PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA ESTANDARIZADO

1. Docente:
Lcda. Carmen Vásquez
Maestrando:
Lcda. Yoleida Sifontes
Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular Para la Educación
Universidad de las Ciencias de la Salud "H.R.C.F“
Hospital Universitario Dr. Luis Razetti Barcelona,
Estado Anzoátegui
CASO CLÍNICO:
SINDROMEE DE
STEVEN JHONSON

2. RESUMEN DEL CASO:
Se trata de paciente masculino de 19 años de edad, cuyo familiar refiere inicio
de enfermedad actual el mes de Marzo presentando movimientos tónico-clónicos
generalizado y alteración en el estado de conciencia, caracterizado por
somnolencia, motivo por el cual es llevado al hospital Domingo Guzmán Lander
donde se realiza punción lumbar que reporta positivo para Herpes Zoster, lo
ingresan a UCIA e indican Aciclovir EV, es egresado con indicación de acido
valpróico y lamotrigina. El 09/04/23 presenta lesiones tipo pápulas eritematosas y
puriginosas por lo cual acude al facultativo quien refiere reacción
medicamentosa y omite dosis anticonvulsivante, concomitantemente presenta
convulsiones por lo que es trasladado a este centro (emergencia) se yugula
crisis convulsiva con diazepan e indican epaminización en vista de presentar
refracción se solicita valoración por UCI, quien decide su ingreso a la unidad.

3. HISTORIA DE ENFERMERÍA
Datos del paciente:
Nombre: L.B Edad: 19 años
Sexo: Masculino. Dirección: Barcelona
Profesión: Militar Estado civil: Soltero
Religión: Católico Lugar de nacimiento: Bna.
Fecha de ingreso: 25/04/2023
Antecedentes familiares:
Madre viva APS.
Padre vivo APS
Antecedentes personales:
Familiar niega diabetes, HTA, Alergias a medicamentos.

4. FISIOPATOLOGÍA

5. FISIOPATOLOGÍA

6. FISIOPATOLOGÍA

7. FISIOPATOLOGÍA

9. TEORIA DE ENFERMERÍA

10. VALORACION DE PATRONES
FUNCIONALES
MARJORY GORDON
Patrón 1PERCEPCIÓN DE LA SALUD: Consciente de su enfermedad y colaborador, buenos
hábitos, higiénicas, buena alimentación, adherencia al tto farmacológico.
Patrón 2 NUTRICIONAL METABÓLICO: Interferido, Alimentación por SNG, mantuvo IMC,
úlceras en la mucosa, erupción en la piel, edema palpebral, Hipertermia,
Patrón 3 ELIMINACIÓN: Interferido: Eliminación vesical SF, eliminación intestinal: estreñido,
cólicos, diaforético.
Patrón 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO: Interferido, encamado, normocárdico, normotenso,
taquicardia por hipertermia, en ventilación mecánica.
Patrón 5: SUEÑO Y DESCANSO: Interferido: Bajo analgosedación.

11. Patrón 6: Cognitivo/PERCEPTOVO: Interferido: Paciente sedado.
Patrón 7: AUTOPERCEPCIÓN Y CONCEPTO: Familiar refiere que elpx tiene buena
autoestima, buenas relaciones interpersonales.
Patrón 8: ROL DE RELACIONES: Relaciones familiares buena, es consentido y apòyado
por su hna, su mama fuera del País.
Patrón 9: SEXUALIDAD: Interferido.
Patrón 10: ADAPTACIÓNY TOLERANCIA AL ESTRÉS: Interferido.
Patrón 11: VALORES Y CREENCIAS: Católico.

12. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN. CLASE 2: LESIÓN FÍSICA
DIAGNOSTICO: 00044: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR R/C REGIMEN DE TRATAMIENTO M/P ERUPCIÓN EN LA PIEL, ULCERAS Y
MALESTAR BUCAL
Resultados (NOC) Indicadores Puntuación
basal PUNTUACIÓN
DIANA
Escala de
puntuación
NOC
NIC: Intervenciones/Actividades
RESULTADO :
101 INTEGRIDAD
ISULAR: PIEL Y
MEMBRANAMUCOSA
100 SALUD ORAL
DOMINIO 2: SALUD
ISIOLOGICA.
CLASE (L) :
NTEGRIDAD TISULAR
110101 Temperatura de
la piel.
110115 Lesiones
cutáneas.
110116 Lesiones de la
mucosa.
110121 Eritema
(GRAVE 1)
(MODERAD
A 3)
(GRAVE 1)
(GRAVE 1)
5 sin desvi
3 moderadas
3 moderadas
3 moderada
DESVIACION
GRAVE
(1)
DESVIACION
SUSTANCIAL
(2)
DESV.
MODERADA(3)
DESV. LEVE
(4)
SIN
DESVIACION
INTERVENCIONES:
COD: 528 VIGILANCIA DE LA PIEL
ACTIVIDADES:
• Observar enrojecimiento, calor extremo,
edema en la piel y las mucosas.
. Higiene bucal
. Utilizar una herramienta de evaluación para
identificar a pacientes con riesgo de pérdida de
integridad de la piel (p. ej., escala de Braden).
• Observar si hay zonas de presión y fricción.
• Observar si hay infecciones, especialmente
en las zonas edematosas.
• Documentar los cambios en la piel y las
mucosas.
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro
(p. ej., colchón antiescaras, horario de cambios
posturales).

13. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN. CLASE 2: LESIÓN FÍSICA
DIAGNOSTICO: 00039: RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C DETERIORO COGNITIVO (POR CRISIS CONVULSIVAS)
Resultados (NOC) Indicadores Puntuación
basal PUNTUACIÓN
DIANA
Escala de
puntuación
NOC
NIC: Intervenciones/Actividades
RESULTADO :
(0410) ESTADO
RESPIRATORIO:
PERMEABILIDAD DE
LAS VÍAS AEREAS.
DOMINIO 2: SALUD
FISIOLOGICA.
CLASE (E) :
CARDIOPULMONAR
(41012) Capacidad de
eliminar secreciones.
(41015) Disnea en
reposo.
(41019) Tos.
(41020) Acumulación
de esputos.
(2)
5
2
1
2
5
2
3
GRAVE
(1)
SUSTANCIAL
(2)
MODERADA(3)
. LEVE
(4)
Normal (5)
INTERVENCIONES: prevención de
infecciones
ACCIONES:
Realizar un historial médico completo del
paciente
.
Evaluar el riesgo de infección del paciente.
Identificar los factores de riesgo de infección.
Educar al paciente y a la familia sobre las
medidas de prevención de infecciones.
Administrar medicamentos profilácticos según
sea necesario.
Controlar de cerca al paciente en busca de
signos y síntomas de infección

14. DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO. CLASE 5: AUTOCUIDADO
DIAGNOSTICO: 00108 Déficit autocuidado: baño r/c deterioro cognitivo m/p incapacidad para realizarse la higiene
Resultados (NOC) Indicadores Puntuación
basal PUNTUACIÓN
DIANA
Escala de
puntuación
NOC
NIC: Intervenciones/Actividades
RESULTADO :
(305) CUIDADOS
PERSONALES:
HIGIENE.
(1101) INTEGRIDAD
TISULAR: PIEL Y
MEMBRANAS
MUCOSAS
DOMINIO 2: SALUD
FISIOLOGICA.
CLASE (L) :
INTEGRIDAD TISULAR
(110113) Integridad
de la piel
1 3 DESVIACION
GRAVE
(1)
DESVIACION
SUSTANCIAL
(2)
DESV.
MODERADA(3)
DESV. LEVE
(4)
SIN
INTERVENCIONES:(1610) BAÑO.
ACCIONES:
• Realizar el baño con el agua a una
temperatura agradable.
• Ayudar con el cuidado perineal.
• Ayudar con las medidas de higiene
(utilizar desodorante).
• Realizar el lavado de los pies, si es
necesario.
• Aplicar ungüentos y crema hidratante
en las zonas de piel afectada.
• Lavar el cabello, si es necesario y se
desea.