Esuna situación de enfermería realizada durante el transcurso de las prácticas de pediatríaen la cual se desarrolla el modelo de Callista Roy.

1. SITUACIÓN DE
ENFERMERÍA A.V.S.S
CUIDADO AL NIÑO Y AL ADOLESCENTE

2. Nombres y Apellidos: A V S S
Edad: 14 años
Sexo: Femenino
Grupo sanguíneo: B RH:
EPS: Cafesalud
HC: 2245259
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Noveno grado (cursando)
Ocupación actual: Estudiante
Residencia actual: Bogotá, apartamento familiar

3. PATOLÓGICOS: Hospitalizaciones por Infección intestinal 2 (8
meses y 2 años), Gastritis 2 (4 y 5 años), Pancreatitis 10 años (2012-
2014), Sept 2012 Ectasia conducto wirsung, 18 feb 2014 litiasis en
conducto biliar, 8 Julio 2014 STENT Biliar y pancreático y 1 Dic 2015
STEN Pancreático
ALERGICOS: Fixomull
FARMACOLOÓGICOS:
Acetaminofen cuando
hay dolor o fiebre
QUIRÚRGICOS: CPRE
2(18/02/2014 y 31/03/2016),
STENT 2
GINECO-OBSTETRICOS:
Menarquia 13 años, FUR
23/03/2016, No inicio de
Relaciones sexuales
FAMILIARES: Abuela materna fallecimiento por
cardiopatia, dos primos con Ca de prostata y
estomago, Abuelo paterno enfermedad
pulmonar, hernia inguinal y paro cardiaco
(actual)

4. “DOLOR FUERTE Y NAUSEAS”
FECHA DE INGRESO: 26 de marzo 2016

5. Pancreatitis aguda (en estudio)
(STENT pancreático obstaculizado y migrado)
(Post CPRE 31/03/2016)

6. PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA SEGÚN ROY

7. VALORACIÓN
PSICOSOCIAL

8. Bien consigo
misma
Feliz con el
apoyo familia
Fuerte:
estudio
Propósito de
estudiar
medicina
Buena
comunicación
Su mamá es su
mayor apoyo
Se siente en
paz consigo
misma
Creyente en
Dios
Fortaleza EspiritualApoyo Familiar Plenitud de vida

9. ROL
PRIMARIO
• Mujer
• 14 años
ROL
SECUNDARIO
• Hija
• Hermana
• Prima
• Nieta
ROL
TERCIARIO
• Pertenece al grupo
de danzas desde
quinto de primaria
en su Colegio

10. Ante los
problemas acude
a sus familiares
más cercanos
Tiene una relación
muy cercana con
sus amigas del
colegio y conjunto
donde reside
Ama con todo su
corazón a su
hermano de 6
años
Los valores
familiares inciden
en las buenas
relaciones sociales

11. 14
MUERTE
MUJER
HOMBRE
PACIENTE
RELACIÓN FUERTE
NÚCLEO FAMILIAR

12. 14
DEBIL
FUERTE
FLUJO DE ENERGÍA

13. CUESTIONARIO Casi siempre
(2 puntos)
Algunas Veces
(1 punto)
Casi Nunca
(0 puntos)
Estoy contento de pensar que puedo
recurrir a mi familia en busca de ayuda
cuando algo me preocupa.
Estoy satisfecho con el modo que tiene
mi familia de hablar las cosas conmigo y
de cómo compartimos los problemas.
Me agrada pensar que mi familia acepta
y apoya mis deseos de llevar a cabo
nuevas actividades o seguir una nueva
dirección.
Me satisface el modo que tiene mi
familia de expresar su afecto y como
responde a mis emociones como cólera,
tristeza y amor.
Me satisface la forma en que mi familia y
yo pasamos el tiempo juntos.
PUNTUACIÒN TOTAL: 10 puntos. Familia muy funcional

14. VALORACIÓN FÍSICA POR
FUNCIONES Y NECESIDADES

15. Alerta
Orientada
(persona,
tiempo y
lugar)
Valoración
cognitiva
Max
puntaje 15
Glasgow
15/15
Capacidad
cognitiva
alta para su
edad

