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Competencia y elección en seguros de salud
          obligatorios: el caso de MUFACE



                                     Pere Ibern
          Centre de Recerca en Economia i Salut
                      Universitat Pompeu Fabra
Guión


•   Cuestiones clave relativas a los seguros de salud
•   Elección y competencia en servicios públicos
•   MUFACE y el seguro de salud en España
       Principales características
       Población
       Prestaciones
       Financiación y Gasto
•   Regulación
•   Opciones de mejora




                                                        2
Las grandes cuestiones relativas a seguros de salud

•   El seguro privado:
        ¿Hace que los sistemas de salud sean más eficientes?
        ¿Consigue impulsar unos servicios de mayor calidad?
        ¿Ofrece más elección y capacidad de respuesta?
•   ¿Cómo los políticos pueden tener en cuenta el seguro de salud para
    mejorar la eficiencia?




                                                                         3
Clasificación de los seguros de salud




•   Fuente: PROPOSAL FOR A TAXONOMY OF HEALTH INSURANCE. OECD Study on Private Health
    Insurance. OECD Health Project. June 2004



                                                                                        4
Elección y competencia en servicios públicos

                      •   Modelo de “confianza”: los profesionales y
                          directivos conocen lo que es mejor para los
                          usuarios
                      •   Modelo “gestión por objetivos”/command
                          and control: un órgano central establece
                          los estándares de servicio
                      •   Modelo “voz”: los usuarios muestran
                          satisfacción o insatisfacción
                      •   Modelo “elección”: los ciudadanos escogen
                          los servicios




                                                                        5
Elección y competencia en seguros de salud


               •   “Managed competition”
                      “Managed competition must involve intelligent,
                      active collective purchasing agents contracting
                      with health care plans on behalf of a large group
                      of subscribers and continuously structuring and
                      adjusting the market to overcome attempts to
                      avoid price competition.”

                      Sponsors   establish rules
                      Sponsors   select participating plans
                      Sponsors   manage enrollment process
                      Sponsors   manage risk selection




                                                                          6
Elección y competencia en seguros de salud


•   El contexto en el que se elige, las opciones y cómo se elige depende de la
    estructura de financiación y provisión
•   La capacidad de elección de gestión de cobertura (carrier) en MUFACE.
    Aseguradoras privadas como “price-takers”
        Elección basada en dimensiones no-precio, no-cartera de prestaciones
        Elección de aseguradora (oferta, densidad demográfica y costes
        administrativos)
        Elección de proveedores dentro de la aseguradora, (oferta, cantidad y
        calidad)
•   La información para la elección y el proceso de elección
        ¿Vale la pena elegir para todo?
        ¿Cómo quedan afectados los proveedores
        ¿Es coste-efectiva la elección?




                                                                                 7
Mutualidades

•   Cobertura obligatoria
•   Financiación pública
•   Competencia gestionada


•   La previsión social del mutualismo administrativo cubre a los funcionarios de
    las Administraciones Públicas a través de tres instituciones:
        la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE),
        el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y
        la Mutualidad General Judicial (MUGEJU).




•   Los funcionarios pertenecientes a
                                                Elección cobertura:
    estas mutualidades pueden escoger
    entre la opción de cobertura
    pública o privada. El 85% de ellos
    escoge la opción privada, lo que               85%   15%
    refleja su satisfacción con el modelo.
                                               Privada Pública
                                                                                    8
Mutualidades

                        MUFACE
               Regulación y Financiación




                        Cápita


                Entidades aseguradoras
         Privadas (3)           Servicios de Salud
          (85%)                      (15%)



                        Elección


                     Mutualistas
                   (titulares y
                        beneficiarios)



                                                     9
Mutualidades
Regulación



•   Régimen Especial, de carácter mutualista, distinto del Régimen General de la
    Seguridad Social.

•   Creación por la Ley 109/1963, de 20 de julio, de Funcionarios Civiles del Estado, y en
    el Decreto 315/1964, de 7 de febrero.

•   Actualmente, la mutualidad se rige principalmente por:

       Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios
       Civiles del Estado, aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de
       junio (B.O.E. de 28 de junio).

