El documento proporciona información sobre el expediente clínico, incluyendo su estructura, integración y aspectos éticos y legales. Explica que el expediente clínico es un documento legal que recopila datos sobre la evolución de un paciente y que debe incluir notas médicas, de enfermería y resultados de exámenes de manera ordenada. También destaca la importancia de seguir principios éticos como el consentimiento informado y la confidencialidad.

3. TODA ORDEN ANTERIOR
Designa un
conjunto como
una unidad o
refiriéndose a la
totalidad de sus
elementos.

4. ¿ EN QUE MOMENTO EL
MEDICO REALIZARA UN
OTOA ?
 AL MOMENTO DE REALIZAR
UN TRASLADO
 AL MOMENTO DE ALGUN
CAMBIO DE DIAGNOSTICO

5. QUE PAPELERIA DEL
EXPEDIENTE CLINICO DEBO
USAR AL CHEQUEAR UN
OTOA?
 ORDENES MEDICAS
 KARDEX
 TIKET DE MEDICAMENTOS
 HOJA CONTROL DE
MEDICAMENTOS

6. RECOMENDACIONES:
 DIETA EN KARDEX SIEMPRE VA
ESCRITO CON LAPIZ
 SI CAMBIA DOSIS DE MEDICAMENTOS
U HORARIO SEGUIR EL NUMERO DE
DIAS DE ADMINISTRACION
CORRELATIVO NO INICIAR EN DIA 0

7. RECOMENDACIONES:
 LA ADMINISTRACION DE OXIGENO
DEBE ANOTARSE CON LAPIZ PARA
PODER MODIFICAR
 AL OMITIR ALGUN MEDICAMENTO
DEBE HACERSE EN KARDEX, TIKET Y
CONTROL DE MEDICAMENTOS

9. EJERCICIOS:
 AMPICILINA 135 MG IV CADA 6
HORAS
 VITAMINA K 1 MG CADA 24
HORAS
 OXIGENO EN CANULA BINASAL
A 1 LITRO XMIN
 FORMULA A LIBRE DEMANDA

12. ¿QUE ES UN
EXPEDIENTE CLINICO?
Es la constancia escrita Y
DOCUMENTO LEGAL que se
deja de los hechos
esenciales, con el fin de tener
un historial continuo de los
acontecimientos ocurridos
durante un periodo
determinado. Los registros
siempre deben ser escritos,
ya que constituyen un
documento legal y formal
donde queda constancia de
todo lo referente a la
evolución del paciente.

13. ¿PARA QUE SIRVE EL EXPEDIENTE CLINICO?
 Sirve como protocolo de estudio en la investigación
clínica de un solo caso.
 Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y
sistemática sobre el paciente y su entorno
 Establecer el estado de salud o enfermedad del
individuo.
 Marcar los problemas a resolver.
 Establece una ruta crítica para la resolución de la
problemática establecida.
 Conserva los datos de las diferentes etapas que se
siguen para la resolución de problemas

14. ESTRUCTURA DEL EXPEDIENTE CLINICO.
IDENTIFICACION
DEL PACIENTE
DATOS
PERSONALES
REGISTRO DE LA
ATENCION EN
SALUD
INFORMACION
COMPLEMENTA-
RIA

15. INTEGRACION DEL EXPEDIENTE CLINICO.
Datos generales:
• Nombre y domicilio del establecimiento y en
su caso nombre de la institución
en que pertenece.
• Nombre, sexo, edad, domicilio y ocupación
de usuario
Consulta externa
• Historia clínica
• Nota de evaluación
• Nota de interconsulta
• Nota de referencia/traslado

16. INTEGRACION DEL EXPEDIENTE CLINICO.
Urgencias
• Nota inicial
• Nota de evaluación
• Interconsulta
• Referencia/traslado: En toda y cada una de las
notas debe señalarse fecha, hora, nombre y firma
de quien lo elabora. (medico)

17. INTEGRACION DEL EXPEDIENTE CLINICO.
Urgencias
• Nota inicial
• Nota de evaluación
• Interconsulta
• Referencia/traslado: En toda y cada una de las
notas debe señalarse fecha, hora, nombre y firma
de quien lo elabora. (medico)

18. INTEGRACION DEL EXPEDIENTE CLINICO.
Hospitalización:
• Nota de ingreso • Historia clínica
• Nota de referencia/traslado • Nota pre operatoria
• Nota de anestesia, vigilancia, y registros anestésicos
• Nota post operatoria • Nota de egreso
• Hoja de enfermería • Resultados de laboratorio y
gabinete
• Carta de consentimiento bajo información
• Hoja de egreso a voluntario • Hoja de notificación al
ministerio publico
• Reporte de causa muerte sujeta
a la vigilancia epidemiológica
• Nota de defunción y muerte fetal

19. EL EXPEDIENTE CLINICO DEBE TENER:
 Ser realizado y firmados por el medico tratante.
 Anotar fecha y hora
 Señalar el numero de cama y nombre de paciente
 Estar numeradas las hojas
 Elaborar sin tachaduras
 Ser elaborados con apego a las instrucciones que
dispongan las normas oficiales
 Ser congruentes con las condiciones clínicas del
paciente
 Tener elaboración contemporánea a los hechos
clínicos

20. INTEGRACION DEL EXPEDIENTE CLINICO.

21. QUE SE DEBE EVITAR EN EXPEDIENTE
CLINICO DEBE TENER:
 Escribir sobre lo escrito
 Escribir entere líneas Sobre añadidos en el
escrito, con posteridad
 Maquillar la nota
 Uso de abreviaturas

22. ASPECTOS ETICO LEGALES
Es necesario atender a los principios éticos
básicos del ejercicio profesional enfermero
y todo ello porque la relación que se
establece entre enfermera/usuario, a nivel
individual o integrado en el equipo de
salud, es una relación terapéutica que
exige de la enfermera profesional un
comportamiento que puede etiquetarse
como comportamiento práctico moral. La
enfermera profesional, en su acción de
cuidar, toma una serie de decisiones que
repercuten positiva o negativamente sobre
los usuarios de los servicios de salud.

