El documento describe un programa de continuidad de cuidados para pacientes con trastornos mentales graves. El programa busca garantizar la atención integral de las necesidades de los pacientes a través de la coordinación de diferentes profesionales. Incluye la elaboración de planes de cuidados individualizados, seguimiento continuo de los pacientes, y la articulación de servicios de tratamiento, rehabilitación y apoyo.

1. LIC. ROSSY TORO
ATOCHE
PROGRAMA DE
CONTINUIDAD DE
CUIDADOS

2. Es la atención a las necesidades de los
pacientes con TMG, lo que incluye
prestaciones de tratamiento,
rehabilitación, cuidados y apoyo, que
son dispensadas por diferentes
profesionales y desde distintos
dispositivos.
Para garantizar la atención
integral de estas necesidades, se
propone la articulación de una
serié de actuaciones, para lograr
un PCC, para cada paciente.
Estos planes garantizan la
continuidad de las actividades
llevadas a cabo en los distintos
dispositivos, incluidas las actividades
de rehabilitación.
¿Qué es PCC?

3. ASEGURAR LA
CONTINUIDAD DE
CUIDADOS
INTEGRADOS EN
RED
EVITAR LA
DUPLICIDAD
EVITAR LA
FRAGMENTACIÓN
ASEGURAR EL
SEGUIMIENTO
CONTINUADO DEL
PACIENTE SEGÚN
UN SOLO PLAN DE
CUIDADOS
GENERAL, EL
CUAL PUEDE SER
MODIFICADO.

4. ¿QUÉ ES UN TMG?
• Según la actual NT de Salud Mental menciona que es
un Trastorno Mental de evolución prolongada, cuya
gravedad repercute de manera importante en su
pensamiento, emociones, comportamiento, y tiene un
tiempo de duración superior a dos años o deterioro
progresivo y marcado en el funcionamiento en los
últimos 6 meses (abandono de los roles sociales y
riesgo de evolución prolongada), está asociado a
discapacidad y dependencia psicosocial que altera sus
relaciones familiares, laborales y sociales, con la
consecuente necesidad de cuidados y servicios de
forma prolongada o reiterada.

5. SIDAD DE SENSIBILIZACIÓN PROFESIONALES:
- Adquieran habilidades para la coordinación y el trabajo en
equipo.
- Conozcan las funciones de los otros profesionales del equipo
y de
los otros servicios implicados.

6. COMPOSICIÓN DEL EQUIPO
• Coordinador del programa
• Tutores
• Equipo interdisciplinario

7. FUNCIONES COORDINADOR DEL
PROGRAMA
•COORDINAR las ACTUACIONES de los diferentes
profesionales designados como responsables del seguimiento.
•COORDINAR la REUNIONES del equipo del PCC.
•Garantizar la COORDINACIÓN del PCC con el resto del
equipo-instituciones que se requieran.

8. FUNCIONES COORDINADOR DEL
PROGRAMA
•Actualización del CENSO DE PACIENTES atendidos por el PCC.
•Actualización del LISTADO DE RECURSOS disponibles en el distrito y en el nivel
de área o sub área (recursos sanitarios y sociales específicos y normalizados).
•Coordinar y organizar la INCLUSIÓN DE NUEVOS PACIENTES (Detección de
pacientes y forma de derivación).
•Garantizar junto con el Jefe del CSMC la EVALUACIÓN DEL PROGRAMA.

9. FUNCIONES DEL TUTOR
•Elaboración del Plan de Cuidados en coordinación con el equipo de
trabajo de manera articulada.
•Velar por el cumplimiento del Plan de Cuidados.
•Velar por la coordinación de las actuaciones de los profesionales que
intervienen en el tratamiento de cada paciente.
•Favorecer la adherencia al tratamiento por el paciente y sus familiares
(asistencia a consultas, a las actividades de rehabilitación...).

10. FUNCIONES DEL TUTOR
•Relacionar al paciente con los servicios e instituciones según necesidad
(laboral, académico, etc).
•Establecimiento de los mecanismos que permita detectar situaciones de
crisis y posibles recaídas y el rápido abordaje de las mismas.
•Información y apoyo a las familias y personas relacionadas.

11. Funciones del equipo
• Detectar y derivar al Programa de PCC.
• Solicitar de manera urgente una reunión con el equipo con la
finalidad de presentar el caso detectado para su ingreso al PCC.
• Evaluación semanal del avance del PPC de cada usuario.
• Monitoreo, seguimiento y evaluación del desarrollo del proceso.

12.  QUE TENGA UN TMG
POCA ADHERENCIAAL TRATAMIENTO.
 POCO O AUSENTE SOPORTE FAMILIAR.
 PACIENTES CON UN MÍNIMO DE UNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES
VITALES ALTERADAS:
1. MANTENIMIENTO ENTORNO SEGURO
2. COMUNICACIÓN
3. TRABAJO Y/O RECREACIÓN
4. HIGIENE Y ARREGLO PERSONAL

13.  NIVEL I
 NIVEL II
 NIVEL III

14. • Usuarios de alto riesgo, quienes ameritan vistas domiciliarias
semanales, llamada telefónica inter diaria; para monitoreo,
orientación y consejería; con la finalidad de lograr adherencia al
tratamiento, soporte familiar y control de posibles efectos
adversos. Son aquellos usuarios en su primer trimestre desde su
ingreso o según evolución.