       Reglamento General del Mutualismo Administrativo, aprobado por Real
       Decreto 375/2003, de 28 de marzo, que contiene las normas de aplicación y
       desarrollo del Texto refundido (B.O.E. de 11 de abril).

       La Ley 30/2007, de 30 de octubre, de Contratos del Sector Público, el Real
       Decreto 817/2009 y conciertos con entidades aseguradoras bianuales.



                                                                                             10
MUFACE


•   La actividad de MUFACE se refiere principalmente, los siguientes
    aspectos:
    1. La recaudación de las cuotas de los funcionarios afiliados y de la
       aportación del Estado.
    2. La gestión de su Presupuesto.
    3. La protección de los mutualistas y de sus beneficiarios, en las
       siguientes contingencias:
       • Asistencia sanitaria
       • Incapacidad temporal
       • Cargas familiares
       • Otros apoyos mutuales




                                                                            11
MUFACE. Principales características


•   La prestación de asistencia sanitaria en el ámbito de la Mutualidad se lleva a cabo a
    través de los Conciertos suscritos por MUFACE con las Entidades de Seguro
    Privado y el Sistema Sanitario Público, así como mediante la gestión de las
    denominadas prestaciones directas.

•   El presupuesto de las mutualidades proviene de las aportaciones contributivas
    de los mutualistas (21% aprox) y del Estado.

•   El 75,41% del presupuesto se destinó en 2008 a gastos de asistencia sanitaria y
    prestación farmacéutica, y el resto a gastos sociales y a la cobertura de prestaciones
    de las mutualidades integradas en el Fondo Especial, junto a los gastos de
    administración y funcionamiento del Organismo.




                                                                                             12
MUFACE. Principales características
    Criterios de selección del mutualista entre cobertura
    pública o privada
    •    Analizando la relación entre los cambios en el tipo de asistencia y la dirección de los
         cambios se concluye que:
    •    La mayor parte de los cambios (80%) se realizan de una entidad privada a otra y
         está motivada por las mejoras en el cuadro médico.
    •    Los cambios realizados desde el sistema público al privado (11,2%) se realizan
         mayoritariamente por la libertad de elección
    •    Los que se dirigen hacía el sistema público (8,2%) lo hacen para poder recibir
         asistencia sanitaria de un determinado facultativo o equipo médico durante el
         seguimiento de determinado proceso o tratamiento (embarazo, lactancia, etc.).




Fuente: REV CLÍN MED FAM 2009; 2 (8): 386-391                                                      13
Contexto. El seguro de salud en España 2009



    TOTAL SALUD
    euros
                                                         Primas            % Asegurados              %
    Asistencia sanitaria + Concesiones          3.685.042.174,78       60,36%  7.071.850         64,57%
                      - Asistencia sanitaria       3.246.315.846,06     53,17%      6.337.752     57,87%
                      - C oncesiones                438.726.328,72       7,19%       734.098       6,70%
    Seguro Dental                                  101.635.234,27       1,66%      1.758.727     16,06%
    Administraciones Públicas                    1.372.902.005,36      22,49%      2.004.332     18,30%
    Total Asistencia Sanitaria                 5.159.579.414,41       84,51%      8.342.084     76,17%

    Reembolso de Gastos                         673.842.496,73        11,04%       979.917       8,95%

    Subsidios e Indeminzaciones                 271.724.281,67         4,45%      1.629.736     14,88%

    TOTAL SALUD                                6.105.146.192,81       100,00%    10.951.737     100,00%




Fuente: ICEA                                                                                               14
Contexto.
   El presupuesto de las mutualidades dentro del SNS



  Gasto Sanitario Público
  (millones de euros)



                                      2007          2008             2009          %     Personas     Personas
Administración Central             4.288,60      4.581,70          4.685,70     6,83%
Mutualismo Administrativo          1.879,50      1.977,40          2.060,50     3,00%     1.964.206      4,18%
Seguridad Social                   1.679,60      1.807,70          1.824,40     2,66%
Comunidades Autónomas             52.383,40     56.611,10         58.960,30    85,95%    44.974.656     95,82%
Entidades locales                  1.101,80      1.068,90          1.068,90     1,56%
TOTAL                           61.332,90      66.046,80      68.599,80       100,00%   46.938.862    100,00%


