula exhibe dos
protuberancias prominentes en las
áreas cervical y lumbar, que
corresponden a los orígenes de los
nervios de las extremidades
superiores e inferiores,
respectivamente.
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5. 5
La médula espinal recibe sangre de la aorta a través de las arterias vertebrales y segmentarias o
radiculares; las tres arterias principales de la médula espinal son:
• Arteria espinal anterior en el surco medio anterior o ventral
• 2 arterias espinales posteriores ubicadas en el área de las raicillas nerviosas dorsales
La arteria espinal anterior irriga los dos
tercios anteriores de la médula y las
arterias espinales posteriores irrigan el
tercio posterior.
Arteria de Adamkiewicz
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6. 6
Flujo sanguíneo de aproximadamente 60 ml/100 g/min.
La autorregulación en la médula imita la del cerebro,
con un flujo bien mantenido entre una presión arterial
media (PAM) de 60 a 120 mm Hg.
El procedimiento quirúrgico puede tener un efecto
sobre el SCBF.
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7. 7
TRAUMA DE LA COLUMNA Y MÉDULA ESPINAL
Las lesiones de la columna tienen predilección por las áreas más móviles de la columna, que
incluyen:
• Columna cervical (el 75 % de las lesiones de la columna cervical se encuentran en C3-C7)
• Unión toracolumbar (el 16 % de las lesiones toracolumbar se encuentran en la unión L1)
Objetivos del tratamiento después de un traumatismo espinal son:
• Prevención de nuevas lesiones neurológicas
• Mejora de la recuperación neurológica si existen déficits
• Descompresión neurológica
• Corrección quirúrgica de mala alineación o deformidad espinal
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8. 8
Las lesiones traumáticas de la columna ocurren más comúnmente después de fuerzas de
impacto que dan como resultado los siguientes siete tipos básicos de trauma de la
columna:
• Hiperflexión
• Hiperextensión
• Compresión
• Rotación
• Cizallamiento
• Lesiones por avulsión
• Combinación
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9. 9
LESIÓN COMPLETA VERSUS INCOMPLETA DE LA MÉDULA ESPINAL
Determinar el estado.
COMPLETA INCOMPLETA
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10. 10
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
11. ◉ SHOCK ESPINAL
Estado fisiológico alterado que puede ocurrir
inmediatamente después de una lesión de la
médula espinal.
Pérdida de la función de la médula espinal
caudal al nivel de la lesión.
◉ Parálisis flácida
◉ Anestesia
◉ Ausencia del control de los intestinos y la
vejiga
◉ Pérdida de la actividad refleja
◉ SHOCK NEUROGÉNICO
Parte del síndrome de shock espinal y se
refiere al estado hemodinámico.
◉ Hipotensión
◉ Bradicardia
◉ Hipotermia
SHOCK ESPINAL Y NEUROGÉNICO
11
Letha M. Anesthesia for adults with acute spinal cord injury. Up to date. (2022).
12. 12
RANGOS DE MOVIMIENTOS NORMALES DE COLUMNA CERVICAL
90° Flexión
70° de extensión
45° de flexión lateral
90° Rotación
MECANISMOS DE LESIÓN DE LA COLUMNA CERVICAL
Existe inestabilidad cuando hay un desplazamiento mayor de 2,7 mm de una vértebra sobre otra.
DAÑO
PRIMARIO
DAÑO
SECUNDARIO
Cizallamiento,
compresión,
distracción
Laceración,
contusión o
isquemia
Diego F. Consideraciones anestésicas en el paciente con trauma de columna cervical. iMedpub . 2021; Vol 17, No 3:4.
14. EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN PREOPERATORIA
14
Las consideraciones preoperatorias se derivan de la condición médica general del paciente y
del procedimiento específico que se planea.
VÍA AÉREA
• Amplitud de movimiento del cuello
• Obesidad mórbida, cuello corto, collares cervicales y cualquier dificultad respiratoria (p. ej., estridor).
• Anomalías craneofaciales
• Apertura de la boca
Artritis reumatoide, mielopatía cervical o lesión de la médula espinal tienen un mayor riesgo de lesión
neurológica adicional
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15. 15
Para los pacientes con trauma espinal que se presentan para cirugía urgente o electiva, se debe
determinar la estabilidad de la lesión de la columna cervical antes de realizar el
procedimiento quirúrgico y la inducción anestésica.
