Este documento presenta la información de identificación, antecedentes y examen físico de un paciente masculino de 30 años de edad llamado Richar Surco Huamani que ingresó al hospital con sepsis, úlceras por decúbito y paraplejia. Presenta anemia severa, úlceras infectadas en la zona sacra y pie izquierdo, y dificultad para cambiar de posición en la cama.

1. PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
1.1 DATOS DE IDENTIFICACION
 NOMBRES Y APELLIDOS : Richar Surco Huamani
 EDAD : 30 años
 SEXO : Masculino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria Completa
 PROCEDENCIA : Moquegua
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Soltero
 MOTIVO DE INGRESO :
1.2 ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Madre: Vive
- Padre: Vive, 50 años de edad, aparentemente sano.
- Hijos: 1 de 11 años aparentemente sano.
- Hermano: 1 de 18 años, aparentemente sano.
1.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
- Patologías de la infancia: No refiere
- Patologías de adulto: Paraplejia desde 2009
- Hospitalización anterior: 2009
- Intervenciones QX: 2009 por paraplejia TVM.
- Alergía a medicamentos: No refiere
- Anemia: Severa (actualemente).
- Otros: No refiere.
1.4 ANTECEDENTES LABORALES:
No refiere.
1.5 ENFERMEDAD ACTUAL: Sepsis , Ulceras de Decúbito , Paraplejia.
I. VALORACION

2. 1.6 EXAMEN FISICO:
Examen General
1. FUNCIONES VITALES FC: 57x¨
T/A: 110/70
FR: 21x¨
T° : 38,9 °C
SO2:
Peso: ±60Kg.
2. ASPECTO GENERAL Estado de Conciencia: Despier
to
Actitud: Pasivo
Decúbito: Dorsal
Marcha: No evaluable
Facies: Incaracteristica
3. EXAMEN REGIONAL AREG, REH, REN, Piel tibia al t
acto no húmedas color rosadas.
4. SOMA(Osteomioarticular): Tono y trofesmo disminuido en t
odo los extremidades.
Examen Segmentario
1. Cabeza y cuello Normocéfalo, mesaticéfalo, no s
e evidencian ni palpan tumoraci
ones.
Cuello cilíndrico, móvil, central.
2. Ap. Respiratorio Murmullo vesicular pasa bien en
ACP.
3. Mamas Acorde edade y sexo masculine.
4. Ap. Cardiovascular Ruidos cardiacos ritmias, normo
fonético bradicardias.
5. Abdomen Globuloso, RHA (+), blando y de
pressible. No doloroso a la palpa
ción.
6. Ap. Genitourinario PPL (-) PRU (-)
7. Sistema Nervioso LOTEP, Glasgow 15, no signos
meníngeos ni de focolización.
8. Sistema Osteo Muscular Extremidades inferiors con tono
y trofismo disminuido, ROTS (-),
ausencia de sensibilidad y movi
miento, ulcera de pie izquierdo, z
ona sacra con multiples y profun
das ulceras.
9. Sistema Linfático No adenopatías.
10. Diagnóstico Inicial Escaras infectadas.
11. Diagnóstico Definitivo

3. 1.2 RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:
HEMATOLOGÍA
EXAMENES RESULTADOS VALORES NORMALES
Hemoglobina 6,6 g%
130-170 g/L HOMBRES
120-150 g/L MUJERES
Leucocitos 9240/mm3 6.000-9000/mm3
Eosinófilos 02% 1-5%
Basófilos 01% 0-1%
Monocitos 06% 3-8%
Linfocitos 32% 20-45%
BIOQUÍIMICA(SANGRE)
Creatinina 2.1mg% 0.6 – 1.4 mg%
Glucosa 101.8mg% 70 – 110 mg%
1.3 TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:
TRATAMIENTO VIA DE ADM.
Metronidazol 750mg EV
Omeprazol 40 mg EV
Metamizol 1.5 mg EV
Ciprofloxacino 200mg EV

4. 1.2 VALORACION POR DOMINIOS:
DOMINIOS PRIORIZADOS
DATOS (OJETIVOS Y SUBJETIVOS, ANTECEDENTES Y A
CTUALES)
DOMINIO 1
PROMOCIÓN DE LASALUD
CLASE 1
TOMACONCIENCIADE LASALUD
00097 - Déficit de actividades recreativas
DATOS OBJETIVOS: Paciente se le observa muy incapaz de realizar
alguna actividad pero es conciente de su estado en que se encuentra.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere " desde antes que quede en el
estado que esta era activo, ahora extraño hacer mis actividades que
solia hacer"
DOMINIO 3
ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
CLASE 1 – FUNCIÓN URINARIA
00016 - Deterioro de la eliminación urinaria.
DATOS OBJETIVOS: Paciente se encuentra en su unidad, en posición
semifowler con uso de pañales y con sonda vesical con su bolsa
colectora.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere " En las veces que no contengo
me ensucio y asi contamino en la parte donde estan las escaras."
DOMINIO 4
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 2 – ACTIVIDAD/EJERCICIO
00091 – Deterioro de la movilidad en la cama
DATOS OBJETIVO: Se observa que es dificil cambiar de posición al
paciente durante el baño y las curaciones.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “ hago un esfuerzo para tratarme
de moverme y cambiar posición pero siempre requiero ayuda ya sea de
mi familia o del personal de salud”