Nota: Mutualismo Administrativo: se considera el dato de asegurados únicamente
aquellos que escogen seguro privado.




  http://www.msps.es/organizacion/sns/docs/sns2010/Anexo_04.pdf

                                                                                                                 15
MUFACE                                      Presupuesto 2008

      Flujos financieros                          •     Ingresos: 1.659,47M€
                                                  •     Gastos: 1.550,20M€




                                                                                                15,02%        Prestaciones
          Contribución                20,39%
                                                                                                                sociales
           mutualista




                                                                                      Prestaciones
                                                                                      económicas
                                                                                                     3,66%     Pensiones
                                                                                                             fondo especial
          Contribución                72,72%                               21,63%
           del Estado                                    MUFACE
                                                                                                                  Otros
                                                                                                     2,95%      servicios

          Transferencias              4,93%
            corrientes                                          78,37%
                                                                             19,59%
                                                                                                             Farmacia
                                                            Salud
               Otros                  1,97%
                                                                55,82%       2,93%
             ingresos                                                                                        Prótesis
                                                          Asistencia
                                                          Sanitaria
                              0,01%            55,80%                      0,01%

                                                      Seguro            Seguridad
                                      Otros           Privado          Social - SNS


Fuente: Memoria MUFACE 2008                                                                                                   16
Contexto.
      El presupuesto de las mutualidades dentro del SNS


     GASTO CONSOLIDADO DEL SECTOR. CUENTA SATÉLITE - 2008
     MUTUALIDADES DE FUNCIONARIOS
     Miles de Euros

                                                            GASTO EN                                                           GASTO
                                                                                GASTO EN CONSUMO INDIVIDUAL
                 CONCEPTOS DE GASTO                        CONSUMO                                                           PÚBLICO EN
                                                                             TRANSFERENCIAS SOCIALES EN ESPECIE
                                                           COLECTIVO                                                          SANIDAD
                                                           PRODUCCIÓ        PRODUCCIÓN           PRODUCCIÓN
                                                                                                                 TOTAL
                                                           N PÚBLICA          PÚBLICA              PRIVADA


     BIENES Y SERVICIOS                                                                                                       1.961.086
        Servicios Asistenciales                                                         6.113        1.219.646   1.225.759      1.225.759
        Otros bienes y servicios                                       --                   --         570.865     570.865        570.865
        Gastos de administración general                         164.462                                                          164.462

     TRANSFERENCIAS CORRIENTES                                                                                                    23.733

     GASTO EN CONSUMO FINAL                                    164.462              12.226         1.790.511 1.796.624        1.984.819

     GASTO DE CAPITAL                                                                                                             7.547

     GASTO CONSOLIDADO DEL SECTOR                              164.462              12.226         1.790.511 1.796.624        1.992.366

     ( - ) TRANSFERENCIAS INTERSECTORIALES                                                                                        20.296
     GASTO DEL SECTOR - APORTACION AL TOTAL CONSOLIDADO                                                                       1.972.070



Fuente: Cuentas satélite del Gasto sanitario. Ministerio de Sanidad y Política Social                                               17
MUFACE. Principales características
Año 2009
Porcentajes sobre Total Población
                                                                 Mutualistas
                                                                 protegidas
                                 Total           Población
COMUNIDADES AUTÓNOMAS                                           por entidades
                               población        protegida SS
                                                                  de seguro
                                                                   privado

