Este documento proporciona información sobre el Programa de Continuidad de Cuidados (PCC) en el Centro de Salud Mental Comunitario (CSMC). Explica conceptos clave como cuidados, problemas psicosociales de riesgo y trastornos mentales graves. Describe los componentes, objetivos, organización, implementación y procedimientos del PCC, incluida la evaluación inicial, el plan de cuidados individualizado y el seguimiento de pacientes. El PCC busca favorecer la recuperación y calidad de vida de personas con problemas de salud mental a través

1. PROGRAMA DE
CONTINUIDAD DE
CUIDADOS (PCC)

2. ¿Qué siglas debemos de tener en
cuenta para hablar de PCC?
IA : Inicio de Actividad
PAI : Plan de Atención Individualizado
PCC : Programa de Continuidad de
Cuidados
PCCI : Plan de Continuidad de Cuidados
Individualizados
TA : Término de Actividad

3. ¿QUÉ ENTIENDO
POR CUIDADOS?

4. ¿Qué conceptos debemos de tener en
cuenta para el PCC?
Cuidados:
Son un conjunto de acciones que se brindan a la persona usuaria y su entorno de forma
horizontal y participativa, favoreciendo sus potencialidades con la finalidad de mantener
o mejorar su salud. Incluye asistencia o ayuda, atención, acompañamiento y disminución
de riesgos.

5. ¿QUÉ ENTIENDO
POR PROBLEMA
PSICOSOCIAL
DE RIESGO?

6. ¿Qué conceptos debemos de tener en
cuenta para el PCC?
Problema psicosocial
de riesgo:
Son aquellas situaciones relacionales
con la familia y/o entorno que ponen en
riesgo la salud mental de la persona y
pueden asociarse con situaciones de
violencia, abandono socio familiar u
otros que surgen en las interacciones
interpersonales o provienen del entorno
social.

7. ¿QUÉ ES UN
TRASTORNO
MENTAL GRAVE?

8. ¿Qué conceptos debemos de tener en
cuenta para el PCC?
Trastorno mental grave:
Es una condición de evolución prolongada
debido a un trastorno mental que repercute
de manera importante en su pensamiento,
emociones, percepción y comportamiento
que limitan el funcionamiento personal,
familiar, social y laboral de la persona
usuaria (abandono de roles sociales y riesgo
de evolución prolongada) con la
consecuente necesidad de cuidados y
servicios de forma prolongada o reiterada

9. ¿QUÉ ES LA CONTINUIDAD
DE CUIDADOS?

10. ¿Qué es la continuidad de cuidados?
Es el proceso de atenciones de salud de forma
continua, intensiva y personalizada que recibe la
persona usuaria y/o su cuidador(a) en la cual
participan de manera activa, que implica la
coordinación entre los diferentes niveles de las
redes de atención mediante un conjunto de
acciones e intervenciones centradas en la
persona usuaria y su entorno que garantizan la
calidad de cuidados favoreciendo el bienestar, el
funcionamiento en respuesta a sus necesidades
y tiene 3 componentes.
CONTINUA
PERSONALIZADA
INTENSIVA

11. COMPONENTES DEL PCC
Componente Clínico:
Actividades que buscan la atención del
problema de salud mental de la persona usuaria
y/o cuidador(a) orientadas en la disminución de
sintomatología para mejorar su calidad de vida
a pesar de las limitaciones causadas por el
problema de salud.

12. COMPONENTES DEL PCC
Componente Psicosocial:
Actividades que buscan la atención de la persona usuaria en base a sus necesidades
en todas sus dimensiones como persona.

13. COMPONENTES DEL PCC
Componente de Gestión:
Actividades administrativas que buscan
facilitar el cumplimiento de los
componentes mencionados
anteriormente.

14. ¿CUAL ES LA
FINALIDAD DEL
PCC?

15. FINALIDAD
Favorecer la recuperación, calidad de vida,
la integración familiar y comunitaria de las
personas con trastorno mental grave y
problemas psicosociales de riesgo.
RECUPERACIÓN

16. ORGANIZACIÓN DEL PCC
• Jefe del CSMC
• Coordinador(a) del PCC: Es el profesional de enfermería con
mayor experiencia y capacitación en el PCC del CSMC.
• Gestor(a) de Cuidados: Son todos los profesionales de
enfermería y a quienes el o la coordinador(a) del PCC asigna la
gestión del cuidado de las personas que son incluidas en el
PCC.
• Equipo Interdisciplinario Tratante: Es el conjunto de
profesionales, técnicos y, de ser pertinente acompañantes
comunitarios, del servicio encargado del cuidado de la salud
mental de la persona usuaria en el CSMC.

