Community-acquired pneumonia, guidelines, therapy

1. Nuevas modalidades
de tratamiento en
NAC
Dr. Alejandro J. Videla
Servicio de Neumonología
Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Austral

2. Tópicos a presentar
 Tratamiento basado en guias como
estandar de tratamiento
 Estrategias para acortar la duracion del
tratamiento
 Tratamiento basado en determinaciones
rapidas

3. ¿Cuál es el estandar de
tratamiento de la NAC?
 Combinación de dos antibióticos
incluyendo un macrólido en neumonia
grave
 Inicio precoz del tratamiento antibiotico
 Uso de indices pronosticos de gravedad
para decidir el manejo
 Uso de guias de practica clinica

4. El tratamiento combinado con macrolidos se
asocia a menor mortalidad en pacientes ventilados
con NAC
 Estudio de cohorte prospectivo multicentrico de 27 UCI de 9 paises
 N = 218 pacientes en ARM y NAC al ingreso
 75% con sepsis
 48% con diagnostico microbiologico
 37% mortalidad en UCI
 19% monoterapia, 80% tratamiento combinado
 45% tratamiento acorde a la guia IDSA/ATS 2007
 Mayor mortalidad en mayor edad (58,6 vs. 63,4 años) y mayor
valor de SAPS II al ingreso
Martin-Loeches et al, Intensive Care Med 2010 36: 612

5. El tratamiento combinado con macrolidos se
asocia a menor mortalidad en pacientes ventilados
con NAC
 Menor mortalidad en los pacientes que recibieron macrolidos
comparados con fluoroquinolonas (HR 0,48 IC 95% 0,20 – 0,95, p =
0,03)
Martin-Loeches et al, Intensive Care Med 2010 36: 612

6. Meta-analisis del uso de macrolidos y asociacion
con mortalidad por NAC en pacientes internados
 Inclusion de 23 estudios, n = 137 574
 El uso de macrolidos se asocio de forma estadisticamente
significativa con reduccion de la mortalidad
 3.7% vs 6.5%; RR, 0.78; IC 95% 0.64–0.95; P =0 .01; I2 = 85%.
 No se apreció beneficio de mortalidad en el subanalisis de ECA
 4.6% vs 4.1%; RR, 1.13; IC 95% 0,65- 1,98 p = 0,66; I2 = 0%
 No se apreció beneficio al comparar distintos esquemas
acordes a guias
 Macrolidos + beta lactamicos 5.3% vs quinolonas y
fluoroquinolones, 5.8% ; RR, 1.17; IC 95% 0.91–1.50; P =0 .22;
I2 = 43%).
Asadi et al CID 2012:55

10. El tratamiento acorde a Guías disminuye la mortalidad
hospitalaria y la duración de la internación en NAC
 Estudio de cohorte retrospectivo sobre una base de datos de una red de 113
hospitales de comunidad en un solo pais
 N = 54 619 pacientes internados (no UCI)
 Edad media 70,8 y 71,2 años, 55 y 53% sexo femenino
 77 y 66% en nivel PSI IV y V
 Comorbilidades entre el 30 y el 21% de los pacientes
 35 477 (65%) con tratamiento acorde a guias ATS 2001 y IDSA/ATS 2007
 En el analisis ajustado a severidad de enfermedad y otros factores de
confusion, el tratamiento inicial acorde a guias se asoció a menor presencia de
 Mortalidad hospitalaria OR 0,7 (IC 95% 0,63- 0,77)
 Sepsis (OR, 0.83; IC 95% 0.72-0.96),
 Falla renal (OR, 0.79; 95% CI, 0.67-0.94)
 Disminucion significativa de estadia hospitalaria y terapia EV (P.001).
Mc Cabe et al Arch Intern Med. 2009;169:1525

11. Mortalidad cruda según adherencia a la guia 2007
(n = 54619, 113 hospitales de EE.UU.)
Mc Cabe et al, Arch Intern Med. 2009;169:1525

12. Tiempo a la mejoria según adherencia a la guia
2007 (n = 1649 > 65 años, internacional)
Arnold et al, Arch Intern Med. 2009;169:1515