País Vasco                          2.172.175          98,03%           1,78%
Navarra (Comunidad Foral de)          630.578          98,62%           2,08%
Cataluña                            7.475.420          97,61%           2,21%
Asturias (Principado de)            1.085.289          96,70%           2,96%   •   Mutualistas,
Balears (Illes)                     1.095.426          97,80%           3,10%       Seguros privado
Comunidad Valenciana                5.094.675          97,63%           3,44%       en      Cantabria,
Cantabria                             589.235          96,90%           3,54%       Navarra, Vizcaya
Rioja (La)                            321.702          96,47%           3,89%       y Asturias.
Canarias                            2.103.992          97,09%           3,90%   •   La     falta   de
Castilla-La Mancha                  2.081.313          97,53%           4,15%       capacidad      de
Galicia                             2.796.089          95,16%           4,75%       elección lleva a
                                                                                    escoger
Murcia (Región de)                  1.446.520          96,26%           4,96%
                                                                                    aseguramiento
Aragón                              1.345.473          95,55%           5,25%
                                                                                    público.
Andalucía                           8.302.923          95,41%           5,26%
Madrid (Comunidad de)               6.386.932          94,61%           5,39%
Extremadura                         1.102.410          94,29%           5,87%
Castilla y León                     2.563.521          94,03%           6,02%
Ceuta                                  78.674          81,92%          18,26%
Melilla                                73.460          82,42%          18,69%

TOTAL                          46.745.807            96,21%           4,20%
                                                  44.974.656       1.964.206
Fuente: Recursos Red 2010                                                                            18
MUFACE. Principales características


DISTRIBUCIÓN COLECTIVO MUFACE
                                                                                     2009                            2010
                                2006      2007      2008      2009                  (en %)       2010             (en %)
ADESLAS                       500.757   498.681   502.703   498.430                   32,71%   610.541             39,84%
AEGON                           4.914     4.736     4.392         0                    0,00%          0             0,00%
ASISA                         478.225   451.561   440.125   421.231                   27,64%   476.075             31,07%
MAPFRE                        121.261   117.340   117.381   121.916                    8,00%          0             0,00%
CASER                          95.345   106.984   116.787   122.145                    8,02%          0             0,00%
GROUPAMA                        4.818     6.690         0         0                    0,00%          0             0,00%
IMQ COLEGIAL                    9.015     8.767     8.442     8.305                    0,54%     8.384              0,55%
NUEVA EQUITATIVA                1.582     1.398     1.294     1.202                    0,08%          0             0,00%
DKV SEGUROS                    98.960   101.140   103.520   104.086                    6,83%   182.690             11,92%
MUFACE Internacional            6.632     6.802     6.813     6.759                    0,44%       n.d.               n.d.
SIN ENTIDAD                       122       199       346       104                    0,01%       n.d.               n.d.
Total Entidades            1.321.631 1.304.298 1.301.803 1.284.178                   84,27% 1.277.690            83,38%
INSS                          209.269   221.628   237.832   239.736                   15,73%   254.644             16,62%
TOTAL                      1.530.900 1.525.926 1.539.635 1.523.914                  100,00% 1.532.334           100,00%




Fuentes: Memoria MUFACE 2006-2007 y 2008. Para 2009-2010: estimaciones del departamento de prestaciones sanitarias
                                                                                                                        19
     de la mutualidad.
MUFACE
    Gasto sanitario comparado con el SNS



Comparativa                               Cápita 2007        Cápita 2008    Cápita 2009
Gasto prestaciones sanitarias MUFACE                 630,5          664,7         702,03
                     MUFACE Internacional           1783,4         2200,9        2325,08
                                  MUFACE             624,5          656,6          693,5

Gasto farmacia MUFACE                                              197,3         204,11
Gasto MUFACE con Farmacia                                          853,9         897,60

Gasto SNS                                                         1284,5         1320,0
Gasto farmarcia                                                    259,1          267,5
GASTO SNS sin Farmacia                                            1025,4         1052,5




MUFACE / SNS                                                      64,03%         65,89%


                                                                                     20
MUFACE
 Siniestralidad comparada con mercado seguros de
 salud privados



Siniestralidad                        2007      2008      2009
 - Asistencia Sanitaria sin AAPP    72,11%    71,59%    78,30%
 - Administraciones Públicas        90,46%    98,54%   102,34%
Total Asistencia Sanitaria          77,07%    78,79%    84,80%
Reembolso de Gastos                 64,68%    64,80%    74,32%
Subsidios e Indemnizaciones         45,14%    52,31%    60,52%
TOTAL SALUD                        74,05%    75,95%    82,62%