17. Jefe del CSMC:
• Asegurar la implementación y el funcionamiento
permanente del PCC en el CSMC.
• Brindar la asistencia técnica al equipo del PCC.
• Gestionar y asignar los recursos necesarios para
el óptimo funcionamiento del PCC.
• Designar al profesional de enfermería
coordinador(a) del PCC.
• Evaluar el funcionamiento del PCC.
FUNCIONES

18. Coordinador(a) del PCC:
• Gestionar la implementación del PCC.
• Realizar reuniones de coordinación con los(as) gestores(as) para dialogar, intercambiar opiniones y
tomar decisiones en conjunto con el objetivo de tomar acuerdos sobre las estrategias y otras acciones
que mejoren la PCC .
• Asegurar que cada persona usuaria ingresada al PCC tenga un(a) gestor(a) de cuidados.
• Coordinar las actividades y verificar que el gestor(a) de cuidado cumpla con sus funciones.
• Implementar y supervisar la actualización del padrón nominal del PCC.
• Coordinar y participar con los distintos actores sociales, sanitarios, comunitarios y el jefe del CSMC en
las reuniones de articulación entre las redes comunitarias y el CSMC.
• Supervisar el cumplimiento del PCCI de las personas usuarias mediante reuniones de al menos 1 vez al
mes con los(as) gestores de cuidados.
• Monitorear y evaluar el funcionamiento del PCC.
• Mantener informado al(la) jefe(a) del CSMC sobre el funcionamiento del PCC.
• Informar de manera trimestral al(la) jefe(a) del CSMC sobre el monitoreo y evaluación del PCC mediante
un informe.
• Mantener actualizada la información sobre los indicadores del PCC en la sala situacional del CSMC.
FUNCIONES

19. Gestor de cuidados:
• Realizar la evaluación inicial, el seguimiento y el alta de la persona usuaria del PCC.
• Elaborar el PCCI con la participación de la persona usuaria y el equipo interdisciplinario
tratante, incluyendo el abordaje de prevención de riesgo y crisis de ser necesario.
• Coordina y conduce las discusiones de caso con la participación de la persona usuaria y el
equipo interdisciplinario tratante en las reuniones programadas.
• Ingresar y actualizar la información de la persona usuaria asignada en el padrón nominal.
• Coordinar la ejecución de las intervenciones plasmadas en el PCCI.
• Articular con las redes comunitarias.
• Realizar seguimiento, monitoreo y evaluación de los objetivos del PCCI.
• Mantener contacto continuo con la persona usuaria y/o cuidador(a) durante la estancia en
el PCC.
• Informar mensualmente de forma escrita o virtual sobre las actividades e intervenciones
realizadas de forma mensual dirigido al(la) coordinador(a) del PCC.
FUNCIONES

20. Equipo Interdisciplinario Tratante:
• Participar activamente en las discusiones de caso y la elaboración del PCCI.
• Dialogar, intercambiar opiniones y tomar decisiones en conjunto con el objetivo de lograr la
recuperación de la persona usuaria y su entorno.
• Realizar las intervenciones comprendidas en el PCCI, hacer el registro correspondiente en
la historia clínica y el HIS.
• Informar al gestor(a) de cuidados sobre los eventos de importancia que sucedan en el
proceso de recuperación de la persona usuaria.
FUNCIONES

21. IMPLEMENTACIÓN DEL PCC
Formatos de evaluación:
Son instrumentos que se aplican a la persona usuaria y/o cuidador(a) para valorar el grado
de severidad del problema de salud mental, funcionamiento y salud, adherencia al
tratamiento, funcionalidad familiar, sobrecarga del cuidador, proceso de recuperación y
calidad de vida, estos se aplican cada 3 meses desde el ingreso al PCC.
• Escala de HoNOS.
• Test Morisky y Green.
• Apgar Familiar (Adultos y niños).
• Escala de Zarit.
• Escala de WHOQOL.
• Escala de RAS.