16. Pupilas
isocóricas de
2mm
Reactivas
Agudeza visual
lejana conservada
y cercana
Reflejo
fotomotor y
consensual
presentes
Reflejo
corneal
presente
Sensibilidad
superficial
normal sin
presencia de
dolor

17. Músculos de la
masticación
activos
Músculos de la
expresión
facial activos
Sensibilidad de
los 2/3
anteriores de la
lengua normal
Audición normal
Amígdalas 1mas

18. Xerostomía
Deglución sin
complicaciones
Modulaciones
neuronales
voluntarias
Movimientos
linguales
normales
Fuerza
muscular en
M. Trapecio y
Ester. Normal
contra
resistencia

19. OXIGENACIÓN
• Color de piel pálida
• Tórax hiposténico
• Expansión torácica simétrica
• No hay presencia de lesiones
• Sonidos en ápices pulmonares sonoros y en bases con
sonido mate
• Murmullo vesicular conservado
• Sin presencia de agregados respiratorios
• Frémito táctil conservado (33)
• Columna sin presencia de desviaciones
• FR: 20 Rpm
• SPO2: 92% FiO2 21%

20. CIRCULACIÓN
• Sin presencia de ingurgitación yugular
• Pulsos periféricos y distales intensos, rítmicos y
frecuentes
• A la auscultación cardiaca: focos cardiacos rítmicos y
frecuentes
• No hay presencia de ruidos R3 y R4
• Normotenso TA: 119/72 mmHg
• Taquicardica FC: 110 X´

21. DOLOR T/A
mmHg
PAM FC FR SPO2 T
1 8/10 119/71 87.6 110 20 92% 38.6 C
2 7/10 112/68 82.6 97 21 92% 38 C
3 5/10 96/49 64.6 87 19 95% 37 C

22. Peso: 40 Kg
Talla: 1.51 mt
SC: 1,12 m2
IMC: 17,54 BAJO PESO
(Vómito 5 veces verdoso)
Abdomen sin presencia
de lesiones, ni cicatrices,
piel indemne
Ombligo centrado, sin
presencia de zonas
elevadas
Gorgoteos disminuidos 3
por minuto
Sin presencia de soplos
por flujos turbulentos en
arterias
Sin signos de irritación
peritoneal, Hígado con
sonido mate y Palpación
superficial sin presencia
de dolor
Palpación profunda
dolorosa en hipocondrio
y flanco izquierdo con
irradiación dorsal 8/10
Negativos signos de
Rosving, Mc Burney y
Murphy
No hay presencia de
ascitis, ni sensibilidad
renal
No se palpan bazo, ni
riñones

23. ELIMINACIÓN
• Eliminación de orina voluntaria y deposiciones día de por medio
• LR a 20cc/h y pasando NPT a 66cc/h sin presencia de equimosis,
ni dolor
1. PCA Tramadol 20/5/400
2. PCA Morfina 1/5/12 (4 h)

24. Mucosas resecas
Piel hidratada
Llenado capilar
ungueal 2seg
Accesos venosos
sin signos de
flebitis o
irritación
Acceso venoso en
vena cefálica
inferior izquierda
Arco venoso
derecho

25. 4 4
TOTAL: 19 BAJO RIESGO
Escala de fuerza muscular
MCR
4 4
Movimiento
completo contra
gravedad y
resistencia moderada

26. Ganglios linfáticos
sin evidencia de
inflamación
Glándula tiroides de
consistencia elástica
Vida sexual no activa
Miembros inferiores
indemnes, sin
presencia de
lesiones, edema y
dolor

27. No duerme bien
debido al dolor
en hipocondrio
izquierdo
No realiza
actividades
por dolor el
cual se
agrava al
movimiento
No presenta
zonas de
presión

28. PARÁMETROS PACIENTE VALOR NORMAL
NEUTRÓFILOS 73.2 54 – 62%
LINFOCITOS 17.3 30 – 40%
PCR 11 0.1- 1 mg/dl
Procalcitonina 1.22 0.5 mg/dl