                                                                 21
Mutualidades
Regulación del concierto con entidades privadas de
seguro
Qué regula el concierto:
•   Las relaciones entre MUFACE y la Entidad, con motivo del cumplimiento de los derechos
    y obligaciones establecidos en el presente Concierto.
•   Las relaciones entre los beneficiarios y la Entidad, con motivo del cumplimiento por la
    misma de las obligaciones señaladas en el presente Concierto.
•   El concierto especifica:
         La cartera de servicios
         Los medios de la entidad / Catálogo de proveedores
         Las normas de utilización de los medios (concertados y no concertados)
         Medios de asistencia en zonas rurales
         Criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales
         Criterios de calidad de la asistencia
         Compensaciones económicas por incumplimiento parcial de obligaciones definidas en
         el Concierto. Procedimiento para su imposición
•   Duración del último concierto: dos años (1 de enero 2010 a 31 diciembre 2011).
•   En   el   concierto   de   2010   se   han   introducido   como   novedad,   incentivos   y
    penalizaciones.
                                                                                              22
Mutualidades
Regulación del concierto con entidades privadas de
seguro
•   Incentivos y Penalizaciones del CONCIERTO 2010-2011:
       Incentivos a la calidad
       Deducciones por fallos de disponibilidad
•   Se establece un incentivo anual de calidad, cuyo importe inicial será el 3% de la
    prima anual ponderada multiplicada por el número de beneficiarios que tenga la
    Entidad.
•   La cuantía que corresponderá a la Entidad será el resultado de multiplicar dicho
    importe por la ponderación siguiente (2010):
                                           Ponderación por          Método de
       Criterio              Ponderación   factor                   verificación

                                           35% si la dispensación
                                           de envases genéricos
                                           es igual o superior al
                                           12,5%
                                                                   Análisis de la
                                           25% si la dispensación
                                                                   facturación
       Calidad en la                       de envases genéricos
                                                                   farmacéutica por
       prestación                 35%      es igual o superior al
                                                                   recetas de MUFACE y
       farmacéutica                        12% e inferior al 12,5%
                                                                   de la dispensación de
                                                                   envases genéricos
                                           20% si la dispensación
                                           de envases genéricos
                                           es igual o superior al
                                           11,5% e inferior al 12%
                                                                                           23
Mutualidades
Regulación del concierto con entidades privadas de seguro
                                              Ponderación por       Método de
  Criterio                   Ponderación      factor                verificación
                                                                    Aprobación por
                                                                    MUFACE, en un plazo
                                                                    no superior a los 9
                                                                    meses a partir de la
                                              15% por plan aprobado entrada en vigor del
  Elaboración de planes                       para cada estrategia  Concierto, de los
  para adecuarse a las                                              planes para adaptarse
  estrategias del SNS y                                             a las Estrategias de
                                   35%
  de protocolos a                                                   Cáncer y Cuidados
  determinar por                                                    Paliativos, del SNS.
  MUFACE
                                              5% por aprobación del
                                                                        Aprobación por
                                              protocolo de asistencia
                                                                        MUFACE, antes de
                                              a la urgencia vital a
                                                                        octubre de 2010, del
                                              través del Centro de
                                                                        protocolo.
                                              atención de llamadas
                                              30% si la base de
                                              datos de los informes
                                              de alta entregada a
                                              MUFACE permite la
                                              codificación mediante
                                              el CMBD de más del
                                                                      Análisis de la base de
                                              50% de las altas
                                                                      datps de CMBD y
  Calidad en la
                                              30% multiplicado por el requerimiento a la
  información requerida            30%
                                              porcentaje de las altas Entidad para que, en
  en el Anexo 6 (CMBD)
                                              que la base de datos    su caso, la complete o
                                              de los informes de alta revise.*
                                              entregada a MUFACE
                                              permita codificar
                                              mediante CMBDm si
                                              éste está comprendido
                                              entre el 30% y 50%.
  (*) No se percibirá el incentivo si existen fehacientes incongruencias en la información     24
Mutualidades
 Regulación del concierto con entidades privadas de seguro
Deducciones por fallos de disponibilidad
    El límite máximo anual de las deducciones por fallos de disponibilidad no podrá
    superar el 3% de la cuantía que corresponda abonar a la Entidad por aplicación
    de la prima prevista.