22. Formato del PCC:
Es el documento propio del PCC que contiene información específica
de la persona usuaria y tiene la siguiente estructura:
• Datos generales.
• Problemas y necesidades identificadas.
• Plan de contención de crisis.
• Evaluación de la severidad y el proceso de recuperación.
• Plan de continuidad de cuidados individualizados.
• Contrato de cuidados y consentimiento informado.
Este formato debe ser llenado por el equipo interdisciplinario tratante y
estar en la HCL de la persona usuaria, bajo la guía del o la gestor(a) de
cuidados.
IMPLEMENTACIÓN DEL PCC

23. Ficha de programación y seguimiento de la ejecución de
actividades realizadas:
• Es un formato individual donde se registran las fechas y las actividades programadas y
realizadas con la persona usuaria y su entorno para verificar el cumplimiento de las
mismas. Puede realizarse de forma digital o impresa y cada una de las fichas debe
visibilizar el grado de severidad de las personas usuarias según los colores
correspondientes (leve-verde, moderado-amarillo y grave-rojo).
IMPLEMENTACIÓN DEL PCC

24. Padrón nominal:
Es un documento virtual donde se registra la información de las personas usuarias que ingresan al
PCC, se actualiza de forma diaria y tiene la siguiente estructura:
IMPLEMENTACIÓN DEL PCC
N° NOMBRES Y APELLIDOS F.N SEXO
DIAGNÓSTIC
O
SERVICI
O
GESTOR(
A)
FECHA
DE
INGRESO
FECHA
DE
REINGRE
SO
RESULT
ADO DE
ESCALA
DE
HoNOS
RESULT
ADO DE
ESCALA
DE
CALIDAD
DE VIDA
(WHOQO
L)
RESULTADO
DE ESCALA
DE
EVALUACIÓ
N DE LA
RECUPERAC
IÓN (RAS)
RESULT
ADO DE
TEST
MORISK
Y Y
GREEN
RESULT
ADO DE
APGAR
FAMILIA
R
RESULT
ADO DE
ESCALA
DE ZARIT
GRADO
DE
SEVERID
AD DE
INGRESO
RESULTADO
DE ESCALA
DE
EVALUACIÓ
N DE LA
RECUPERAC
IÓN (RAS)
INTERVENCION
ES
FECHA
DE ALTA

25. PROCEDIMIENTOS
Derivación al PCC:
La derivación se puede dar en la evaluación
integral, consulta individual, visita domiciliaria
u otros. Si el profesional (cualquier miembro
del equipo interdisciplinario) considera
necesario el ingreso de la persona usuaria al
PCC debe indicar la sugerencia de inclusión.
Esta indicación se registra en la historia
clínica e informa verbalmente al
coordinador(a) del PCC.

26. Criterios de la derivación:
Persona usuaria que presente un problema psicosocial de riesgo o
persona usuaria con trastorno mental grave que presente como mínimo 2
de los siguientes 4 criterios:
1. Presentar una evolución desfavorable en su proceso de recuperación.
2. Presentar una escasa o nula adherencia al tratamiento integral.
3. Que el apoyo socio-familiar sea desfavorable o nulo.
4. Persona usuaria de todas las edades.
La evaluación de estos criterios se realiza mediante una revisión de la
HCL y una entrevista con la persona usuaria y/o cuidador(a).
PROCEDIMIENTOS

27. Evaluación para el ingreso al PCC:
Luego de la derivación al PCC el o la coordinador(a) evalúa la situación de la persona
usuaria y su familia o cuidador(a) en un plazo no mayor a 3 días. Las áreas a evaluar son
los siguientes:
• Nivel de funcionamiento y salud
• Funcionalidad familiar
• Adherencia al tratamiento farmacológico
• Sobrecarga del cuidador
PROCEDIMIENTOS

28. 1. Nivel de funcionamiento y salud:
Mediante la entrevista y la observación se evalúa la presencia de
problemas físicos, personales y sociales asociados al trastorno
mental que abarcan cuatro áreas: (i) problemas conductuales
(agresividad, auto agresión, uso de sustancias), (ii) deterioro
(disfunción cognitiva y discapacidad física), (iii)problemas
clínicos (depresión, alucinaciones, ideas delirantes y otros
síntomas) y (iv) problemas sociales (funcionamiento general,
alojamiento y problemas ocupacionales) de la persona usuaria.
Para ello se utiliza la escala de Funcionamiento y salud (HoNOS).
AREAS DE EVALUACIÓN

