Este documento proporciona información sobre el manejo de la ansiedad y la depresión en atención primaria. Describe los trastornos depresivos y de ansiedad más comunes, incluidos los criterios diagnósticos y las causas. También detalla los enfoques de tratamiento, incluidos los antidepresivos, la psicoterapia y las estrategias conductuales y cognitivas para cada trastorno. El objetivo general es aliviar los síntomas, prevenir recaídas y mejorar el funcionamiento a través de tratamientos prolongados y

1. MANEJO DE ANSIEDAD
Y DEPRESIÓN EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Dolores Museros Sos
Marta Valtueña Camacho
20 de Octubre de 2015

3. Trastornos
DEPRESIVOS

4. Depresión
Enfermedad de alta prevalencia
Mujeres 19%
Hombres 10%
4º causa de incapacidad (OMS 2º causa en 2020)

5. Causas
Carácter multifactorial de la enfermedad:
Factores neurobiológicos
Factores psicosociales
Factores ambientales

6. Episodio depresivo menor / Trastorno distímico
Episodio depresivo mayor / Trastorno depresivo mayor
Episodio maníaco / Trastorno bipolar
Trastorno adaptativo / Depresión reactiva

7. Criterios diagnósticos
DEPRESIÓN MAYOR
Al menos 5 síntomas con alteración del ritmo de vida
previo
Estado de ánimo depresivo*
Disminución del interés y placer*
Alteración del apetito y/o peso
Alteración del sueño
Agitación o enlentecimiento psicomotor
Fatiga o pérdida de energía
Sentimiento de inutilidad o culpa
Alteraciones cognitivas
Pensamientos de muerte
No episodios de manía
Malestar significativo; deterioro social o laboral
Ausencia de otra enfermedad orgánica, psiquiátrica ni
sustancias externas

8. Criterios diagnósticos
DEPRESIÓN MENOR /DISTIMIA
Estado de ánimo crónicamente depresivo
Dos de los siguientes síntomas
Alteración de apetito
Alteración del sueño
Falta de energía o fatiga
Baja autoestima
Dificultades para concentrarse o tomar decisiones
Sentimientos de desesperanza
Ausencia de criterios de depresión mayor ni episodios
maníacos
Ausencia de otra enfermedad orgánica, psiquiátrica ni
sustancias externas
Malestar significativo; deterioro social o laboral

9. A tener en cuenta…
Lactantes y niños
pequeños: retraso del
crecimiento y
desarrollo intelectual
Niños mayores y adolescentes:
alteraciones de conducta,
carárcter irritable, bajo
rendimiento escolar y quejas
somáticas
Ancianos: quejas somáticas, alteraciones cognitivas, pérdidas de
memoria, síntomas psicóticos, ansiedad o agitación

10. Tratamiento

11. Tratamiento

12. Antidepresivos tricíclicos
 Efectos anticolinérgicos
 Trastornos de la conducción ¡precaución en
cardiópatas!
 Hipotensión, aumento de apetito, náuseas y vómitos
 Elevación de enzimas hepáticas controles analíticos
 Contraindicado en glaucoma, cardiopatía isquémica,
HBP y retención urinaria

13. Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina  Prevención de migraña
10-25mg/8 h (Dmax 300mg)
Clomipramina  TOC y niños con TDA
30-50mg en 3 tomas (Dmax 250mg)
Imipramina  inhibición psicomotriz
25mg/8h (Dmax 150mg)
Nortriptilina  menos cardiotoxicidad
20-40mg en 3 tomas (Dmax 150mg)

14. Antidepresivos heterocíclicos
 Mirtazapina  sedante y aumento de apetito
 Iniciar 15mg por la noche y subir a 30mg si tolera
 Trazodona  buen hipnótico
 100mg por la noche (Dmax 600mg en 3 tomas)

15. Inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina
 Menor efecto anticolinérgico y cardiotoxicidad
 Efectos secundarios gastrointestinales, cefalea, temblor,
insomnio, ansiedad, mareo, caídas y alteraciones
sexuales
 Aumento de riesgo suicida en niños y adolescentes
 Contraindicado uso conjunto con IMAO

16. ISRS
 Sertralina  Ancianos pluripatológicos
 50mg por la mañana (Dmax 200mg)
 Citalopram / Escitalpram  ancianos
 Citalopram: 20mg por la mañana (Dmax 40mg; ancianos 20mg)
 Escitalopram: 10mg por la mañana (Dmax 20mg; ancianos
10mg)
 Contraindicado en QT largo

17. ISRS
 Paroxetina  Tr ansioso-depresivo
 20mg por la mañana (D max 50mg)
 Contraindicado en ancianos
 Fluoxetina  TOC y bulimia nerviosa
 20mg por la mañana (Dmax 60mg; ancianos 40mg)
 No recomendado en ansiedad

18. Inhibidores de la recaptación
de serotonina y
noradrenalina
 Duloxetina  dolor neuropático
 60mg por la mañana (Dmax 120mg en dos dosis)
 Mala tolerancia gastrointestinal
 Venlafaxina  dolor
 75mg en dos tomas (Dmax 375)
 Contraindicado en HTA

19. Otros antidepresivos
 Bupropion  depresión mayor
 150mg por la mañana (Dmax 300mg)
 No eficacia en ancianos
 Agomelatina  alteraciones ritmo circadiano
 25mg al acostarse (Dmax 50mg)
 Monitorización hepática

20. Trastornos de
ANSIEDAD

21. Definición de ANSIEDAD
La ansiedad se define como la anticipación de un daño o
desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de
disforia y/o de síntomas somáticos de tensión.
Es una sensación o un estado emocional NORMAL y
constituye una respuesta habitual a diferentes
situaciones cotidianas estresantes, de hecho, cierto
grado de ansiedad es incluso DESEABLE para el manejo
normal de las exigencias del día a día.
Tan sólo cuando supera la capacidad adaptativa de la
persona, es cuando la ansiedad se convierte en
patológica.

23. Causas
No son totalmente conocidas, pero están
implicados tanto factores biológicos como
ambientales y psicosociales.
Factores biológicos
Factores ambientales
Factores psicosociales

24. Criterios diagnósticos
Para llegar a un diagnóstico, el instrumento por
excelencia es la ENTREVISTA CLÍNICA.
Debemos usar la conocida como entrevista
semiestructurada.
En esta sesión vamos a profundizar en los tipos de
trastornos de ansiedad más habituales en nuestro
medio:
Fobias específicas
Trastornos de angustia
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad social

25. Criterios diagnósticos
Trastorno Características
clínicas
Otros criterios
Fobia específica Aparición de miedo o
ansiedad intensoy
persistente,
prácticamente
inmediata e invariable
respecto a un objeto o
situación específica,
que se evitan o
soportan a costa de
intenso miedo-
ansiedad.
Especificaciones en
función del tipo de
estímulo fóbico:
Animal, Entorno
natural, Sangre-
heridas-inyecciones,
Situacional, Otras.
El miedo, la ansiedad
o la evitación deben
estar presentes un
mínimo de 6 meses.

26. Criterios diagnósticos
Trastorno Características
clínicas
Otros criterios
TA social Miedo o ansiedad
intensos que
aparecen
prácticamente
siempre en relación a
una o más
situaciones sociales
en las que la persona
se expone al posible
escrutinio por parte
de otros. La persona
teme actuar de una
determinada manera
o mostrar síntomas
de ansiedad que
puedan ser valorados
negativamente por los
observadores.
Especificación:
Únicamente
relacionada con la
ejecución (en caso de
que el miedo fóbico
esté restringido a
hablar o actuar en
público).
El miedo, la ansiedad
o la evitación deben
estar presentes un
mínimo de 6 meses.