Atención Primaria: falta de un profesional ofertado en el Catálogo de proveedores de la Entidad.
Fallo                                            Tiempo de corrección                     % a aplicar
Médico General                                            1 mes                              0,05%
Pediatra                                                  2 mes                              0,05%
Enfermero                                                 3 mes                              0,05%
Matrona                                                   4 mes                              0,05%
Fisioterapeuta                                            5 mes                              0,05%
Odontólogo                                                6 mes                              0,05%
Podólogo                                                  7 mes                              0,05%

Atención Especializada: falta de mediosofertados en el Catálogo de proveedores de la Entidad.
Fallo                                           Tiempo de corrección                    % a aplicar
                                       1 semana si no hay disponible un
                                       especialista de la misma rama en el
                                       municipio correspondiente
Especialistas en consulta externa      2 semanas si hay disponible un                      0,10%
                                       especialista de la misma rama en el
                                       municipio correspondiente

Especialidades en el hospital que
corresponda al ámbito geográfico y
poblacional del municipio                2 semanas                                         0,10%

Hospital que corresponda al ámbito
geográfico y poblacional del municipio   2 semanas                                         0,10%
                                                                                                        25
MUFACE. Principales características de la relación
con aseguradoras

Financiación para las aseguradoras
•   Se ha establecido un sistema de cápita según rango de edad con el objetivo de
    compensar las desigualdades financieras producidas por la distribución etaria del
    colectivo:
                         Prima anual por edad MUFACE 2010
       0-4        5 a 14    15 a 44   45 a 54   55 a 64   65 a 74               > 74
       684        570,1       643       760      760,2      912                 988

•   La prima ponderada estimada para 2010: 706,08€/año.
•   La prima capitativa fija actúa como un sistema de control del gasto y significa una
    transferencia de riesgo financiero a las aseguradoras .


Copagos en farmacia
•   Copago por parte de los usuarios del 30% de la farmacia ambulatoria
•   Asunción del coste de los medicamentos de uso y diagnóstico hospitalario por parte
    de las entidades privadas e instituciones de la Seguridad Social con las que
    conciertan las mutualidades
•   El gasto per cápita en farmacia fue inferior (9%) al del Sistema Nacional de Salud en
    2008. (Más adelante profundizaremos en las peculiaridades en gastos de farmacia).
                                                                                            26
MUFACE. Principales características de la relación
con aseguradoras


La cartera de servicios
•   En la actualidad la homogeneidad de la cartera de servicios permite que el
    mutualista tenga como mínimo las prestaciones y niveles de cobertura que
    garantiza el sistema público, de acuerdo con lo establecido en el Real Decreto
    1030/2006, del 15 de septiembre.


Características diferenciales:
1. Algunas    características    destacadas     sobre    la   prestación   sanitaria   en
    Mutualidades con gestión por parte de entidades privadas cabe destacar:
       Inexistencia de plazos de carencia
       Imposibilidad de realizar selección de riesgos
       El libre acceso al especialista sin función de gatekeeper
       La inexistencia de listas de espera
       Posibilidad de utilización complementaria de recursos sanitarios públicos




                                                                                            27
MUFACE. Diferencias con el SNS


2. Libre elección: los mutualistas pueden elegir cada año entre varias entidades
   privadas y la pública.
3. La prescripción farmacéutica para todos los mutualistas (cubiertos bajo seguro
   privado o SNS) se lleva a cabo:
   •   mediante talonarios de recetas especiales repartidas al afiliado, visadas
       cuando es preceptivo en oficinas de las Mutualidades y facturadas a éstas por las
       farmacias, sin los descuentos comerciales e industriales que se aplican a las
       recetas del SNS.
   •   mediante dispensación hospitalaria o suministro directo, financiados por
       las Entidades aseguradoras concertadas (medicación de “uso hospitalario”,
       vacunaciones, medios de contraste).
   •   mediante reintegro de gastos en determinados supuestos excepcionales
       (medicación adquirida o importada del extranjero, medicación de diagnóstico
       hospitalario sin cupón precinto, usos compasivos).