13. Las publicaciones sobre guias
han aumentado recientemente
Luna y Niederman Semin Respir Crit Care Med 2012: 33: 298

14. Pro y contras de las guias de
práctica clínica
 Sintetizan grandes
volumenes de
informacion
 Se basan en revisiones
extensivas de la literatura
y son fuentes de
referencia
 Permiten iniciar
tratamientos uniformes y
restringen el error
individual
 Inducen una medicina
de recetas
prefabricadas
 Limitan la libertad de
los medicos
 Se pueden utilizar
como leyes de
carácter punitivos
Mandell ATS Meeting 2005

15. ¿Deberiamos disponer de
tantas guias?
 Pueden existir diferencias locales en etiologia
 Sin embargo la etiologia se parece mucho entre la
mayoria de los estudios
 Pueden existir diferencias locales en disponibilidad de
antibioticos
 La estructura del sistema de salud puede variar entre
paises y modificar la forma de manejar la enfermedad
 Varia la informacion disponible y la forma de valorarla

16. Forma de desarrollo de la guiaRegion Organizacion Año Proceso Metodologia de
desarrollo
Gubername
ntal
Escocia SIGN 2002 No especificado No explicitada si
Argentina AAMR, SADI,
SATI,
SADEBAC,
AAM, SAV,
SAM
2004 Comité de expertos Explicitada no
Latinoamerica ALAT 2004 Comité de expertos No explicitada no
Europa ERS, ESCMID 2005 Comité de expertos No explicitada no
España SEPAR 2005 Comité de expertos No explicitada no
E.E.U.U. IDSA
ATS
2007 Comité de expertos,
especialistas
Explicitada no
E.E.U.U. ACEP 2009 Comité de expertos Explicitada no
Reino Unido BTS, RCPL,
RCGP, BGS,
BIS, BSAC,
GPAG, HPA,
ICAS, SAM
2009 Comité de expertos
especialistas y
generalistas
Explicitada si

17. Paciente ambulatorio sin
factores de riesgo
1a opcion 2a opcion
ERS Amoxicilina Co-amoxiclav
Tetraciclinas Macrolidos
Levofloxa
Moxifloxa
AAMR Amoxicilina Macrolidos
Doxiciclina
CTS/CIDSA Macrolido Doxiciclina
IDSA Doxicilina
Macrolido
Fluoroquinolona
BTS Amoxicilina Macrolidos
ALAT Macrolido Fluoroquinolona
Telitromicina
ATS Macrolido Doxiciclina
SEPAR Telitromicina/moxifloxacina Macrolidos

18. Barreras para el pase a via oral
 Objetivo: evaluar si se aplican estrategias
para el pase a via oral
 Cohorte multicentrica prospectiva ( n =
149 NAC hospitalizadas) y 97 médicos a
cargo
71 % mujeres
Edad media 67 años
CURB-65 > 2 23%
Engel et al, Eur Respir J 2013; 41: 123

19. Engel et al, Eur Respir J 2013; 41: 123

20. Barreras para el pase a via oral
 46% podian ser pasados a via oral al dia 3
 40% efectivamente pasados a via oral
 Causas:
Errores teoricos (55%)
Consideraciones practicas (28%)
Factores organizacionales (28%)
Desconocimiento de las guias de tratamiento
(94%)
Engel et al, Eur Respir J 2013; 41: 123

21. Una intervención para dirigir el manejo de
antibióticos se asoció a menor duración de
tratamiento de la NAC en ptes internados
 Estudio pre y post intervencion en un solo centro
 Educacion y retroalimentacion prospectiva sobre la eleccion de
antibioticos y duracion del tratamiento
 Obejtivo primario: duración del tratamiento antibiótico en dos
períodos de tiempo
 N = 62 preintervencion, n = 65 postintervencion
 La mediana de dias de tratamiento disminuyo de 10 a 7 dias (p =
0,001) con 148 dias menos de antibioticos
 LA mediana de dias de internacion fue similar pre y
postintervencion
 Aunque la identificacion de un patogeno fue menos frecuente en el
periodo post interevencion, se ajusto mas frecuentemente el
tratamiento en ese periodo.(67% vs 19%).
 Menor frecuencia de reinternaciones post intervencionAvdic et al CID 2012:54