EVALUACIÓN PULMONAR
La escoliosis
La cirugía de columna torácica superior tiene un mayor impacto en la función
pulmonar posoperatoria que la cirugía de columna torácica inferior o lumbar.
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16. 16
EVALUACIÓN CARDIACA
• El compromiso cardiovascular puede ser el resultado de la patología por la que se realiza
la cirugía de columna (p. ej., hipertensión pulmonar en pacientes con cifoescoliosis grave).
• La hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca congestiva están altamente asociadas
con eventos adversos perioperatorios después de la cirugía de columna.
• Evaluar el riesgo perioperatorio cardíaco.
EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
Detectar un déficit neurológico preexistente.
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17. 17
LABORATORIO
Las comorbilidades existentes y la invasividad del
procedimiento anticipado deben dictar una evaluación
de laboratorio preoperatoria.
FARMACOLOGÍA
• Los medicamentos administrados a pacientes con
una lesión espinal aguda deben tener en cuenta
la presencia de hipotensión, tono vagal
predominante con bradicardia, hipovolemia
relativa, ritmos cardíacos alterados y disfunción
ventricular izquierda.
• Tolerancia a los opioides
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18. 18
Cottrell JE, Patel P. Cottrell and Patel’s neuroanesthesia. Edinburgh: Elsevier; 2017.
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MANEJO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS PARA LA CIRUGÍA DE LA COLUMNA CERVICAL
Dificultad en laringoscopia
El mejor predictor radiográfico individual de dificultad es la separación reducida de los elementos
posteriores de C1 y C2 en vistas laterales, mientras que la clasificación de Mallampati es el mejor
predictor clínico individual de vía aérea difícil.
Documentación del estado mental previo a la inducción
y el examen neurológico son esenciales.
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21. 21
Existe una falta de consenso general con respecto a una técnica de intubación superior que
facilite la seguridad rápida de las vías respiratorias y evite una lesión neurológica adicional.
Los factores a considerar en el manejo inicial de las vías respiratorias del paciente con
posible lesión de la columna cervical incluyen.
• Urgencia de la intervención de las vías respiratorias
• Presencia de lesiones faciales asociadas o lesiones de tejidos blandos del cuello que
pueden distorsionar la anatomía normal de las vías respiratorias
• Presencia de una fractura basilar del cráneo o fractura de la parte media de la cara que
contraindique la intubación traqueal nasal
• Paciente está despierto y coopera o posiblemente no coopera como resultado del
consumo de alcohol o drogas
• Experiencia del operador en las diferentes técnicas de manejo de las vías respiratorias
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Se recomienda la extracción de collarines en combinación
con la inmovilización manual en línea (MILI).
MILI se lleva a cabo con un asistente colocado en la
cabecera de la cama o justo al lado del paciente que
inmoviliza la cabeza colocando los dedos en los
procesos mastoideos y las manos sosteniendo el
occipucio con firmeza.
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23. 23
El movimiento máximo de la columna durante la
laringoscopia suele ser inferior a 5 mm con un
desplazamiento de 2 a 3 mm. Dichos movimientos son
muy pequeños y típicamente dentro de rangos
fisiológicos.
LARINGOSCOPIA DIRECTA
La laringoscopia directa con MILS es la técnica más utilizada para la intubación endotraqueal de
emergencia en pacientes con LME cervical aguda, y se recomienda de acuerdo con las pautas de
Soporte Vital Avanzado en Trauma.
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El tipo de hoja de laringoscopio empleada no parece afectar significativamente el
movimiento de la columna.
LARINGOSCOPIA INDIRECTA
Cuando se utilizan para la intubación con MILS, se ha demostrado que estos dispositivos mejoran la
visión de la glotis y, por lo general, reducen el grado de movimiento de la columna cervical en
comparación con la laringoscopia directa.
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MANEJO DE EMERGENCIA DE LA VÍA AÉREA EN EL PACIENTE CON LESIÓN DE LA COLUMNA
CERVICAL
Los pacientes que necesitan un control inmediato de la vía aérea deben recibir inicialmente oxígeno
mediante bolsa y mascarilla con ventilación asistida.
Si falla la laringoscopia directa, el paciente debe ser ventilado con mascarilla y se debe intentar un
método de respaldo para la intubación traqueal.