                                                                                           28
MUFACE. Diferencias con el SNS
Prestación farmacéutica

Año 2008
Participación por colectivos en el consumo y gasto de medicamentos
                               Recetas /     Gasto PVP /
                % Aportación Persona         Persona       Precio medio
                    / PVP      protegida     protegida     Receta
Activos                18,85%          10,62        155,89         14,68
Pensionistas           18,42%          37,01        613,49         16,58
Total MUFACE          18,64%           15,88       245,18          15,55

Fuente: Memoria MUFACE 2008



•   Es importante diferenciar entre el colectivo activo y el pensionista por las diferencias
    en número de receta, el gasto por persona y el precio medio por receta.
•   Aunque la aportación general por recetas es idéntica para todos los mutualistas, sean
    activos o pensionistas, durante el año 2008 se aprecian algunas diferencias en el
    porcentaje de aportación del mutualista en el gasto farmacéutico.




                                                                                               29
MUFACE. Diferencias con el SNS
 Prestación farmacéutica

Indicadores de prestación farmacéutica. Mutualidades y SNS, año 2003
                                                 Mutualismo
                                                                                  SNS
                                    MUFACE      ISFAS     MUGEJU       TOTAL
    Población total                    1,61       0,78       0,09        2,48        40,00
    Gasto farmacéutico               233,65     142,97      12,96      389,59     8.941,45
    Copagos                           60,53      35,03                              668,20
    Valor PVP                        294,19     178,00                            9.747,65
    Número de recetas                 21,37      12,94       1,18       35,49       697,63
    Gasto por persona                145,03     182,22     151,57      156,91       223,53
    PVP por persona                  182,13     226,85                              243,69
    Recetas por persona               13,23      16,49      13,83       14,29        17,44
    Gasto por receta                  10,93      11,04      10,96       10,97        12,81
    Copago por receta                  2,83       2,70                                0,96
    Precio por receta                 13,76      13,74                               13,77

    (en millones de unidades: personas, euros número de recetas)

 Fuente: Rev Adm Sanit. 2007;5(1):17-34


•    Estos resultados muestran que en principio, tanto el gasto por receta como el gasto por
     persona en MUFACE es menor al del SNS.
•    De todos modos, a causa de las diferencias entre aportaciones y gastos medios según tipo
     de mutualista: Activo / Pensionista es necesario realizar el análisis teniendo en cuenta esta
     clasificación. La siguiente transparencia muestra los resultados.
                                                                                                     30
MUFACE. Principales características
Satisfacción


Nivel de satisfacción


•   No existen datos sobre el nivel de satisfacción de los servicios para el colectivo
    mutualista.
•   De todos modos, se podría estimar a partir de los datos de cambios entre
    entidades, o de cambios hacia un tipo distinto de cobertura (de pública a privada o
    viceversa).
•   Otra forma de estimar la satisfacción sería el número de reclamaciones a la
    Comisión Nacional Mixta (uno de los objetivos de esta Comisión es el estudio de las
    reclamaciones formuladas por los beneficiarios ante las actuaciones de las Entidades
    de Seguro)




                                                                                           31
MUFACE. Principales características
Satisfacción

 CAMBIOS DE ENTIDAD




Fuente: Memoria MUFACE 2008
                                      32
MUFACE. Principales características
Satisfacción

 EVOLUCIÓN DE LAS RECLAMACIONES




Fuente: Memoria MUFACE 2008
                                      33
Comentarios finales



•   MUFACE es una opción que admite competencia y elección en el marco del
    Sistema Nacional de Salud para un número limitado de ciudadanos en un
    entorno de financiación y regulación pública
•   La capacidad de elección del usuario muestra preferencia hacia la opción
    privada de gestión de la cobertura
•   Las tensiones financieras propias del SNS se reproducen en MUFACE en la
    medida que el aumento del coste de la prestaciones no se refleja en la
    prima
•   La evaluación de los resultados de MUFACE en términos de eficiencia y
    equidad es todavía hoy una tarea pendiente que requiere la creación de
    bases de datos fiables y significativas.