22. Un camino critico de 3 componentes se asoció a
disminución de estadía hospitalaria y duración de
antibióticos EV
 Estudio aleatorizado de un camino critco incluyendo movilizacion
precoz y uso de criterios objetivos para decidir el paso a via oral y el
alta
 N = 401 pacientes
 Mediana de estadia : 3,9 dias en el grupo de intervencion y 6 en el
de cuidado habitual (Diferencia – 2,1 dias, IC 95% -2,7 a -1,7 , p =
0,01)
 Mediana de duracion de tratamiento antibiotico: 2 vs 4 dias
(diferencia,−2.0 dias; IC95% CI, −2.0 a −1.0; P.001).
 Reacciones adversas: 4,5 vs. 15,9% (p = 0,01)
 No hubo diferencias en reinternaciones, mortalidad y satisfaccion
de los pacientes con la atención.
Catarrala et al, Arch Intern Med. 2012;172(12):922-928.

23. La falta de seguimiento de las Guias tiene mas impacto
en la NAC que en la NAC-S
 Cohorte retrospectiva n =3295 adultos internados en un solo centro
de Canada entre 1997 and 2008.
 83% casos de NAC y 17% de NAC-S
 Mayor frecuencia de patogenos multiresistentes en NAC-S que en
NAC
 Mayor mortalidad a 30 dias de NAC-s (12%) vs. NAC (7%)
 Mayor necesidad de ARM de NAC-S (14%) vs. NAC (10%)
 Menor mortalidad en pacientes con NAC con tratamiento acorde a
guias (6 vs 10%)
 Sin diferencias de mortalidad en NAC-S con tratamiento acorde a
guias (17 vs. 12%)
 Mayor mortalidad en NAC-S no efectiva ante la microbiologia (18
vs. 9%)
Grenier et al, J Antimicrob Chemother 2011; 66: 1617

24. Utilidad del antigeno
neumococcico en NAC
 Objetivo: evaluar utilidad del uso del ag neumococcico
 Cohorte prospectiva de un solo centro (n = 474
hospitalizados)
 66% varones, edad media 65 años
 70% con comorbilidades
 21% con CURB-65 ≥ 3
 Patrón oro:
 aislamiento de neumococo en sangre o liquido pleural
(definitivo)
 Aislamiento en esputo (probable)
Sorde et al, Arch Intern Med 2011; 171: 166

25. Utilidad del antigeno
neumococcico en NAC
 Deteccion de neumococo en 171 casos ( 36%)
 Deteccion solo por Ag urinario en 75 (43%)
 Restriccion del tratamiento en 41
Sorde et al, Arch Intern Med 2011; 171: 166

26. Utilidad del tratamiento guiado por antigenos en NAC
hospitalizados
 Estudio aleatorizado abierto comparando tratamiento acorde a
guias contra tratamiento guiado por Ag urinario de 2 años de
duracion
 N = 194, 177 aleatorizados (89/88)
 El tratamiento orientado
 resulto mas costoso
 disminuyo los efectos adversos (9 vs. 18%)
 Disminuyo el uso de antibioticos de amplio espectro
 No se observaron diferencias en la evolucion clinica
 Los pacientes en que se iniciaron antibioticos via oral segun los
resultados de Ag presentaron mayor riesgo de recaida clinica (12%
vs. 3%)
Falguera et al Thorax 2010;65:101e106

27. ¿Es factible el diagnostico en el
sitio de atencion? (Point of care)
 Ac en hisopado diagnosticos para influenza,
VSR, adenovirus y coronavirus en 25 min
 Procalcitonina serica por inmunocromatografia
en 30 min
 Ag urinario para neumococo y legionella en 20
min
Drancourt et al, Lancet Inf Dis 2013 8: 647

28. Conclusiones
 La evidencia indica que el tratamiento
reglado por Guias se asocia a mejor
evolucion de pacientes internados
 No disponemos de evidencia suficiente
del impacto en pacientes de menos
gravedad
 La evidencia sobre la eleccion del
segundo antibiotico (macrolidos vs.
quinolonas) es controversial

29. Conclusiones
 Estrategias para mejorar la aplicación de
las Guias tienen resultados favorables
medibles
 Es necesaria mas evidencia sobre la
seguridad y la eficacia de esquemas de
tratamiento ajustados por el uso de
antigenos urinario y metodos diagnosticos
rapidos

30. Muchas gracias por su atención