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INDUCCIÓN
• Las preocupaciones relacionadas con las comorbilidades del paciente deben abordarse según
corresponda.
• Inducción y posicionamiento.
• La elección de NMBA puede verse afectada por la neuromonitorización para la cirugía de
columna.
• Los pacientes con lesión medular torácica y cervical tienen un alto riesgo de hipotensión
con la inducción de la anestesia.
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28. 28
MANTENIMIENTO
La elección de los medicamentos para el mantenimiento de la anestesia depende de:
• Factores del paciente
• Procedimiento planificado
• Neuromonitoreo intraoperatorio
MANEJO ANESTÉSICO DE PACIENTES CON LESIÓN MEDULAR AGUDA
Factores a considerar:
Nivel de LMA
Gravedad de las lesiones asociadas
Condiciones médicas
preexistentes
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29. 29
Garantizar una perfusión adecuada de la
médula espinal es el objetivo más
importante.
Se deben utilizar los monitores estándar
recomendados por la Sociedad
Estadounidense de Anestesiólogos.
PAM de 85 a 90 mmHg durante cinco a
siete días después de una LME cervical
aguda y evitar una PA sistólica (PAS) por
debajo de 90 mmHg
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ACCESO VENOSO
• Acceso venoso adecuado antes de colocar al paciente para la cirugía.
• La cirugía de columna puede resultar en una pérdida masiva de
sangre; dos catéteres intravenosos (IV) de gran calibre (si es posible, de
calibre 14 o 16) para la fusión e instrumentación multinivel.
MANEJO HEMODINÁMICO
Los pacientes con una SCI cervical pueden ser inusualmente sensibles a los efectos
depresores del miocardio de los anestésicos.
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Letha M. Anesthesia for adults with acute spinal cord injury. Up to date. (2022).
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La norepinefrina puede mejorar ligeramente la
perfusión de la médula espinal en estos pacientes, en
comparación con la dopamina.
La disfunción pulmonar es común después de lesión cervical y torácica superior aguda, y presenta
desafíos perioperatorios.
La incidencia de edema pulmonar neurogénico y cardiogénico aumenta y se agrava aún más por la
sobrecarga de líquidos, en particular durante el período de reanimación inicial posterior a la lesión (24 a
72 horas).
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LÍQUIDOS
Las estrategias efectivas de fluidos incluyen:
• Utilización de un enfoque de terapia de fluidos dirigida por objetivos (GDFT)
• Evitar las soluciones que contienen glucosa
• Administración de soluciones cristaloides balanceadas isotónicas
Mantenimiento de la normoglucemia intraoperatoria180mg/dl
Determinación frecuente de los niveles de glucosa en sangre.
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POSICIONAMIENTO
Supino Prono Lateral
• Evitar la abducción excesiva del brazo
• Prevenir la presión innecesaria sobre los nervios después de la colocación
Acolchado adecuado de todos los puntos de presión, incluidos los giros torácicos
para los pacientes en posición de decúbito lateral
• Posiciones neutras de la cabeza y las caderas.
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Objetivos de seguridad durante la posición boca
abajo son:
• Proporcionar una exposición quirúrgica
adecuada de la columna vertebral
• Evitar la compresión abdominal
• Evitar la compresión torácica
• Mantener la posición normal de las
extremidades
• Proporcionar un soporte adecuado para la
cabeza y la cara
Durante los procedimientos de columna cervical anterior, el cirujano puede requerir tracción
en la cabeza para distraer las vértebras cervicales para la colocación del injerto óseo para la
fusión.
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TRANSFUSIÓN
El desencadenante de transfusión del umbral objetivo debe establecerse caso por caso
teniendo en cuenta:
• La tasa y la cantidad de pérdida de sangre esperada
• Enfermedades coexistentes del paciente
• Posibilidad de sangrado posoperatorio en los drenajes quirúrgicos
Estrategia de transfusión restrictiva con niveles de hemoglobina en un rango de 8 a
10 g/dL.
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AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS
AT: Inhibidor competitivo de la activación del plasminógeno.
10 mg/kg
POSOPERATORIO
EXTUBACIÓN
Depende en gran medida del procedimiento quirúrgico particular realizado y de la condición
clínica del paciente.