29. Se puntúa en cada uno de los 12 ítems que comprende la escala considerando la severidad del
problema identificado durante las 2 últimas semanas. Se evalúa de la siguiente manera:
• 0 = sin problema.
• 1 = problema menor que no requiere intervención.
• 2 = problema leve pero claramente presente.
• 3 = problema de moderada gravedad.
• 4 grave o muy grave.
El total indica severidad global y oscila entre 0 y 48, a mayor puntuación mayor deterioro,
donde:
• 0 – 12 no hay problema.
• 13 – 24 problema leve.
• 25 - 36 problema moderado.
• 37- 48 problema grave.
AREAS DE EVALUACIÓN

30. 2. Funcionalidad familiar
Mediante el cuestionario Apgar familiar (adaptación, participación, gradiente de recursos,
afectividad y recursos o capacidad resolutiva) que es auto aplicado se evalúa la percepción
de la persona usuaria y/o de su cuidador(a) sobre el funcionamiento de su familia que mide la
satisfacción de la persona usuaria la ayuda, participación que la familia le permite, aceptación
y apoyo de sus deseos, el afecto que recibe, el tiempo que comparten. Se utilizan 2
instrumentos, el Apgar para la población adulta y adulta mayor y Apgar para la población
infantil y adolescentes.
AREAS DE EVALUACIÓN

31. Para la población adulta y adulta mayor se aplica a partir de los 18 años previo
consentimiento de la persona usuaria, el resultado de la funcionalidad familiar se evidencia de
la siguiente manera:
• Función familiar normal: 17-20 puntos.
• Disfunción leve: 16-13 puntos.
• Disfunción moderada: 12-10 puntos.
• Disfunción severa: 9 puntos o menos.
AREAS DE EVALUACIÓN

32. Para la población infantil y adolescente se aplica a partir de los 8 años previo consentimiento
de los padres procurando la confidencialidad, el resultado de la funcionalidad familiar se
evidencia de la siguiente manera:
• Función familiar normal: 7-10 puntos.
• Disfunción moderada: 4-6 puntos.
• Disfunción severa: 0-3 puntos.
AREAS DE EVALUACIÓN

33. 3. Adherencia al tratamiento farmacológico:
Mediante una entrevista a la persona usuaria se evalúa la adherencia al tratamiento
farmacológico y el comportamiento asociado a la ingesta de la medicación utilizando el test
de Morisky y Green. Se considera que la persona usuaria es adherente al tratamiento
farmacológico si sus respuestas en las preguntas: 1, 3 y 4 son NO y no adherente al
tratamiento al farmacológico si su respuesta es SI en una de las preguntas 1,3 y 4.
En el caso de que la persona usuaria desee otro tipo de tratamiento alternativo en lugar del
tratamiento farmacológico o no desea ningún tratamiento se puntúa 0, respetando su
decisión.
AREAS DE EVALUACIÓN

34. 4. Sobrecarga del cuidador:
Mediante una entrevista se evalúa la existencia de sobrecarga del cuidador principal de la
persona usuaria utilizando la escala de Zarit. Considerando lo siguiente:
• No sobrecarga a un puntaje menor de 46
• Sobrecarga leve un puntaje de 47 a 56.
• Sobrecarga intensa un puntaje de más de 56.
En caso de que la persona usuaria viva solo(a), se considera cuidador(a) a la persona quien le
brinde cuidados que no necesariamente es un familiar, de no existir un(a) cuidador(a) se coloca
una puntuación de 24 (sobrecarga) en la evaluación total de áreas.
AREAS DE EVALUACIÓN

35. ¡IMPORTANTE!
Según la necesidad de la persona usuaria
se realizan los ajustes razonables al
realizar las evaluaciones con los
instrumentos utilizados.
AREAS DE EVALUACIÓN

