Este documento presenta un resumen del Programa de Continuidad de Cuidados (PCC) en el periodo de enero a abril de 2023. Se explican conceptos clave como trastorno mental grave y continuidad de cuidados. Se detallan los criterios de ingreso y exclusión al PCC, así como las metas alcanzadas en términos de usuarios atendidos. Finalmente, se identifican las fortalezas y debilidades del programa.

1. PROGRAMA DE CONTINUIDAD
DE CUIDADOS -PCC
AVANCE DE ENERO A ABRIL 2023
Lic. Enf. Giannina Hurtado Rojas

2. PROGRAMA DE
CONTINUIDAD DE
CUIDADOS- PCC.

3. ¿Qué siglas debemos de tener en cuenta para
hablar de PCC?
• IA : Inicio de Actividad
• PAI : Plan de Atención Individualizado
• PCC : Programa de Continuidad de
• Cuidados
• PCCI : Plan de Continuidad de Cuidados
• Individualizados
• TA : Término de Actividad

4. ¿Qué conceptos debemos de tener en cuenta
para el PCC?
• Cuidados:
Son un conjunto de acciones que se brindan a la persona usuaria y su
entorno de forma horizontal y participativa, favoreciendo sus
potencialidades con la finalidad de mantener o mejorar su salud.
Incluye asistencia o ayuda, atención, acompañamiento y disminución
de riesgos.
•

5. Trastorno Mental Grave:
Es una condición de evolución prolongada debido a un trastorno
mental que repercute de manera importante en su pensamiento,
emociones, percepción y comportamiento que limitan el
funcionamiento personal, familiar, social y laboral de la persona usuaria
(abandono de roles sociales y riesgo de evolución prolongada) con la
consecuente necesidad de cuidados y servicios de forma prolongada o
reiterada

6. ¿Qué es la continuidad de cuidados?
Es el proceso de atenciones de salud de forma continua, intensiva y personalizada
que recibe la persona usuaria y/o su cuidador(a) en la cual participan de manera
activa, que implica la coordinación entre los diferentes niveles de las redes de
atención mediante un conjunto de acciones e intervenciones centradas en la
persona usuaria y su entorno que garantizan la calidad de cuidados favoreciendo
el bienestar, el funcionamiento en respuesta a sus necesidades y tiene 3
componentes.
PERSONALIDA

7. INGRESO AL PCC
• El o la coordinador(a) designa un o una gestor(a) cuidados teniendo en
cuenta la cantidad de personas usuarias (15 como máximo) asignadas de
forma equitativa. Independientemente del servicio, quien realiza la
evaluación inicial tal como se muestra en el flujograma de ingreso.
• Es importante respetar las decisiones de la persona usuaria y/o cuidador(a)
en caso de que no acepten todo el tratamiento integral propuesto por lo
que se debe buscar fomentar el vínculo terapéutico con su gestor(a) de
cuidados y/o el equipo interdisciplinario tratante para que pueda lograr su
recuperación. Finalmente se expone la situación actual de la persona
usuaria al resto de profesionales del equipo interdisciplinario tratante en
una discusión de caso para confirmar su ingreso al PCC.

8. CRITERIOS DE LA DERIVACION PARA EL PCC
Persona usuaria que presente un problema psicosocial de riesgo o persona
usuaria con trastorno mental grave que presente como mínimo 2 de los
siguientes 4 criterios
Presentar una evolución desfavorable en su proceso de recuperación.
Presentar una escasa o nula adherencia al tratamiento integral.
Que el apoyo socio-familiar sea desfavorable o nulo.
Persona usuaria de todas las edades.
Falta de apoyo –sobrecarga familiar
La evaluación de estos criterios se realiza mediante una revisión de la HCL y una
entrevista con la persona usuaria y/o cuidador(a).

9. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
• Persona usuaria que solo acude por una atención de urgencia ya que vive en otra
jurisdicción o se mudará en un corto plazo de tiempo (<15 días).
• Persona usuaria/ cuidador(a) que se niegue a ingresar al PCC.
• Persona usuaria que presenta una crisis situacional o evento pasajero.
• Persona usuaria con problema psicosocial de riesgo que requiere la intervención
principal de la Policía Nacional del Perú, el Centro de Emergencia Mujer, la DEMUNA u
otros. Lo cual amerita que la persona usuaria sea derivada de forma inmediata a
hogares de refugios o albergues de protección. Por ejemplo: Tentativa de homicidio-
feminicidio.
• En estos casos se activa el Anexo 12 flujograma de atención a mujeres en situación de
violencia ocasionada por la pareja o ex pareja.
• *Posteriormente se reevalúa a la persona usuaria para realizar continuidad de cuidados
según sea necesario.

10. PROGRAMACION DE METAS FISICAS DE PROGRAMA ENERO-
DICIEMBRE 2023
PRODUCTO CODIG
O
ACTIVIDAD CODIGO SUB PRODUCTO UNIDAD DE
MEDIDA
CSMC
ATALAYA
PERSONAS CON
TRASTORNOS Y
SINDROMES
PSICOTICOS
TRATADOS
OPORTUNAMENTE
(3000702)
500519
7
TRATAMIENTO
AMBULATORIO DE
PERSONAS CON
SINDROME O
TRASTORNO PSICOTICO
70621 CONTINUIDAD DE
CUIDADOS A
PERSONAS CON
TRASTORNO MENTAL
GRAVE
394 15
META ENERO A
ABRIL.
04

11. ATALAYA

13. PROGRAMACION DE METAS FISICAS DE PROGRAMA 01-31-2023
META ANUAL META REAL LOGRADO AVANCE %
%
RESTANTANTE
15 04 04 26.7% 73.3%

14. FECHA DE
INGRESO
DIAGNOSTICO SEXO MORBILIDAD ACCIONES REALIZADAS
USUARIO 01
F20.0 F
03 VISITAS DOMICILIARIAS
APOYO SOCIAL
PSICOEDUCACION
REUNION CON EL GESTOR O TUTOR
USUARIO 02 F20.0 F 03 VISITAS DOMICILIARIAS
APOYO SOCIAL
PSICOEDUCACION
REUNION CON EL TUTOR
USUARIO 03 F20.0 F 03 VISITAS DOMICILIARIAS
APOYO SOCIAL
PSICOEDUCACION
REUNION CON EL TUTOR
USUARIO 04 F17.5 M 01 VISITAS DOMICILIARIAS

15. USUARIOS META-
ATENCIONES
AVANCE- ATENCIONES PORCENTAJE -AVANCE
USUARIO
01
56 56 100%
USUARIO
02
56 45 80.3%
USUARIO 03 56 47 78.6%
USUARIO 04 56 35 62.5%
TOTAL 224 183 81.7% AVANCE

16. Favorecer la recuperación, calidad de vida, la integración familiar y comunitaria
de las personas con trastorno mental grave y problemas psicosociales de riesgo.

17. FORTALEZA DEBILIDADES
TENER CARTERA DE SERVICIOS COMO PSIQUIATRIA, PSICOLOGIA,
, TRABAJADORA SOCIAL, MEDICINA FAMILIAR, FARMACIA,
ENFERMERIA, PERSONAL TECNICO DE ENFERMERIA.
SERVICIO DE MOTOCAR, PARA REALIZAR LAS VISITAS
DOMICILIARAS.
CONTAR CON ALIADOS ESTRATEGICOS DE LAS INSTITUCIONES
PUBLICAS Y PRIVADAS DE LA PROVINCIA .
PERSONAL DE SALUD COMPROMETIDO CON SU TRABAJO Y LA
COMUNIDAD.
HORARIOS ACCECIBLES PARA LOS USUARIOS QUE TRABAJAN O
ESTUDIAN.
TRABAJO EN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO, PARA LOS USUARIOS.
USUARIOS ACEQUIBLES PARA LA ACEPTACION DEL PCC.
• INGRESO DE USUARIOS AL PCC EN OCTUBRE.
• USUARIOS QUE VIVEN EN COMUNIDADES LEJANAS.
• RECURSOS HUMANOS (TERAPIA OCUPACIONAL) Y TERAPIA
DE LENGUAJE.
• FALTA DE COMPROMISO Y SOPORTE INADECUADO PARA EL
USUARIO.
• MIGRAN A OTROS LUGARES