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La decisión de extubar al final de la cirugía debe tener en cuenta:
• Duración de la cirugía
• Pérdida de sangre
• Reemplazo de líquidos
• Procedimiento quirúrgico realizado en relación con el posible compromiso de las vías
respiratorias
Los pacientes con lesión medular cervical grave suelen dejarse intubados.
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CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO
Las operaciones quirúrgicas mayores en la columna vertebral provocan un dolor posoperatorio
significativo.
Las técnicas de manejo del dolor que se han utilizado varían ampliamente e
incluyen:
• Opiáceos intravenosos intermitentes
• Analgesia intravenosa controlada por el paciente (PCA)
• Neuroaxial central (intratecal, epidural)
• Bloqueos regionales
• Analgésicos no opiáceos
Se debe utilizar una estrategia multimodal de
control del dolor con ahorro de opioides
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Complicaciones
intraoperatorias
• Paro cardíaco por hipoxia
mientras se está en decúbito
prono
• LME
• Neumotórax
• Hemotórax
Complicaciones posoperatorias:
• Lesión o déficit neurológico
• Pérdida de visión
• Hematoma epidural
• Aracnoiditis
• Déficit de volumen intravascular
• Anemia
• Coagulopatía
• Fuga de LCR por desgarro dural intraoperatorio
Hipoxemia
• Retención urinaria
• Íleo
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Síndrome de la arteria espinal
anterior
El síndrome de la arteria espinal
anterior resulta de la isquemia.
Debilidad motora que es mayor que
cualquier cambio sensorial
Pérdida visual posoperatoria
0,2 %
Factores de riesgo en pacientes sometidos a cirugía de
columna incluyen:
• Edad (>50 años)
• Género (hombre > mujer)
• Anemia preoperatoria
• Condiciones médicas preexistentes
• Transfusión de sangre
• Abordaje posterior para cirugía de columna
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Cada una de las vértebras “estándar” individuales que componen la columna vertebral es una estructura ósea única que consta de un cuerpo grande, pedículos bilaterales, lámina bilateral, apófisis transversas bilaterales, una apófisis espinosa y cuatro apófisis articulares.
C1, el atlas, tiene forma de anillo y es más ancha que las otras vértebras. Las superficies articulares superiores están configuradas para articularse con los dos cóndilos occipitales ubicados en la base del cráneo a ambos lados del agujero magno. El atlas no tiene apófisis espinosas ni cuerpo.
C2, el eje, posee un cuerpo que se proyecta superiormente como las guaridas (apófisis odontoides) y una apófisis espinosa bífida corta.
El ligamento anterior está unido a la superficie anterior de las vértebras y los discos intervertebrales. El ligamento posterior está unido a la superficie posterior de las vértebras y los discos intervertebrales y se encuentra dentro del canal vertebral. Estos dos ligamentos proporcionan estabilidad de extensión y flexión a la columna vertebral.
Los cuernos dorsales están asociados con funciones sensoriales, incluido el dolor, el sentido de la posición, el tacto y la temperatura. Los cuernos ventrales contienen neuronas asociadas con el motor contiene las fibras mielinizadas y amielínicas que se comunican con los centros superiores e inferiores, incluido el tronco encefálico y la corteza cerebral. Las vías motoras descendentes viajan en la sustancia blanca ubicada en las áreas lateral y ventral de la médula.
Estas tres arterias suelen surgir como ramas de las arterias vertebrales en la base del tronco encefálico y atraviesan toda la longitud de la médula (fig. 21.9). El flujo sanguíneo se ve aumentado por múltiples arterias radiculares y medulares segmentarias que entran en el agujero intervertebral.
Por debajo del nivel de los segmentos de la médula cervical, las arterias segmentarias o radiculares que se originan como ramas de la aorta y entran en el sistema arterial del cordón proporcionan aporte sanguíneo adicional. La más consistente de estas arterias es la arteria de Adamkiewicz, que es el alimentador segmentario más grande en la región toracolumbar de la médula. Por lo general, ingresa como un solo vaso entre los niveles torácicos noveno y undécimo y surge en el lado izquierdo de la aorta. La pérdida de esta arteria tras cirugía o traumatismo de la aorta puede producir paraplejía en la región torácica.
La red arterial de los tres vasos sanguíneos principales suministra sangre al interior del cordón a través de una extensa red de arteriolas y capilares. El flujo de sangre a través de estos capilares es muy sensible a la compresión de la médula y puede resultar en isquemia.
