Este documento resume la pancreatitis aguda, incluyendo su definición, factores de riesgo, cuadro clínico, diagnóstico, clasificación, medidas generales de tratamiento, tratamiento médico y farmacológico. Explica que la pancreatitis aguda puede ser leve o grave dependiendo de la presencia de falla orgánica o complicaciones, y describe los enfoques para el manejo nutricional, de fluidos e infecciones asociadas con esta condición.

1. PANCREATITIS AGUDA
JUAN ANGEL CIBRIAN

2. PANCREATITIS AGUDA
 Proceso inflamatorio agudo del páncreas que frecuentemente involucra tejido
peripancreático y puede involucrar órganos y sistemas distantes.
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3. SALUD PÚBLICA
 15% de los casos son graves, 85% casos leves
 Mortalidad 5% (3% leve y 17% grave)
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4. FACTORES DE RIESGO
 Colelitiasis
 Alcoholismo
 Hiperlipidemia
 Ingesta de medicamentos
 Hipercalcemia
 Trauma abdominal
 Disfunción del esfínter de Oddi
 Realización de colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica
 Cirugía abdominal
 Páncreas divisum
 Cáncer periampular
 Cáncer de páncreas
 Divertículo periampular
 Vasculitis
 Infecciosas: virus (Coxsackie B, parotiditis,
hepatitis B, citomegalovirus, varicela-zoster,
herpes simple, Epstein-Barr, vaccinia,
adenovirus y rubeola), bacterianas
(Micoplasma, Legionella, Leptospira,
Salmonella), micóticas (Aspergillus) y
parasitarias (Toxoplasma, Cryptosporidium,
Áscaris)
 Autoinmune: Lupus Eritematoso Sistémico,
Síndrome de Sjögren
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5. CUADRO CLÍNICO
 Dolor de inicio súbito en la región superior del abdomen, de moderado a intenso, transfictivo al dorso.
 Náusea y vómito son síntomas comunes debido a íleo paralítico localizado o generalizado; suelen
acompañarse de distensión abdominal.
 Grey Turner´s (equimosis en la pared lateral del abdomen), Cullen´s (equimosis alrededor de la pared
abdominal) y Fox´s (cambio de coloración sobre la porción inferior del ligamento inguinal) aparecen
únicamente en el 3%
 Los hallazgos en la exploración varían de dolor a la palpación profunda en epigastrio hasta un abdomen
agudo con distensión. Los ruidos intestinales generalmente están ausentes o disminuidos.
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6. DIAGNÓSTICO
Al menos dos de los siguientes:
 Cuadro clínico sugerente (localizado en epigastrio, irradiación a espalda, intensidad
progresiva acompañada de náuseas y vomito.
 Alteraciones bioquímicas (elevación de lipasa/amilasa al menos 3 veces el valor de referencia)
 Alteraciones estructurales de páncreas y estructuras adyacentes en estudio de imagen
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7. AL INGRESO
 Clasificación APACHE II y Hematocrito a las 0, 12 y 24 horas
 Factores de riesgo de severidad:
 >55 años
 IMC >30
 FO al ingreso
 Derrame pleural y/o infiltrados
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8. LABORATORIO Y GABINETE
 Lipasa (S90-100%)
 Proteína C reactiva a las 48 horas 150mg/l (S80 E75 VPP86) [1]
 ALT >150 UI/dL + amilasa/lipasa :>5 = VPP95% origen biliar [2]
 USG a todo paciente con sospecha de pancreatitis (lito vesicular o dilatación de conducto biliar)
 TAC primeras 24 horas y a las 72-120 horas
 Punción percutánea guiada por TAC
 CPRE <72 horas con evidencia de obstrucción o >72 horas sin evidencia [1]
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2. Gulias A. Manual de Terapéutica Médica y Procedimientos de urgencias. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Sexta edición 2011