27. Criterios diagnósticos
Trastorno Características clínicas
Trastorno de angustia Presencia de crisis de angustia
inesperadas recurrentes. Al menos
una de ellas va seguida durante un
mínimode un mes de inquietud o
preocupación persistente por la
aparición de nuevas crisis o sus
consecuencias, y/o por un cambio
significativo y desadaptativo en el
comportamiento que se relacione
con las crisis de angustia.

28. Criterios diagnósticos
Trastorno Características
clínicas
Otros criterios
TA generalizada Ansiedad y
preocupación
excesivas,
persistentes y que las
personas tienen
dificultades para
controlar, sobre
diversos
acontecimientos o
actividades y que se
asocian a tres o más
síntomas de
sobreactivación
fisiológica.
La ansiedad o
preocupación deben
estar presentes la
mayoría de días
durante un mínimo de
6 meses.

29. Tratamiento de los trastornos de
ANSIEDAD

30. Tto FOBIAS: psicoterapia
Desensibilización sistemática: en ambiente seguro y en
presencia de los terapeutas y sin que tenga lugar las
consecuencias negativas esperadas.
Relajación: respiración diafragmática, distracción, relajación
apoyada con casete…
Entrenamiento en habilidades sociales: control de la atención
autoenfocada.
Reestructuración cognitiva: detectar pensamientos
ansiógenos y evitativos, manejar evaluación post-suceso…

31. Tto FOBIAS: farmacológico
ISRS: han de tomarse por
periodos no inferiores a un año
para alcanzar un mínimo de
estabilidad en los resultados.

32. Tto ansiedad SOCIAL
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
Lograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales
evitadas reduciendo o eliminando su tendencia a experimentar
ansiedad y conductas de evitación en las mismas.
Desarrollar en el sujeto competencias cognitivas-
conductuales que le permitan afrontar las situaciones sociales
evitadas.
Hacer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales,
modificando su tendencia a procesar de modo amenazante
las situaciones sociales y sus actitudes hacia las mismas.

33. Tto ansiedad SOCIAL:
psicoterapia
El tipo de psicoterapia más usado
es la terapia cognitivo conductual.
Terapia de exposición + técnicas
de relajación.

34. Ttp ansiedad SOCIAL:
farmacológico
Ansiolíticos: benzodiacepinas de alta potencia
como alprazolam y el clonacepam.
Beta-blockers: bloquean el flujo de adrenalina. Se
usa Propanolol o Atenolol minutos antes de una
acontecimiento estresante.
Antidepresivos: ISRS, fluoxetina, la fluvoxamina y
la paroxetina. Este es el tratamiento de elección.
Se da una dosis inicial de 2-4 semanas y si no hay
respuesta en 6-8 semanas se aumenta o cambia
el fármaco y el tratamiento se continua un año.

35. Tto del TRASTORNO de
ANGUSTIA
OBJETIVOS del Tto:
Erradicar los síntomas de crisis de pánico
mayores limitadas
La ansiedad anticipatoria
Las conductas de evitación fóbica
Posteriormente: tratamiento de los factores
de riesgo

36. Tto del TRASTORNO de
ANGUSTIA: psicoterapia
TERAPIA CONDUCTUAL
En la mayor parte de los pacientes es
suficiente estimular en el curso del
tratamiento la autoexposición a las
situaciones temidas y evitadas.

37. Tto del TRASTORNO de
ANGUSTIA: farmacológico
 Ansiolíticos: de primera elección clonazepam, en conjunto
con alprazolam. Clonazepam puede ser indicado en sólo dos
tomas diarias, en tanto que alprazolam requiere de 3 a 5
tomas, y suele presentarse angustia interdosis. El efecto
adverso más común es somnolencia inicial.
 Antidepresivos: Se puede escoger la asociación con
fármacos de la familia de los inhibidores selectivos de
serotonina, o bien un tricíclico, entre los cuales clomipramina
en bajas dosis ha demostrado ser el más eficaz. Los efectos
adversos más comunes de los inhibidores selectivos de
serotonina son gastrointestinales y disminución de la líbido.
En el caso de clomipramina puede presentarse aumento de
peso y con mayor frecuencia afecta la función sexual. Los
plazos de tratamiento no deben ser inferiores a 6 meses,
pero por lo general se requiere entre uno y dos años antes
del retiro gradual de los fármacos.