Asimismo, los efectos de las tensiones de los gases en sangre arterial son similares a los del cerebro; la hipoxemia y la hipercapnia provocan vasodilatación, y la hipocapnia provoca vasoconstricción. La lesión de la médula espinal altera la autorregulación del flujo sanguíneo. El traumatismo de la médula produce una disminución del SCBF y la pérdida de la función de autorregulación
Las causas más comunes de trauma de la columna son los accidentes automovilísticos, caídas, violencia y lesiones relacionadas con el deporte (en ese orden).
Entre las personas que sufren lesiones traumáticas generales, la columna cervical está involucrada en el 4,3% de los casos, la columna toracolumbar en el 6,3% de los casos y la médula espinal en el 1,3%.
Las lesiones por hiperextensión son más comunes en la región cervical y son una causa frecuente de lesiones cervicales bajas del cuello. Los ancianos con espondilosis cervical son particularmente susceptibles a las lesiones por hiperextensión,. SUELEN SER INESTABLES.
COMPRESION: Las lesiones por compresión ocurren después de fuerzas de impacto que contienen una carga axial significativa. Las fracturas por compresión en cuña, más frecuentes en la región toracolumbar.
AVULSION: Las lesiones por avulsión suelen ser lesiones estables.
ROTACION: El proceso suele implicar lesiones graves en los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales
El diagnóstico de una SCI completa (ASIA grado A) solo se puede hacer cuando hay ausencia de toda función motora y sensorial distal al nivel de la lesión durante más de 48 horas. La ASIA define una lesión neurológica incompleta como la presencia de cualquier función sensorial o motora en el segmento sacro inferior.
SN: Como resultado de la pérdida del tono simpático después de una lesión de médula espinal
El criterio radiológico habla de un desplazamiento mayor de 3,5 mm o más del 20%, como también una angulación mayor de 11°.
Sin embargo, siempre se debe señalar a la atención del paciente que existe la posibilidad de una mayor lesión neurológica y se debe ofrecer la opción de realizar una intubación despierto.
En el paciente con inestabilidad de la columna cervical programado para cirugía de emergencia, la columna debe inmovilizarse antes de la inducción anestésica. Se deben planificar varios medios alternativos para intubar la tráquea y estar disponibles de inmediato en caso de que el manejo de las vías respiratorias se vuelva difícil.
Los pacientes que se presentan para una cirugía de columna pueden tener una enfermedad pulmonar significativa relacionada con la anomalía específica de la columna o con otros factores de riesgo preexistentes, como tabaquismo, obesidad, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y tumor pulmonar.
El paciente debe demostrar posiciones o describir condiciones que exacerben sus síntomas neurológicos; se deben tomar precauciones para evitar estos movimientos durante la cirugía.
Una consideración anestésica importante en pacientes con un déficit neurológico preexistente es el efecto de la succinilcolina en el músculo denervado. La succinilcolina normalmente provoca una despolarización muscular con la consiguiente relajación. En el músculo denervado, proliferan los receptores de la placa terminal motora y la succinilcolina produce una respuesta exagerada con una liberación muy grande de potasio a la circulación.
Para pacientes con estenosis espinal sintomática (mielopatía cervical), el manejo inicial de las vías respiratorias debe considerar los beneficios de una intubación con fibra óptica despierto o la inducción de anestesia general con la cabeza estabilizada y la intubación realizada bajo guía con fibra óptica con el uso de monitoreo de la médula espinal. Para la mayoría de los demás pacientes programados para cirugía de columna cervical que tienen un rango de movimiento razonable, la dificultad con la intubación no es mayor que con otros tipos de cirugía.
Después de una lesión traumática, los pacientes que están despiertos, alertas y sin dolor de cuello ni sensibilidad a la palpación tienen un potencial mínimo de lesión de la columna cervical.
Existen pocos informes de casos de lesión neurológica después de la intubación traqueal en pacientes con lesiones inestables de la columna.
Conocimiento básico de las maniobras de las vías respiratorias y los efectos que dichas maniobras tienen sobre las estructuras craneofaciales y el movimiento de la columna cervical es esencial para evitar percances en las vías respiratorias que pueden empeorar la lesión neurológica.
El énfasis en el manejo de las vías respiratorias está en la experiencia y habilidad del operador en cada caso específico.
