Medicina - Pancreatitis Aguda

1. IRM. BRYAN REYES

2.  Glándula mixta
◦ Endocrina
◦ Exocrina
 Localización anatómica:
◦ Detrás del estómago.
◦ Delante de cava inferior, aorta y L1-L2.
◦ Entre bazo y duodeno.
 Cabeza, uncinado, cuerpo y cola

3. PROCESO INFLAMATORIO AGUDO CON AFECTACION
VARIABLE DE OTROS TEJIDOS REGIONALES O SISTEMAS
ORGANICOS A DISTANCIA

4.  Es una de las enfermedades del tracto
digestivo más común e importante a nivel
mundial.
 Incidencia
◦ 20-80 casos por 100.000 personas
 Alta prevalencia debido a factores de riesgo
como: obesidad, consumo de alcohol y
colelitiasis.

5.  Litiasis biliar principal causa (40-70%).
◦ la microlitiasis no diagnosticada por ecografía
abdominal es responsable de 60-80% de las PA
idiopáticas, se sugiere una segunda línea de estudios
como la colangioRMN y la ecoendoscopía
 Alcohol (25-35%).
◦ Abuso de alcohol en los últimos 5 años.
 >50 g por día.

6.  Causas mecánicas
◦ Biliar
◦ Alteraciones anatómicas
duodenales y de la vía
biliar (divertículos,
pólipos, páncreas anular,
estenosis duodenal,
tumores duodenales,
enfermedad de Crohn,
quiste de colédoco).
◦ Obstrucción del Wirsung
(adenocarcinoma ductal,
cálculos, estenosis)
 Causas tóxico-
metabólicas
◦ Alcohol
◦ Hipertigliceridemia
◦ Fármacos (estatinas,
Azatioprina, IECAS, etc)
◦ Hipercalcemia
 Causas iatrógenas
◦ PostCPRE
◦ Post-quirúrgicas

7.  Miscelánea
◦ Patología vascular
 Hipoperfusión
 Enfermedades sistémicas
 Hemólisis
 Trombopenia
 Púrpura angiopática.
◦ Autoinmune
◦ Infecciosa
 Víricas
 Bacterianas
 Fúngicas
 Parasitarias.
◦ Traumatismos abdominales
◦ Patología congénita
 Páncreas divisum:
anomalia en el desarrollo
embrionario, resultado de
la falta de unión de los
conductos dorsal y ventral
del páncreas.
 Pancreatitis hereditaria
 Fibrosis quística
 Disfunción del esfínter de
Oddi.
 Pancreatitis idiopática
Tenner S et al. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013;108:1400-
15.

8.  Se presenta como una emergencia
 Presentación típica: dolor abdominal severo y
constante de inicio súbito, cual puede irradiar
hacia la espalda.
 Examen físico: dolor a la palpación
epigástrica.
 Descartar diagnósticos diferenciales.
 Estudio de imagen son esenciales en
pacientes con elevación enzimática.

9.  el diagnóstico de PA requiere, al menos, dos
de los siguientes tres criterios:
 Dolor abdominal característico,
 amilasa y/o lipasa (triacilglicerol
acilhidrolasa) plasmáticas > 3 veces su valor
de referencia máximo
 y/o evidencia radiológica de pancreatitis.

10.  Tener en cuenta la lipasa o amilasa
 ¿Porque?
 Lipasa: elevarse (4-8 horas) posterior al inicio
de PA. Presenta un pico a las 24h y comienza
a descender (8-14 días)
 Amilasa: aumenta (6-24 horas), pico a las
48h se normaliza (5-7 días).
CONCENTRACIONES DE ENZIMAS
PANCREÁTICAS AL MOMENTO DE INGRESO NO
SE ASOCIAN CON LA SEVERIDAD DEL CASO.

11.  La ecografía es el estudio inicial más
utilizado.
 Tomografía computada y RM no son
necesarias para establecer diagnostico.

12.  Fallo persistente de órgano (FOP) – durante
1era semana.
 Necrosis pancreática infectada (NPI) – pasado
5-7 días del inicio del cuadro

13.  Los predictores de mayor efectividad en las
primeras 48 horas son la escala de la
Sociedad Japonesa (que cuenta con 21
determinaciones) y el BISAP (Bedside Index for
Severity of Acute Pancreatitis)

14.  Urea – elevado al ingreso que no disminuye
luego de 24h -> aumento de mortalidad.
 Hematocrito >44 se asocia con necrosis
pancreática

15. CLASIFICACION (I)
 Edematosa o intersticial
 Aumento de tamaño: edema
inflamatorio
 Difuso
 Localizado
 Forma de presentación más
frecuente
 Captación homogénea de
contraste
 Cambios en grasa
peripancreática
 Pequeña cantidad de
líquido libre
Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111