15. • Usuario de mediano riesgo, quienes ya lograron los objetivos del
primer nivel y ameritan visitas domiciliarias cada quince días, llamadas
telefónica semanal; para monitoreo y detección temprana de posibles
recaídas. Son aquellos usuarios en su segundo trimestre desde su
ingreso o según evolución.

16. Usuarios de bajo riesgo, quienes ameritan visitas domiciliarias mensuales
y llamadas telefónica quincenal. Al cumplir con los objetivos del
programa son dados de ALTA del PCC y continúan su tratamiento en la
unidad correspondiente.

19. BENEFICIOS DEL PLAN DE
CUIDADOS
PARA EL PACIENTE:
 Mayor control de su tratamiento y de su salud integral.
 Las familias al sentirse atendidas, pueden actuar mejo y más
adecuadamente con un buen soporte familiar
 Se disminuye el estigma
 Mejora la accesibilidad

20. • PARA EL CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO:
 Disminución del número de ingresos hospitalarios
 Disminución del número de consultas psiquiátricas, ambas como
consecuencia del mejor seguimiento (detección precoz de los síntomas
de crisis y correcta administración del tratamiento)
 Menor estrés y mayor seguridad para los profesionales sanitarios a la
hora de actuar con personas con trastornos de salud mental
BENEFICIOS DEL PLAN DE
CUIDADOS

21. CONSENTIMIENTO INFORMADO

22. Problema Potencialidad Objetivo Intervención Responsable Frecuencia Indicador Resultado Observaciones
Alexander tiene
Tuberculosis
Pulmonar con
tratamiento irregular
Alex desea terminar,
tratamiento, pero le
falta voluntad
Terminar el
tratamiento contra la
TBC
Visitas de motivación
a Alexander en
término de Esquema
de TBC y exámenes
finales de alta
Alex/Psiq – Medico
– Enfermera -
Psicóloga
Quincenal Alexander está de alta del PCT LOGRADO
Educación en
Esquizofrenia y el
caso de Alexander a
Personal de
seguimiento en la
estrategia de TBC
enfermera Mensual
Personal de Salud conoce acerca del
trastorno de Alexander y su
evolución
LOGRADO
Educación y
Consejería en
Tuberculosis a la
familia
Enfermera Quincenal
Familia apoya a Alexander en
terminar el tratamiento TBC
LOGRADO

23. Definición operacional
Conjunto de prestaciones ambulatorias brindado por equipos interdisciplinarios (médicos, enfermeras,
psicólogos, trabajadoras sociales, personas técnico) en los centros de salud mental comunitaria, para
personas con trastorno mental grave.
Un trastorno mental grave es cualquier trastorno mental caracterizado por su evolución prolongada cuya
gravedad repercute de manera importante en el pensamiento, emociones, comportamiento y tiene un
tiempo de duración superior a dos años o deterioro progresivo y marcado en el funcionamiento en los
últimos 6 meses (abandono de roles sociales y riesgo de evolución prolongada), está asociado a
discapacidad y dependencia psicosocial que altera su relación familiar, laboral y social, con la consecuente
necesidad de cuidados y servicios de forma prolongada o reiterada.
CONTINUIDAD DE CUIDADOS A PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL GRAVE
06 consultas médicas
01 evaluación integral interdisciplinaria
06 intervenciones individuales
03 intervenciones familiares
04 Psicoeducativas
10 Psicoterapia individual
03 visita domiciliaria
03 intervenciones sociales,
10 intervenciones del gestor de caso
10 Intervenciones de integración socio comunitaria
Se considera actividad cumplida cuando se cumpla como mínimo

24. EN DEFINICIÓN DE DIAGNÓSTICO:
Para el identificación de una persona con Trastorno Mental Grave, en el registro
se colocara “siempre” el valor numérico “2” en el 1° lab del diagnóstico y debe
registrarse así durante todo el tratamiento.
Cuando el usuario(a) ingresa al programa de continuidad de cuidados, el coordinador del
programa registrará “Continuidad de cuidados a personas con trastorno mental grave“ con el
código 99207.09 y en el 1er casillero lab registrará “IA”.

25. CONSULTA MÉDICA
EVALUACIÓN INTEGRAL INTERDISCIPLINARIA
Cada profesional registrará individualmente su
participación en la formulación del plan
individualizado.

26. INTERVENCIÓN INDIVIDUAL
INTERVENCIÓN FAMILIAR
PSICOEDUCACIÓN

27. Psicoterapia individual
Visita Domiciliaria
Intervención social

28. Intervenciones de integración socio comunitaria
En el registro de las Intervenciones de integración socio comunitaria siempre se registrara como 3º
actividad Intervención en grupo de salud mental debiendo seguir la numeración de sesiones que
corresponde independientemente de la 4º actividad. Se considera actividad cumplida cuando se
realice la 10ma sesion de Intervención en grupo de salud mental

29. Intervenciones del gestor de caso
Cuando el usuario(a) termina el programa de continuidad de cuidados, el
coordinador del programa registrará “Continuidad de cuidados a personas con
trastorno mental grave“ con el código 99207.09 y en el 1er casillero lab registrará
“TA”.