Las técnicas de inmovilización se asocian con vistas laringoscópicas difíciles. Los collares cervicales, la cinta y los sacos de arena dan como resultado una visión deficiente de la laringe (grado III o IV) en la laringoscopia en más de la mitad (64 %) de los pacientes inmovilizados de esta manera.
MILI es una técnica que se aplica a pacientes con lesión de la columna cervical para limitar el movimiento de la cabeza y el cuello durante la laringoscopia directa u otros procedimientos similares. MILI se asocia con una mejor vista laringoscópica, principalmente debido a una mayor apertura de la boca. MILI se asocia con una vista de grado 3 o 4 en solo el 22 % de los pacientes, en comparación con el 64 %.
La cantidad de movimiento de las vías respiratorias durante la intubación utilizando MILI es pequeña y es poco probable que se produzcan más lesiones neurológicas.
La laringoscopia indirecta rígida se asocia con menos movimiento de la columna cervical y una mejor visualización de la glotis que la laringoscopia directa, con la excepción del dispositivo GlideScope.
El mayor movimiento se produce en las articulaciones atlantooccipital y atlantoaxial. Por el contrario, la posición de la columna cervical por debajo de C4 permanece razonablemente estática durante la laringoscopia.
Aunque todas las técnicas utilizadas para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias tienen el potencial de desplazar la columna cervical (ver Tabla 21.8), la oxigenación y la ventilación son una prioridad más alta que el riesgo de lesión neurológica. La succinilcolina se puede utilizar en situaciones de urgencia para la relajación muscular sin peligro aparente de hiperpotasemia, si la lesión medular tiene menos de 24 horas de evolución.
Las técnicas de estabilización de cabeza y cuello aumentan la dificultad de la laringoscopia directa y reducen la visualización de las estructuras glóticas. Además, el edema y las fracturas faciales, el edema faríngeo y las lesiones de tejidos blandos son comunes con las lesiones de la columna cervical, y las fracturas pueden causar hematoma y formación de edema alrededor de la laringe, lo que aumenta aún más la dificultad del manejo de las vías respiratorias.
Si la inestabilidad o enfermedad de la columna se localiza en la región cervical y se induce anestesia antes del posicionamiento, es importante que se haga todo lo posible para mantener la cabeza y la columna en una posición neutral durante el posicionamiento de un paciente.
intubación con fibra óptica despierto y colocar al paciente en decúbito prono antes de la inducción anestésica; este enfoque facilita el examen neurológico y la confirmación de que no se ha producido más lesión neurológica durante el posicionamiento.
Evitar la succinilcolina después de 48 horas después de la LME.
Son factores a considerar al seleccionar agentes anestésicos y monitores apropiados para pacientes con LME aguda. Se debe considerar la presencia de shock neurogénico (hipotensión, bradicardia), arritmias y disfunción miocárdica al elegir los monitores apropiados;
Los dispositivos de monitorización hemodinámica invasiva que pueden seguir el gasto cardíaco y la saturación de oxigenación venosa mixta son particularmente beneficiosos en pacientes con una SCI alta y shock neurogénico.
No se ha presentado evidencia que favorezca de manera concluyente a un agente o técnica anestésica sobre otra en el paciente con LME aguda.
Las pautas de la Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos para el control de la PA
El acceso intravenoso adecuado es esencial, particularmente en pacientes que se someten a un procedimiento de fusión espinal en varios niveles, cirugía prolongada (>4 horas), pérdida de sangre anticipada superior a 1000 ml y en presencia de múltiples comorbilidades.
El cateterismo venoso central puede estar indicado cuando sea necesario para un acceso adecuado y para la administración de fármacos vasoactivos.
La hipoxemia arterial sistémica y la hipotensión (p. ej., shock neurogénico) son secuelas clínicas frecuentes de la SCI.
La autorregulación puede perderse después de una LME, lo que hace que la médula sea más susceptible a la isquemia con hipotensión
Lesión por encima de la inervación simpática cardioaceleradora (T1 a T4), vasopresores a menudo son necesarios.
Con las lesiones de la parte inferior de la columna, la simpatectomía periférica y la vasodilatación a menudo requieren tratamiento con un vasoconstrictor puro una vez que se logra la euvolemia (p. ej., fenilefrina )
La mayoría de los pacientes con LME cervical y torácica alta deben permanecer intubados después de la cirugía de columna, ya que se ve comprometida la capacidad de toser y mantener una ventilación adecuada; el destete del ventilador puede comenzar una vez que se haya asegurado la recuperación completa de la anestesia.