38. Tto ANSIEDAD
GENERALIZADA: psicoterapia
Muy común es la terapia cognitiva conductista (TCC) que
puede ayudar al paciente a entender la relación entre sus
pensamientos, sus comportamientos y sus síntomas.
Durante la terapia, se aprende a:
Entender y controlar puntos de vista distorsionados de
factores estresantes en la vida, como el comportamiento de
otras personas o eventos en la vida.
Reconocer y reemplazar los pensamientos que causan
pánico para ayudarle a sentirse con mayor control.
Manejar el estrés y relajarse cuando se presenten los
síntomas.
Evitar pensar que los problemas menores se transformarán
en problemas terribles.

39. Tto TAG: farmacológico
OBJETIVOS:
Aliviar los síntomas
Prevenir las recaídas
Evitar las secuelas, con la mayor
tolerabilidad posible.
Hay que tener en cuenta la cronicidad de
este trastorno, con lo que se aconsejan
tratamientos prolongados que puedan
proporcionar la estabilidad clínica.

40. Tto TAG: farmacológico
 Antidepresivos: uno de los tratamientos de elección
destacando la paroxetina, escitalopram, sertralina y
venlafaxina de liberación prolongada. La paroxetina, el
escitalopram y la venlafaxina han demostrado eficacia a
largo plazo, con tasas de respuesta que siguen aumentando
más allá de los 6 meses de tratamiento.
 Los efectos adversos son sedación, mareos, náuseas,
sequedad de boca, estreñimiento, caídas y disfunción
sexual... En relación con la utilización de los ISRS hay que
tener en cuenta un posible riesgo aumentado de
autolesiones y suicidios e hiponatremia. Cuando la
respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es
inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro
ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas,
considerar la utilización de otro fármaco con diferente
mecanismo de acción (ISRN,ADT).

41. Tto TAG: farmacológico
 Ansiolíticos: alprazolam, bromazepam, lorazepam y
diazepam han demostrado ser eficaces.
 Las BZD producen un alivio rápido inicial de los síntomas de
ansiedad, pero la evidencia sugiere que sus efectos no
difieren de manera significativa de los obtenidos con placebo
después de 4 a 6 semanas de tratamiento. Además, las BZD
primariamente reducen más los síntomas somáticos que los
psíquicos, que son los que definen el TAG.
 Efectos secundarios: mayor riesgo de dependencia,
tolerancia, sedación, accidentes de tráfico y efectos en su
retirada (ansiedad de rebote).
 Por su eficacia y efectos adversos descritos, se recomienda
su utilización a corto plazo, no más allá de 2 a 4 semanas,
sobre todo cuando es crucial el control rápido de los
síntomas y mientras se espera la respuesta a las ventajas
del tratamiento con antidepresivos.

42. BIBLIOGRAFÍA
1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de
la Depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo
de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2014. Guías de Práctica Clínica en el
SNS: Avalia-t 2013/06.
2. Jiménez Maldonado ME, Gallardo Moreno GB, Villaseñor Cabrera
T, González Garrido AA. La distima en el contexto clínico. Rev
Colomb Psiquiat. 2013; 42(2): 212-218
3. Medimecum 2013. Guía de terapia farmacológica. 18º ed. Madrid:
Adis Internacional; 2013
4. guiasalud.es [internet]. España: guiasalud; 2008 [actualizado 2009;
octubre 2015]. Disponible en:
http://www.guiasalud.es/egpc/ansiedad/completa/apartado04/definicion_diagnos
5. Feliú, M. T. (2014). Los Trastornos de Ansiedad en el DSM-5.
Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatria de enlace, (110),
62-69.