5. DOMINIO 6
AUTO PERCEPCIÓN
CLASE 1 – AUTOCONCEPTO
00185 – Disposición para mejorar la esperanza
DATOS OBJETIVOS: En la observación, paciente expresa deseo ayudar
en las actividades que realizan el personal de salud.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “ gracias a las curaciones que me
brindan en el centro hospitalario estoy mejorando y las escaras ya se están
cerrándose y eso me pone de buen humor que muy pronto me darán de
alta “
DOMINIO 11
SEGURIDAD / PROTECCIÓN
CLASE 1 – INFECCIÓN
00004 – Riesgo de Infección
DATOS OBJETIVOS: Se le observa escaras enrojecidas, drenando pus y
con una temperatura elevada.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “mis heridas cada vez se pone pe
or y por ello creo tener fiebre”
DOMINIO 11
SEGURIDAD / PROTECCIÓN
CLASE 6 – TERMORREGULACIÓN
00007 - Hipertermia
DATOS OBJETIVOS: Paciente se encuentra con T° 38.9
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “Me encuentro con fiebre”
DOMINIO 12
CONFORT
CLASE 1 – CONFORT FISICO
00183 – Disposición para mejorar el confort
DATOS OBJETIVOS: A la observación, paciente se encuentra en su
unidad de servicio tranquilo , aliviado.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “ me siento tranquilo , relajado y
cómodo, gracias a las atenciones que me hacen. “
DOMINIO 12
CONFORT
CLASE 1 – CONFORT FISICO
00132 – Dolor Agudo
DATOS OBJETIVOS: A la observación, paciente se encuentra en su
unidad con facies de dolor.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “ siento dolor en todo el cuerpo “

6. DATOS SIGNIFICATIVOS AGRUPADOS PROBLEMADX NANDA
CAUSA R/C
CARACTRISITICAS M/P EVIDENCIA
DATOS OBJETIVOS: Paciente se le
observa muy incapaz de realizar alguna
actividad pero es conciente de su estado en
que se encuentra.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere "
desde antes que quede en el estado que esta
era activo, ahora extraño hacer mis
actividades que solia hacer"
Déficit de actividades recreativas
Actividades recreativas
insuficientes
El entorno actual no permite dedicarse a la
actividad.
DATOS OBJETIVOS: Paciente se encuentra
en su unidad, en posición semifowler con
uso de pañales y con sonda vesical con su
bolsa colectora.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere " En
las veces que no contengo me ensucio y así
contamino en la parte donde están las
escaras."
Deterioro de la eliminación
ur’inaria.
Infección del tracto urinario Urgencia urinaria.
II. DIAGNOSTICO:

7. DATOS OBJETIVO: Se observa que es
dificil cambiar de posición al paciente durante
el baño y las curaciones.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “
hago un esfuerzo para tratarme de moverme
y cambiar posición pero siempre requiero
ayuda ya sea de mi familia o del personal de
salud”
Deterioro de la movilidad en la
cama
Deterioro
musculoesquelético
Deterioro de la habilidad para cambiar de
posición por sí mismo en la cama.
DATOS OBJETIVOS: En la observación ,
paciente expresa deseo ayudar en las
actividades que realizan el personal de
salud.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “
gracias a las curaciones que me brindan en
el centro hospitalario estoy mejorando y las
escaras ya se están cerrándose y eso me
pone de buen humor que muy pronto me
darán de alta “
Disposición para mejorar la
esperanza
Expresa deseo de mejorar la confianza en
las posibilidades.
DATOS OBJETIVOS: Se le observa escaras
enrojecidas, drenando pus y con una
temperatura elevada.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “mis
heridas cada vez se pone peor y por ello creo
tener fiebre”
Riesgo de infección Proceso de la enfermedad

8. DATOS OBJETIVOS: Paciente se encuentra
con T° 38.9
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “Me
encuentro con fiebre”
Hipertermia Proceso de la enfermedad T° 38.9
DATOS OBJETIVOS: A la observación,
paciente se encuentra en su unidad de
servicio tranquilo, aliviado.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “me
siento tranquilo, relajado y cómodo, gracias
a las atenciones que me hacen. “
Disposición para mejorar el confort Expresa deseo de mejorar el confort.
DATOS OBJETIVOS: A la observación,
paciente se encuentra en su unidad con
facies de dolor.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere “
siento dolor en todo el cuerpo “
Dolor agudo Proceso de la enfermedad Facies de dolor y expresión verbal.

9. DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA
Deficit de actividades recreativas
R/C Actividades recreativas
insuficientes
M/F El entorno actual no permite
dedicarse a la actividad.
Determinar cómo influyen las
actividades de ocio en la
percepción de calidad de vida.
Identificar las adaptaciones
necesarias para las actividades de
ocio en que es capaz de realizar.
TERAPIA DE ACTIVIDAD:
Ayudar a elegir actividades coherentes con sus
posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
Ayudar a identificar y obtener los recursos
necesarios para la actividad deseada.
Ayudarle a programar periodos específicos de
actividad de diversión en la rutina diaria.
Enseñar al paciente y/o a la familia, a realizar la
actividad deseada o prescrita.
Disponer un refuerzo positivo en la participación de
actividades.
Prescripción de, y asistencia
en, actividades físicas,
cognitivas, sociales y
espirituales específicas para
aumentar el margen,
frecuencia o duración de la
actividad de un individuo (o
grupo).
TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO:
Tomar en cuenta las precauciones de seguridad.
Comprobar las capacidades físicas y mentales
para participar en actividades recreativas.
Utilización intencionada de
actividades recreativas para
fomentar la relajación y
potenciar las capacidades
sociales.
Deterioro de la eliminación urinaria.
R/C Infección del tracto urinario
M/F Urgencia urinaria.
Restablecer su patrón normal de
eliminación urinaria con ayuda
del equipo de salud en un
mediado plazo durante la
hospitalización.
Conocimiento de control de la
infección
CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA:
Identificar las causas de los múltiples factores que
producen incontinencia (producción urinaria,
esquema de eliminación, función cognoscitiva,
problemas urinarios anteriores, residuo después de
la eliminación y medicamentos).
Controlar periódicamente la eliminación urinaria,
incluyendo la frecuencia, consistencia, olor,
volumen y color.
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos
regulares.
Ayudar a fomentar la
continencia y mantener la
integridad de la piel perineal.
III. PLAN DE CUIDADOS:

10. MANEJO DE ELIMINACIÓN URINARIA
Control periódico de la eliminación urinaria,
incluyendo la frecuencia, consistencia, olor,
volumen y color, si procede.
Explicar al paciente los signos y síntomas de
infección del tracto urinario
Obtener muestra a mitad de la eliminación para el
análisis de orina, si procede.
Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de
ir al aseo, si procede.
Mantenimiento de un
esquema de eliminación
urinaria óptimo.
MANTENERLE CON SONDA VESICAL Y BOLSA
COLECTORA.
Explicar el procedimiento y el fundamento de la
intervención.
Controlar la ingesta y eliminación.
Inserción de un catéter en la
vejiga para el drenaje
temporal o permanente de la
orina
Deterioro de la movilidad en la
cama
R/C Deterioro musculoesquelético
M/F Deterioro de la habilidad para
cambiar de posición por sí mismo
en la cama.
Posición corporal inicial.
Consecuencias de la movilidad:
fisiológicas.
FOMENTO DE LOS MECANISMO CORPORALES
Determinar el grado de compromiso del paciente
para aprender a utilizar posturas correctas.
Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de
un plan de fomento de la mecánica corporal, si está
indicado.
Disponer la utilización de colchones / sillas o
almohadas, si correspondiera.
Facilitar el uso de posiciones y
movimientos en las
actividades diarias para evitar
la fatiga y la tensión o las
lesiones músculo
esqueléticas.

11. CUIDADOS DEL PACIENTE ENCAMADO
Colocar al paciente sobre una cama / colchón
terapéutico adecuado.
Colocar en la cama una base de apoyo para los
pies.
Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
Cambiarlo de posición según lo indique el estado de
la piel.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos
horas, de acuerdo con un programa específico.
Fomento de la comodidad, la
seguridad y la prevención de
complicaciones en el paciente
que no puede levantarse de la
cama.
Riesgo de Infección
R/C Proceso de la enfermedad
Determinar la causa de la
infección.
Prevenir infección.
Obtener muestras para análisis.
Observar signos y síntomas .
Mantener limpia la zona de infección.
Paciente se pudo controlar la
infección mediante los
cuidados de enfermería.
Hipertermia
R/C
Proceso de enfermedad
M/F
T° 38.9 °C
Controlar la temperatura. - Control de signos vitales
- Administración de medicamentos antipiréticos.
- Ajustar la T° normal.
Paciente mantiene su
temperatura normal.
Dolor Agudo
R/C
Proceso de enfermedad
M/F
Expresión verbal
Calmar el dolor
Medir la intensidad del dolor
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del
dolor.
- Administración de analgésicos.
Se pudo controlar el dolor
mediante la administración de
analgésicos.