El manejo meticuloso de fluidos es esencial en pacientes con LME aguda que se someten a cirugía espinal
No se recomienda el uso de solución de Ringer lactato ya que la solución relativamente hipotónica (sodio, 130 mEq/L) puede empeorar el edema de la médula espinal. Las soluciones coloides que contienen albúmina son seguras como parte de la estrategia de fluidos en pacientes con lesión neurológica.
Las lesiones de los nervios periféricos son una de las lesiones más comunes encontradas durante las operaciones de columna en cualquiera de las posiciones.
En la posición lateral, debe prestarse especial atención a la colocación del brazo dependiente para evitar lesiones del plexo braquial y compresión vascular. (RODILLO AXILAR). Además, el brazo no dependiente suele estar extendido frente al paciente y debe apoyarse sobre una almohada o apoyabrazos acolchado. Cabeza neutra.
Los principios básicos del posicionamiento de la cabeza incluyen evitar la hiperextensión, la hiperflexión y la rotación extrema de la columna cervical. Siempre se debe prestar especial atención a mantener una posición neutral de la cabeza al colocar a un paciente en decúbito prono para una cirugía de columna.
La cabeza se puede colocar sobre espuma suave o una almohadilla de gel con cortes preconfigurados o un reposacabezas.
Los ojos deben protegerse cuidadosamente y evitarse una presión ocular indebida durante la cirugía. En decúbito prono, la nariz debe estar libre de la superficie de la camilla para evitar llagas relacionadas con la presión.
Durante los procedimientos de columna cervical anterior, el cirujano puede requerir tracción en la cabeza para distraer las vértebras cervicales para la colocación del injerto óseo para la fusión. Esta maniobra siempre debe realizarse bajo la supervisión directa del cirujano, ya que una tracción excesiva puede provocar estiramiento y daño isquémico en la médula cervical.
. El umbral para la transfusión intraoperatoria depende de múltiples factores, incluida la edad del paciente, la presencia de lesión pulmonar aguda, enfermedad arterial coronaria o cerebrovascular, y la pérdida continua de sangre.
Se ha demostrado que los medicamentos antifibrinolíticos (es decir, ácido ε-aminocaproico, ácido tranexámico) reducen la pérdida de sangre intraoperatoria y los requisitos de transfusión en numerosos tipos de operaciones, incluida la cirugía ortopédica de columna.
No se ha demostrado que aumente el riesgo de tromembolia en personas sanas, pero su seguridad es cuestionada en pacientes que tiene alto riesgo basal es menos segura, expertos recomienda evitarlo en estos pacientes.
En pacientes con trauma agudo, se debe tener precaución al considerar el uso de antifibrinolíticos si no se dispone del historial médico completo del paciente.
Es posible que se deba mantener la intubación en ciertos casos de alteración de la ventilación causada por lesiones cervicales o torácicas altas, insuficiencia pulmonar preoperatoria, trastorno metabólico o debilidad muscular persistente.
Los pacientes que se someten a procedimientos prolongados en decúbito prono y que reciben grandes volúmenes de líquido intravenoso pueden desarrollar edema facial y de las vías respiratorias, lo que aumenta el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias después de la extubación.
Elevar la cabecera de la cama al menos 45 grados, y extubar al paciente en la sala de recuperación o unidad de cuidados intensivos
El manejo eficaz del dolor es esencial para facilitar la movilidad temprana, reducir las complicaciones pulmonares posoperatorias, acortar la estancia hospitalaria y mejorar la satisfacción del paciente.
Los protocolos de dolor multimodal son el enfoque preferido para el manejo del dolor perioperatorio.
El dolor después de los procedimientos de descompresión de uno o dos niveles puede controlarse con analgésicos no opioides y opioides en dosis bajas según sea necesario, mientras que la cirugía de columna de varios niveles puede requerir un régimen intensivo de control del dolor posoperatorio multifacético.
ESP. TAP, CUADRADO LUMBAR
La mayoría de los casos de POVL involucran neuropatía óptica isquémica (ION), oclusión de la arteria central de la retina o lesiones isquémicas en la corteza cerebral.