36. Nº ÁREAS A EVALUAR INSTRUMENTOS
CALIFICACIÓN
(PUNTOS)
1 Nivel funcionamiento y salud. HoNOS
0 – 12 no hay problema
13 – 24 problema leve
25 - 36 problema moderado
37- 48 problema grave
2
Adherencia al tratamiento
farmacológico.
Test Morisky y Green
Adherente (0)
No adherente (24)
3 Funcionalidad familiar. Apgar Familiar
Familia funcional (0)
Familia disfuncional (24)
4 Sobrecarga del cuidador. Escala de Zarit
No hay sobrecarga (0)
Sobrecarga (24)
AREAS DE EVALUACIÓN

37. INTERPRETACIÓN GENERAL DE LOS RESULTADOS DE LOS INSTRUMENTOS
TRASLADADOS A LAS ÁREAS A EVALUAR
Nº ÁREAS/ INSTRUMENTOS
RESULTADO DEL INSTRUMENTO
INDIVIDUAL
RESULTADO TRASLADADO A
LOS CRITERIOS DE
CLASIFICACIÓN
1
Nivel de funcionamiento y
salud (HoNOS)
Puntuación total (0 a 48)
A mayor puntuación se evidencia mayor deterioro de la
persona usuaria
0 – 12 no hay problema
13 – 24 problema leve
25 - 36 problema moderado
37- 48 problema grave
2
Adherencia al tratamiento
farmacológico.(Test Morisky y
Green)
Adherente: Respuestas en las preguntas:
1:NO, 2: SÍ 3:NO, 4:NO
No adherente: Basta una sola respuesta
SI, en 1,3 o 4
Adherente (0)
No adherente (24)
3
Funcionalidad familiar (Apgar
Familiar de Adultos)
Función Familiar Normal (17-20)
Disfunción Familiar Leve (16-13)
Disfunción Familiar Moderada (12-10)
Disfunción Familiar Severa (9 o menos)
Familia funcional (0)
Familia disfuncional (24)
Funcionalidad familiar
(Apgar Familiar niño y
adolescente)
Funcionalidad normal (7-10)
Disfunción moderada (4-6)
Disfunción severa (0 a 3)
4
Sobrecarga del cuidador
(Escala de Zarit)
No sobrecarga (menos de 46)
Sobrecarga leve (47-56)
Sobrecarga intensa (más de 56)
No hay sobrecarga (0)
Sobrecarga (24)

38. INTERPRETACIÓN GENERAL DE LOS
RESULTADOS A LAS ÁREAS A EVALUAR
Después de aplicar los instrumentos y la interpretación señalada anteriormente, de acuerdo
al puntaje obtenido se analiza el resultado para determinar si la persona usuaria derivada
ingresa o no al PCC:
No ingresa al PCC Ingresa al PCC
0 a 12 13 al 120

39. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Persona usuaria que solo acude por una atención de urgencia ya que vive en otra jurisdicción o
se mudará en un corto plazo de tiempo (<15 días).
• Persona usuaria/ cuidador(a) que se niegue a ingresar al PCC.
• Persona usuaria que presenta una crisis situacional o evento pasajero.
• Persona usuaria con problema psicosocial de riesgo que requiere la intervención principal de la
Policía Nacional del Perú, el Centro de Emergencia Mujer, la DEMUNA u otros. Lo cual amerita
que la persona usuaria sea derivada de forma inmediata a hogares de refugios o albergues de
protección. Por ejemplo: Tentativa de homicidio-feminicidio.
En estos casos se activa el Anexo 12 flujograma de atención a mujeres en situación de violencia
ocasionada por la pareja o ex pareja.
*Posteriormente se reevalúa a la persona usuaria para realizar continuidad de cuidados según sea
necesario.

40. INGRESO AL PCC
El o la coordinador(a) designa un o una gestor(a) cuidados teniendo en cuenta la cantidad de
personas usuarias (15 como máximo) asignadas de forma equitativa. Independientemente del
servicio, quien realiza la evaluación inicial tal como se muestra en el flujograma de ingreso.
Es importante respetar las decisiones de la persona usuaria y/o cuidador(a) en caso de que
no acepten todo el tratamiento integral propuesto por lo que se debe buscar fomentar el
vínculo terapéutico con su gestor(a) de cuidados y/o el equipo interdisciplinario tratante para
que pueda lograr su recuperación. Finalmente se expone la situación actual de la persona
usuaria al resto de profesionales del equipo interdisciplinario tratante en una discusión de
caso para confirmar su ingreso al PCC.