23. ¿QUE SON LOS ASPECTOS
ETICOS EN ENFERMERIA?
Es la construcción moral que
orienta las actitudes y el
comportamiento profesional,
para la consecución de
objetivos profesionales, en
respuesta del conocimiento el
ser humano en su totalidad y el
respeto de los valores sociales.

24. ¿QUE SON LOS ASPECTOS
ETICOS EN ENFERMERIA?
Es la construcción moral que
orienta las actitudes y el
comportamiento profesional,
para la consecución de
objetivos profesionales, en
respuesta del conocimiento el
ser humano en su totalidad y el
respeto de los valores sociales.

26. ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
La administración de medicamentos son actividades de
enfermería que se realizan bajo prescripción médica, en
las cuales la enfermera (o) debe enfocarlas a reafirmar los
conocimientos y aptitudes necesarias para aplicar un
fármaco al usuario.

27. ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
Además debe saber evaluar los factores fisiológicos,
mecanismos de acción y las variables individuales que
afectan la acción de las drogas, los diversos tipos de
prescripciones y vías de administración, así como los
aspectos legales que involucran una mala práctica de la
administración de medicamentos.

28. ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
Además debe saber evaluar los factores fisiológicos,
mecanismos de acción y las variables individuales que
afectan la acción de las drogas, los diversos tipos de
prescripciones y vías de administración, así como los
aspectos legales que involucran una mala práctica de la
administración de medicamentos.

30. ASPECTOS ETICOS QUE SE
DEBEN TENER EN CUENTA
.Requisitos para la prescripción de un
medicamento Legalmente para que un
medicamento pueda administrarse tiene
que respaldarse su prescripción y
administración en forma escrita en las
Ordene medicas , con ello se disminuyen
las interpretaciones erróneas o posibles
equivocaciones. En caso de urgencia
para la administración de un
medicamento, se debe registrar como
orden verbal en el control de
medicamentos, para que posteriormente
el médico la indique y firme la
prescripción.

31. ASPECTOS ETICOS QUE SE
DEBEN TENER EN CUENTA
Una prescripción médica debe contener: Nombre del
paciente. Fecha de la prescripción del medicamento.
Nombre del medicamento (Verificar nombre genérico y
comercial). Dosis Vía de administración. Hora de
administración y la frecuencia con la que debe
administrarse Firma del médico que prescribe el
medicamento.

32. ASPECTOS
ETICOS QUE
SE DEBEN
TENER EN
CUENTA

33. ASPECTOS
ETICOS QUE
SE DEBEN
TENER EN
CUENTA
INDICACIONES MEDICAS:
La administración de
Medicamentos es una de las tareas
más complejas en el campo laboral
del profesional de enfermería y de
alguna manera demanda más
atención y responsabilidad de parte
del profesional, ya que una mala
praxis desencadenaría daños
irreversibles, incluso la muerte en el
usuario.

34. ASPECTOS
ETICOS QUE
SE DEBEN
TENER EN
CUENTA
INDICACIONES MEDICAS:
La administración de
Medicamentos es una de las tareas
más complejas en el campo laboral
del profesional de enfermería y de
alguna manera demanda más
atención y responsabilidad de parte
del profesional, ya que una mala
praxis desencadenaría daños
irreversibles, incluso la muerte en el
usuario.

35. ASPECTOS
ETICOS QUE
SE DEBEN
TENER EN
CUENTA
En algunos casos el profesional de
Enfermería, basándose en su
experiencia personal y sus
conocimientos científicos, podría
considerar que una indicación requiere
ser revisada nuevamente por el
profesional de medicina, antes de ser
ejecutada. Esta situación es sumamente
delicada y pone a prueba la
competencia científica y moral de la
enfermera.

36. ASPECTOS
ETICOS QUE
SE DEBEN
TENER EN
CUENTA
NEGLIGENCIAS MÁS FRECUENTES:
 Errores en la medicación
 Errores en el tratamiento intravenoso que
dan lugar a infiltraciones y flebitis.
 Fallo en el uso de una técnica aséptica
cuando es necesaria
 Fallo al redactar un informe o redactarlo
incompleto
 Fallo en la monitorización adecuada de la
situación del cliente
 Fallo en la notificación de un médico de
un cambio significativo en el estado de un
cliente.

37. ASPECTOS
ETICOS QUE
SE DEBEN
TENER EN
CUENTA
La mejor manera de que las enfermeras
eviten la responsabilidad por negligencia
es seguir los estándares de cuidados:
 Ofreciendo una atención sanitaria
competente;
 comunicarse con los otros
profesionales sanitarios;
 registrar valoraciones, intervenciones y
evaluaciones de forma completa y
desarrollar una relación positiva con el
cliente.