12. FECHA HORA ACCIONES / INTERVENCIONES RESULTADOS ALCANZADOS
10:00 hrs.
TERAPIA DE ACTIVIDAD:
Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas,
psicológicas y sociales.
Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad deseada.
Ayudarle a programar periodos específicos de actividad de diversión en la rutina
diaria.
Enseñar al paciente y/o a la familia, a realizar la actividad deseada o prescrita.
Disponer un refuerzo positivo en la participación de actividades.
Paciente es capaz de realizar
actividades y ahora lo pondrá como una
rutina. Se siente mas positivo gracias a
las actividades que se propuso.
9:00 hrs.
CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA URINARIA.
Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia
(producción urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas
urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos).
Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,
consistencia, olor, volumen y color.
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
Paciente mejoró la incontinencia urinaria.
Se encuentra limpia la zona genital sin
rasgos de infección.
Mantiene limpieza en la zona genital .
IV. EJECUCION Y EVALUACION:

13. 12:00 hrs.
Cuidados del paciente encamado
Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un
programa específico.
Se cambió posiciones mediante el reloj
para cambios posturales en prevención de
ulceras.

14. SOAPIE
NOMBRE DEL PACIENTE: Richar Surco Huamani
EDAD: 29 años
DIAGNOSTICO MEDICO: Escaras infectadas en región sacro.
S Paciente refiere " desde antes que quede en el estado que esta era activo, ahora extraño hacer mis actividades que solia hacer"
O Paciente se le observa muy incapaz de realizar alguna actividad pero es conciente de su estado en que se encuentra.
A Deficit de actividades recreativas R/C Actividades recreativas insuficientes M/F El entorno actual no permite dedicarse a la actividad.
P Determinar cómo influyen las actividades de ocio en la percepción de calidad de vida. Identificar las adaptaciones necesarias para las
actividades de ocio en que es capaz de realizar.
I
Ayudar a identificar y obtener los recursos necesarios para la actividad deseada.
Ayudar a elegir actividades coherentes con sus posibilidades físicas, psicológicas y sociales.
Ayudarle a programar periodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria.
E Paciente es capaz de realizar actividades y ahora lo pondrá como una rutina. Se siente mas positivo gracias a las actividades que se
propuso.

15. SOAPIE
NOMBRE DEL PACIENTE: Richar Surco Huamani
EDAD: 29 años
DIAGNOSTICO MEDICO: Escaras infectadas en región sacro.
S Paciente refiere " En las veces que no contengo me ensucio y asi contamino en la parte donde estan las escaras."
O Paciente se encuentra en su unidad , en posición semifowler con uso de pañales y con sonda vesical con su bolsa colectora
A Deterioro de la eliminación urinaria. R/C Infección del tracto urinarioM/F Urgencia urinaria.
P Restablecer su patrón normal de eliminación urinaria con ayuda del equipo de salud en un mediado plazo durante la hospitalización.
Conocimiento de control de la infección
I
Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción urinaria, esquema de eliminación, función
cognoscitiva, problemas urinarios anteriores, residuo después de la eliminación y medicamentos).
Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
E Paciente mejoró la incontinencia urinaria. Se encuentra limpia la zona genital sin rasgos de infección. Mantiene limpieza en la zona genital .

16. SOAPIE
NOMBRE DEL PACIENTE: Richar Surco Huamani
EDAD: 29 años
DIAGNOSTICO MEDICO: Escaras infectadas en región sacro.
S
Paciente refiere “ hago un esfuerzo para tratarme de moverme y cambiar posición pero siempre requiero ayuda ya sea de mi familia o del
personal de salud”
O Se observa que es dificil cambiar de posición al paciente durante el baño y las curaciones.
A Deterioro de la movilidad en la cama R/C Deterioro musculoesquelético M/F Deterioro de la habilidad para cambiar de posición por sí
mismo en la cama.
P Posición corporal inicial. Consecuencias de la movilidad: fisiológicas.
I
Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas.
Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de la mecánica corporal, si está indicado.
Colocar al paciente sobre una cama / colchón terapéutico adecuado.
Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa específico.
E Se cambió posiciones mediante el reloj para cambios posturales en prevención de ulceras.