41. EVALUACIÓN INICIAL
En la evaluación inicial se toman en cuenta
los resultados de las áreas evaluadas y se
identifica el grado de severidad del problema
de salud mental, la calidad de vida y el
proceso de recuperación de la persona
usuaria.

42. IDENTIFICACIÓN DE GRADO DE SEVERIDAD DEL
PROBLEMA DE SALUD MENTAL
Grado de severidad leve: Cuando el trastorno mental grave y/o problema psicosocial de la
persona usuaria obtiene el resultado de 13 a 60 puntos. (Color verde)
Grado de severidad moderado: Cuando el trastorno mental grave y/o problema psicosocial
de la persona usuaria obtiene el resultado de 61 a 100 puntos. (Color amarillo)
Grado de severidad grave: Cuando el trastorno mental grave y/o problema psicosocial de
la persona usuaria obtiene el resultado de 101 a 120 puntos. (Color rojo)
La reevaluación del grado de severidad (color) de la persona usuaria es cada 3 meses
usando usando los instrumentos de la evaluación de ingreso ya mencionados anteriormente,
lo cual permite valorar el proceso de recuperación y efectividad de las actividades, esto
también se realiza en la discusión de caso.

43. IDENTIFICACIÓN DE GRADO DE
SEVERIDAD DEL PROBLEMA DE SALUD
MENTAL
Leve Moderado Grave
13 a 60 61 a 100 101 a 120

44. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE
RECUPERACIÓN Y LA CALIDAD DE VIDA
Adicionalmente se evalúa la calidad de vida mediante la escala WHOQOL y el proceso de
recuperación mediante la escala RAS.
Esto permite tener un puntaje basal (resultado de la evaluación inicial) para luego cada 3
meses poder realizar una reevaluación con los mismos instrumentos mencionados y
evidenciar que la calidad de vida y el proceso de recuperación de la persona usuaria ha
mejorado.
Es importante mencionar que “el tiempo de permanencia” de la persona usuaria en el
PCC es variable pero no de forma indefinida, ya que al estar en constante evaluación por
el equipo interdisciplinario tratante sino se evidencia una recuperación de la persona
usuaria y la disminución del grado de severidad es necesario reformular las
intervenciones y estrategias utilizadas. Los resultados de los instrumentos se registran
en el formato del PCC y en el padrón nominal.

45. DE LAS COORDINACIONES PARA EL
PCCI
El o la gestor(a) de cuidados coordina las atenciones/
intervenciones basadas en las necesidades de la
persona usuaria. Periódicamente se deben realizar
discusiones de caso con la participación del equipo
interdisciplinario tratante en donde se compartirá
información relevante de la persona usuaria.

46. DISCUSIÓN DE CASO
Es la reunión técnica entre el o la gestor(a) de cuidados, el equipo
interdisciplinario tratante con la participación de la persona usuaria y/o
cuidador(a) en donde se realiza:
● Presentación del caso: El o la gestor(a) de cuidado describe la
situación actual de la persona usuaria en base a las evaluaciones
realizadas. (Al ingresar al PCC)
● Elaboración del PCCI.
● Monitoreo, evaluación del cumplimiento de objetivos y tratamiento.
Según el tiempo de evaluación de las intervenciones.
Los acuerdos tomados en la discusión de caso se registran en el formato de
PCCI y la HCL de la persona usuaria.

47. FORMULACIÓN DEL PCCI
Luego de haber realizado la evaluación inicial se elabora el PCCI, con la
participación del equipo interdisciplinario tratante y la persona usuaria y/o
cuidador(a) con un enfoque basado en necesidades. Se realiza de la siguiente
manera:
• La elaboración completa del PCCI se realiza en una sola reunión de discusión
de caso.
• Se realizan las reuniones en las fechas previamente establecidas para las
discusiones de caso (3 veces al mes como mínimo).
• En los casos de urgencia se programa una reunión inmediata con el equipo
interdisciplinario tratante para la cual debe de participar como mínimo el o la
médico (a) tratante, enfermero (a) y psicólogo (a), luego se informará de
manera verbal el resultado de dicha reunión a los demás integrantes del equipo
interdisciplinario tratante en la fecha programa de la reunión de discusión de
caso.