11. CLASIFICACIÓN ATLANTA 2012

12. CLASIFICACIÓN
 Pancreatitis aguda leve.
 Disfunción orgánica mínima y una recuperación sin complicaciones. La falta de mejoría en 48 a 72 horas después
de iniciar el tratamiento, obliga a investigar complicaciones de la pancreatitis.
 Pancreatitis aguda grave.
 Es la pancreatitis aguda asociada con falla orgánica (respiratoria, renal, hepática, cardiovascular, hematológica y
neurológica) y/o complicaciones locales, tales como necrosis, absceso o pseudoquiste.
 La falla orgánica se define como:
 Estado de choque (TAS < 90 mmHg)
 Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg)
 Falla renal (creatinina > 2 mg % después de la rehidratación)
 Sangrado gastrointestinal (> 500 cc en 24 horas)
 También pueden presentarse complicaciones sistémicas, tales como coagulación intravascular diseminada
(plaquetas < 100,000/mm3, fibrinógeno < 100 mg/dL, productos de degradación de la fibrina > 80 μg/mL), o
trastornos metabólicos graves (hipocalcemia < 7.5 mg/dL).
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13. MEDIDAS GENERALES
 1)analgésicos para el dolor
 2) líquidos y coloides intravenosos para mantener un volumen intravascular normal
 3) no dar alimentos por vía oral
 4) aspiración nasogástrica para disminuir la liberación de gastrina en el estómago y evitar que el
contenido gástrico pase al duodeno. Actualmente la aspiración es considerada de elección, no
obligatoria. [1]
 No se recomienda la inserción ni succión de sonda nasogástrica [2]
 Oxigenoterapia (mantener SpO2 >95%) [3]
 Los datos experimentales actuales favorecen el empleo de antibióticos profilácticos en las pancreatitis
agudas necrosantes. [1]
1. Diagnóstico y Tratamiento de la Pancreatitis Aguda, México: Secretaría de Salud, 2009
2. Yokoe M. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22:405–432. DOI: 10.1002/jhbp.259
3. Gulias A. Manual de Terapéutica Médica y Procedimientos de urgencias. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Sexta edición 2011

14. TRATAMIENTO MÉDICO
 Ayuno. Entre el 3° y 6° días se comienza a implementar una dieta a base de líquidos claros, y entre el
quinto y el séptimo días una dieta normal.
 El individuo con pancreatitis fulminante necesita volúmenes extraordinarios de soluciones y atención
muy precisa de complicaciones colapso cardiovascular, insuficiencia respiratoria e infección pancreática;
con una combinación de técnicas radiológicas y quirúrgicas. Hay que emprender el desbridamiento
quirúrgico intensivo del páncreas (extirpación de tejido necrótico) poco después de que se confirme la
presencia de necrosis infectada, y a veces se necesitan múltiples operaciones.
 El empleo de nutrición parenteral permite el apoyo y sostén nutricionales en casos de pancreatitis grave,
aguda o tardía, en sujetos que no pueden ingerir normalmente alimentos.
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15. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 La corrección rápida y correcta del volumen intravascular y de la PaO2 reduce necrosis aparición FO y
evite el desarrollo de hipovolemia, choque, falla renal aguda. [1]
 Solución cristaloide (Ringer Lactato) 200-500ml/hr o 5-10ml/kg/hr (2500-4000ml/24hrs) [2]
 Pacientes con Shock 150-600ml/hr. [3]
 Paciente sin deshidratación 130-150ml/hr. [3]
 Al alcanzar PAM>65mmHg o DKH >0.5ml/kg/hr reducir fluidoterapia a niveles de mantenimiento
 Fluidoterapia excesiva aumenta riesgo de Sx compartimental, sepsis, necesidad de VMI, muerte. [2,3]
1. Diagnóstico y Tratamiento de la Pancreatitis Aguda, México: Secretaría de Salud, 2009
2. Campion E, Acute Pancreatitis. The New England Journal of Medicine 2016;375:1972-81 DOI: 10.1056/NEJMra1505202
3. Yokoe M. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22:405–432. DOI: 10.1002/jhbp.259

16. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Prevención de hipoxemia. Si la saturación de oxígeno es ≤ 95%, deberá realizarse una gasometría
arterial.
 La analgesia debe elegirse de forma escalonada, en función de la intensidad del dolor, incluyendo desde
analgésicos no opiáceos hasta la morfina.
 No hay evidencia suficiente que sustente el uso rutinario de profilaxis antimicrobiana. En el caso de
administrar antibiótico profiláctico la duración puede ser hasta de 14 días o más si persisten las
complicaciones locales o sistémicas no sépticas, sí los niveles de proteína C reactiva se mantienen > 120
mg/dl. [1]
 No se reacomienda profilaxis antibiótica en ningún tipo de pancreatitis [2,3] a menos que se haya
confirmado infección. [1]
1. Diagnóstico y Tratamiento de la Pancreatitis Aguda, México: Secretaría de Salud, 2009
2. Campion E, Acute Pancreatitis. The New England Journal of Medicine 2016;375:1972-81 DOI: 10.1056/NEJMra1505202
3. Yokoe M. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22:405–432. DOI: 10.1002/jhbp.259

17. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 Si se decide administrar de amplio espectro y buena penetración a tejido pancreático, como imipenem,
ciprofloxacino, ofloxacino.
 Pacientes con síntomas persistentes y necrosis pancreática > 30%, y aquellos con sospecha de sepsis -
aspiración con aguja fina guiada por imagen - cultivo con antibiograma y Tinción Gram, dentro de un
período de 7 a 14 días de presentación de la pancreatitis. Gram negativo, imipenem, ciprofloxacino,
ofloxacino o pefloxacina . Gram positiva. vancomicina.
 Se recomienda la administración de antibióticos profilácticos antes de realizar CPRE en pacientes con
alto riesgo de infección pancreática (proteína C reactiva elevada y tomografía computada con necrosis
de más del 50%) y con estancia hospitalaria prolongada.
 Las alteraciones electrolíticas del calcio, potasio y magnesio deberán corregirse de acuerdo a su déficit,
así como la hiperglucemia se corregirá con insulina de acuerdo a requerimientos del paciente.
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18. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
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19. APOYO NUTRICIONAL
 Pacientes con pancreatitis leve pueden ser alimentados por vía oral, posterior a un período de ayuno (48
horas), a la ausencia de dolor y disminución de los valores de amilasa y lipasa.
 En pacientes con pancreatitis grave la nutrición enteral debe iniciar lo más temprano posible
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20. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Cuando la indicación de la cirugía es la colangitis aguda, la cirugía debe limitarse a las vías biliares.
 La CPRE está indicada en pancreatitis aguda biliar cuando haya obstrucción manifiesta de colédoco o
signos de colangitis aguda.
 Ante casos de PA asociada a litiasis vesicular leve, se recomienda realizar colecistectomía tan pronto
como el paciente se haya recuperado e idealmente durante la misma estancia hospitalaria.
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21. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 Deben intervenirse quirúrgicamente pacientes con necrosis pancreática estéril mayor del 50% deterioro
clínico
 Necrosectomía y drenaje (no antes de la tercera semana). El tratamiento antibiótico adecuado permite,
en ocasiones, retrasar a indicación quirúrgica o eventualmente hacerla innecesaria.
 El absceso pancreático suele aparecer tardíamente en el curso de la pancreatitis aguda. Debe tratarse en
cuanto se detecta. La técnica de elección es el drenaje percutáneo o endoscópico dirigido, en ocasiones,
debe completarse con cirugía.
 Se debe indicar drenaje en casos de pancreatitis aguda con complicaciones, así como ante pseudoquiste
pancreático cuyo diámetro se está incrementando.
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22. CRITERIOS DE INGRESO UCI
 El ingreso a una unidad de cuidados intensivos lo requieren los enfermos que requieran una vigilancia
estrecha de parámetros hemodinámicas, disfunción respiratoria y signos de gravedad: Ranson > 3,
APACHE II > 8 e insuficiencia orgánica.
 Los pacientes con mayor gravedad son los que presentan FO y que en la clínica son los que cursan con:
SRIS persistente (pulso >90 x´, frecuencia respiratoria >20x´ o PCO2 <32 mmHg, temperatura <36 oC ó
> 38oC, leucocitos < 4,000 ó > 12,000 o 10% de bandas).
 Otros factores útiles en la evaluación de la gravedad son: edad > 55 años, obesidad (índice de masa
corporal > 30) y la existencia de comórbidos. Después de las 48 horas todos los sistemas de evaluación
proporcionan la misma utilidad y deben utilizarse los más accesibles y con los que se este más
familiarizado como son los criterios de Ranson, los de APACHE II, los niveles de proteína C reactiva o los
criterios tomográficos de Balthazar.
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29. BIBLIOGRAFÍA
1. Diagnóstico y Tratamiento de la Pancreatitis Aguda, México: Secretaría de Salud, 2009
2. Campion E, Acute Pancreatitis. The New England Journal of Medicine 2016;375:1972-81 DOI:
10.1056/NEJMra1505202
3. Yokoe M. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines
2015 J Hepatobiliary Pancreat Sci (2015) 22:405–432. DOI: 10.1002/jhbp.259
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Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Sexta edición 2011