16. CLASIFICACION (II)
 Necrotizante
 Necrosis peri/pancreática
 5-10% de las pancreatitis
agudas
 Alteración de la perfusión
pancreática
 TC con contraste mayor
rendimiento a las 72h.
 Desaparecer o permanecer
 Solida o licuada
 Esteril o infectada
 No hay relación entre
extensión e infección
Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111

17.  La falla orgánica persistente durante la primera
semana confiere un riesgo de mortalidad de 1 en 3.
 Pacientes que presentan complicaciones locales y
falla orgánica con infección del páncreas o necrosis
extra pancreática tienen un riesgo extremadamente
alto de mortalidad

18. Puntuación igual o superior a 8: Gravedad
Puntuación igual o superior a 12: Mortalidad muy aumentada

19. SOFA SCORE
Puntuación >15: 85-90% de mortalidad
Vicent Jl et al. The SOFA (Sepsis related organ Failure Assesment ) to describe organ dysfunction/failure. Int Care Med. 1996;22:707-10

20.  Restaurar el volumen intersticial e
intravascular
 Reponer pérdidas
 Mejorar la microcirulación y la función
endotelial
◦ Fallo orgánico
◦ Complicaciones locales y sistémicas
◦ Mortalidad
Banks P et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revison of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
Gut 2013;62:102-111

21.  Objetivos de la resucitación
◦ Presión venosa central: uso inadecuado de
ionotropos y vasopresores
◦ Hematocrito:
 >44% o imposibilidad de descenso: predictor de
necrosis
 <35% en las primeras 24h: incremento de sepsis y
mortalidad
Matthew D et al. Fluid Therapy in Acute Pancreatitis. Annals of Surgery.2013:257 (2): 182-187.
Solanki N and Goerge S. Fluid Therapy in Acute Pancreatitis. A systematic Review of Literature. J Pancreas 2011 Mar
9;12(2):205-208.

24.  Pancreatitis aguda leve:
◦ ¿Es necesario soporte nutricional?
 Si no se reinicia la dieta en 5-7 días
◦ ¿Cuándo se reinicia la nutrición oral?
 American College Of Gastroenterology: no opiodies, no náuseas y/o
vómitos, ruidos hidroáereos presentes
 European Society for Parenteral and Enteral Nutrition: no dolor y
enzimas pancreáticos en descenso
 No hay estudios controlados
◦ ¿Cómo iniciamos la tolerancia oral?
 Dieta baja en grasa
 Jacobson BC et al:
 Liquidos 588 kcal vs dieta blanda baja en grasa 1200 kcal en el día 2
 No diferencias en dolor, náuseas, vómitos o suspender dieta.
 Sathiaraj E et al: menor estancia hospitalaria con dieta blanda

25.  Pancreatitis aguda GRAVE:
◦ ¿Es necesario soporte nutricional?
 Es parte importante del tratamiento
◦ ¿Nutrición enteral o parenteral?
 NE como primera opción
 NP cuando NE no es tolerada o no aporta las necesidades calculadas
 Mantiene mejor la barrera mucosa intestinal, menos infecciones, menos
complicaciones metabólicas y más barata.
 Reduce mortalidad, FMO, infección, intervenciones quirúrgicas, menor
estancia hospitalaria.
◦ ¿Cuándo se reinicia la nutrición enteral?
 Recomendación club español de páncreas primeras 48h.
 Estudio prospectivo 24h vs 72h
 Lo más precoz posible
Petrov M and Windsor. Nutritional mangement of acute pancreatitis: the concept of gut rousing. Clin Nutr Metab Care 2013,16:557-563
Garciía-Alonso FJ et al. Nutrición en pancreatitis aguda. Nutr Hosp.2012;27(2):333-340.

26.  Complicaciones infecciosas mayor causa de
mortalidad
◦ Pancreáticas (necrosis infectada)
◦ Extrapancreáticas (neumonia, colangitis, ITU,
bacteriemia)
 Sospecha de infección:
◦ Dirigido al foco
◦ Empíricamente (72h fiebre y sin foco aparente)
Howard TH. The Role of Antimicrobial Therapy in Severe Acute Pancreatitis. Surg Clin N Am 93(2013) 585-593
Jiang K et al. Present and future of prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis.. World J Gastroenterol. 2012;18(3):279-284.

27.  Colangitis: urgente
 Coledocolitiasis: preferente
 No candidatos quirúrgicos:
◦ CPRE con esfinterotomía.
 CPRE sin colangitis:
◦ No se recomienda de forma precoz pancreatitis
severa sin colangitis
Fogel E et al. ERCP for Gallstone Pancreatitis. N Engl J Med 2014;370:150-157.
Beltsis A et al.l. Early ERCP in acute biliary pancreatitis: 20 years of dispute. Annal of Gastroenterology 2010,23(1):27-30.
Petrov M et al. Early Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Versus Conservative Management in Acute Biliary Pancreatitis
Without Cholangitis. A meta-Analysis of Randomize Trials.. Ann Surg 2088;247:250-257.