48. FORMULACIÓN DEL PCCI
• Los PCCI son en base a las necesidades y problemas identificados se plantean
los objetivos y actividades para favorecer su proceso de recuperación.
• Se asignan responsabilidades de cada actividad de acuerdo a sus
competencias y el tiempo de evaluación se establece según el objetivo
planteado por cada actividad.
• En caso de que la persona usuaria y/o cuidador(a) no hayan podido participar
en la elaboración del PCCI se presenta a la persona usuaria y/o cuidador (a) y
se le explica detalladamente todo lo que contiene para que así puedan sugerir
cambios o brindar aportes y mencionar si están conformes.

49. INTERVENCIONES CON EL EQUIPO
INTERDISCIPLINARIO TRATANTE
Las intervenciones previamente planteadas en el PCCI se realizan siempre basadas en las
necesidades de la persona usuaria, las cuales son:
• Intervenciones centradas en la persona usuaria: Consejería individual,
psicoeducación individual, consulta individual, intervenciones psicoterapéuticas, etc.
• Intervenciones centradas en el entorno: Psicoeducación familiar, atención del
cuidador(a), intervenciones de integración socio comunitaria, movilización de redes
de soporte comunitario, etc.
• Intervenciones centradas en el seguimiento: Seguimiento presencial y mediante
las TIC´s (teleorientación y telemonitoreo), visita domiciliaria y administración del
tratamiento farmacológico de forma temporal.

50. SOPORTE AL CUIDADOR(A)
El equipo interdisciplinario tratante evalúa la
sobrecarga del cuidador(a) mediante la escala de zarit
y brinda soporte continuo (acompañamiento
psicosocial, contención emocional, actividades que
favorezcan la redistribución del cuidado, etc) al o la
cuidador(a) y disminuir la sobrecarga.

51. MOVILIZACIÓN DE REDES DE APOYO Y
ARTICULACIÓN CON OTROS SECTORES
Se realiza por el equipo interdisciplinario tratante de acuerdo
a las necesidades de la persona usuaria, el proceso tiene 2
etapas:
• Se identifica con la persona usuaria, cuidador(a) a las redes
comunitarias que se encuentran alrededor de la persona
usuaria en sus diferentes entornos (vivienda, institución
educativa, trabajo, etc.).
• Luego de identificadas se realiza un acercamiento de las
redes comunitarias hacia la persona usuaria y cuidador(a) o
viceversa mediante un acompañamiento.

52. ALTA DEL PCC
La finalización de la atención brindada por el PCC se decide en una reunión con la
participación del equipo tratante, persona usuaria y/o cuidador(a). Se da en los siguientes
casos:
• Alta por recuperación: Si la persona usuaria ha disminuido su grado de severidad (cuando
el puntaje es menor o igual a 12) y se haya cumplido con los objetivos del plan de
continuidad de cuidados individualizados.
No ingresa al PCC Ingresa al PCC
0 a 12
13 al 120

53. ALTA DEL PCC
• Alta voluntaria: Si la persona usuaria y/o cuidador(a) manifiesten de forma verbal o escrita
que no desean continuar en el PCC. Es importante averiguar el motivo por el que las
personas usuarias solicitaron su alta voluntaria.
• Alta por abandono: Si no se puede contactar con la persona usuaria y cuidador(a) por
ningún medio (en un periodo de 2 meses).
• Alta por traslado: Si la persona usuaria cambia de dirección de domicilio y esta se
encuentra fuera de la jurisdicción.
Toda alta a la persona usuaria del PCC por los casos ya mencionados anteriormente se
registran en la HCL correspondiente y el padrón nominal.

54. SEGUIMIENTO POST ALTA
Se realizará telemonitoreo, visitas
domiciliarias u otras intervenciones
según valoración del equipo y
necesidad del usuario a los 2 y 4
meses luego del alta a cargo de
quien fue su gestor(a) de cuidados.

55. REINGRESO
Cuando la persona usuaria presenta una recaída
luego del alta y se encuentra en un estado en el
que vuelve a cumplir con los criterios de
derivación, como consecuencia de múltiples
factores causales, se considera que reingrese al
PCC. En este caso se evalúa a la persona usuaria
como si fuese un nuevo ingreso y se vuelve a
registrar en el padrón nominal en la plantilla de
reingresos.