29. PROCESO DE AFRONTAMIENTO
MECANISMO REGULADOR

31. VALORACIÓN DE
COMPORTAMIENTOS

32. EFECTIVAS INEFECTIVAS

33. RESIDUAL
No
evidenciado
CONTEXTUAL
Infección sin foco
evidenciado,
Necrosis
pancreática
infectada,
Colangitis
FOCAL
1. Dolor Sin
respuesta
favorable a la
analgesia de
segundo orden
2. Proceso
infeccioso en curso

34. Se encuentra
afectado el modo
físico fisiológico en
la necesidad de
nutrición y
actividad y
descanso

35. COMPROME-
TIDO
El subsistema
cognitivo se
encuentra
activo
El subsistema
regulador se
encuentra
ALTERADO

36. PLAN DE CUIDADO BASADO
EN NANDA

38. • PerfusiónP
• AnalgesiaA
• NutriciónN
• Clínica evolutivaC
• RadiologíaR
• ERCP-CPREE
• AntibióticosA
• SurgeryS

39. • NIC 2400 PCA
• Ajustar el intervalo, frecuencia, dosis y narcótico de
acuerdo a la capacidad de respuesta del paciente
• Registrar el dolor del paciente y respuesta al
tratamiento del dolor
• NIC 1400 Manejo del dolor
•Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la
calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función
cognitiva, estado de ánimo, relaciones, trabajo y
responsabilidad de roles)
•Determinar la frecuencia necesaria para la realización de
una valoración de la comodidad del paciente y poner en
práctica un plan de seguimiento.
•Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados
analgésicos correspondientes.
Resultado NOC
2102 Nivel del
dolor
00132 DOLOR AGUDO R/C agentes lesivos
biológicos E/C Verbalización del dolor
escala 8/10, Dolor a la palpación profunda
hipocondrio izquierdo

40. 00007 HIPERTERMIA R/C enfermedad infecciosa E/C
calor al tacto, sudor, aumento de temperatura por
encima del nivel normal 38.6 C
• NIC 3900 Regulación de la temperatura
• Administrar medicamentos antipiréticos
• Vigilar la temperatura hasta que se estabilice
• Controlar T/A, FR, FC
• Observar el color y la temperatura de la piel
• NIC 2300 Administración de medicación
• Verificar la orden de antes de administrar el fármaco
medicación
• Administrar la medicación adecuada
• Instruir al paciente y la familia acerca de los efectos adversos
esperados de la medicación
• Documentar la administración de la medicación
Resultado NOC
0800
Termorregulación

41. HORA EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA RESPONSABLE
13:30
4 Abril
2016
Paciente en decúbito dorsal, alerta y orientada en las
tres esferas, con facies de dolor y adinamia; febril con
38.6 C, con acceso venoso en vena cefálica inferior
izquierda pasando LR y PCA tramadol y un segundo
acceso venoso en arco venoso derecho pasando NPT
sin presencia de equimosis, ni dolor. Paciente refiere
sentirse con dolor escala 8/10, aumentando al
movimiento o al sentarse, refiere sentir mucho calor y
sudor, se informa a pediatra tratante, queda en
compañía de madre, con barandas arriba------------------
----------------------------------------------
K. Campos Guerra

42. 1. Ólive Cristina, Rifá Rosa y Lamoglia Monserrat. Lenguaje
NIC para el aprendizaje teorico-pratico en enfermería.
Editorial Elsevier. España: 2012.
2. Bulechek Gloria, Butcher Howard, Dochterman Joanne y
Wagner Cheryly. Clasificación de Intervenciones de
enfermería (NIC). Editorial Elsevier. Sexta Edición. España:
2014.
3. Moorhead Sue, Johnson Marion, Maas Meridean y
Swanson Elizabeth. Clasificación de resultados de
enfermería (NOC). Medición en resultados en salud.
Editorial Elsevier. Quinta edición. España:2014.
4. Argente Horacio y Álvarez Marcelo. Semiología Médica.
Fisiopatología, semioetica y propedéutica. Capitulo 11
Cianosis. Editorial medica panamericana. Buenos aires:
2007

43. MUCHAS
GRACIAS
Si al comienzo una idea no parece absurda, no hay esperanza para
ella. Albert Einstein