                                                                               34
Comentarios finales


•   La capacidad del modelo de ofrecer una respuesta adecuada a los cambios
    del entorno requiere:
        Una nueva regulación adaptada a la realidad del momento.
        Modificación del decreto legislativo 4/2000 (Seguridad Social
        Funcionarios) y desarrollo de la disposición final segunda de la Ley
        General de Sanidad de 1986.
        Un cambio estructural, es decir en los incentivos existentes, ya que con
        unos costes crecientes sin adecuada compensación le conducirá a una
        situación crítica. Cambio en incentivos significa:
       •   Introducción de un sistema capitativo ajustado según riesgo más allá del
           ajuste por edad.
       •   Existencia de un fondo de compensación solidario para los riesgos
           extraordinarios, de aplicación para el conjunto de afiliados a MUFACE
       •   Cambio en los sistemas de pago a los proveedores, más allá del pago por acto
           médico, y con carácter uniforme en cuanto al modelo.
       •   Incorporación de las actividades preventivas
       •   Promoción de modelos de atención integrada de proveedores
       •   Introducción de “Exchanges” para formalizar la capacidad de elección
           Introducción de mayor información para la elección




                                                                                          35
Referencias


•   Ministerio de Sanidad y Política Social:
        Cuentas Satélite del Gasto sanitario publico 2008
        http://www.msps.es/organizacion/sns/docs/sns2010/Anexo_04.pdf
        Recursos Red 2010
•   ICEA: Estadística Seguros de Salud 2009
•   Memorias MUFACE 2005 a 2008
•   Estimaciones Departamento Prestaciones sanitarias de MUFACE
•   Laura Pellissé “Assessing MUFACE’s managed competition experiment in the Spanish Health care
    system”. UPF Ph D Dissertation.
•   J. Córdoba Fernández. REV CLÍN MED FAM 2009; 2 (8): 386-391
•   Concierto 2010-2011 de MUFACE con entidades privadas de seguro
•   Rev Adm Sanit. 2007;5(1):17-34




                                                                                                   36
pere.ibern@upf.edu



                     37
Comentarios finales
DISPOSICIÓN FINAL SEGUNDA LGS 1986.
• Hasta tanto los sistemas públicos de cobertura sanitaria no queden integrados en el
   Sistema Nacional de Salud, el Gobierno en el plazo de dieciocho meses contados a
   partir de la publicación de la presente Ley, procederá a la armonización y refundición
   de:
• La asistencia sanitaria del sistema de Seguridad Social, en los casos de maternidad,
   de enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo a que se
   refiere el artículo 20.1.a de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de mayo de
   1974, y disposiciones concordantes, tanto del régimen general como de los
   regímenes especiales, incluidos los regulados por leyes específicas: agrario,
   trabajadores del mar y funcionarios civiles del Estado y al servicio de la
   Administración de justicia y los miembros de las Fuerzas Armadas a que se refiere el
   artículo 195 de la Ley 85/1978, de 28 de diciembre.

REAL DECRETO LEGISLATIVO 4/2000, de 23 de Junio
• Por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los
   Funcionarios Civiles del Estado.
• El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de los servicios de salud de la
   Administración del Estado y de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas
   en los términos establecidos en la presente Ley.
• El Sistema Nacional de Salud integra todas las funciones y prestaciones sanitarias
   que, de acuerdo con lo previsto en la presente Ley, son responsabilidad de los
   poderes públicos para el debido cumplimiento del derecho a la protección de la salud.
                                                                                            38
Propuestas para el debate


•    Reformulación de la Ley de Seguridad Social de los Funcionarios. En su
     apartado de asistencia sanitaria olvida la existencia del Sistema Nacional de Salud.
        Sería fundamental reconocer que en el ámbito del Sistema Nacional de Salud hay
        dos gestiones posibles de la cobertura, pública y privada.
        Ello obligaría a la incorporación de los criterios clave del concierto en el marco de
        la Ley y evitaría discrecionalidad. Un criterio fundamental sería la equivalencia de
        prestaciones y primas en el conjunto del SNS.
•    Revisión del impacto de la dispersión geográfica en el coste y la asistencia.
     La existencial de excesiva dispersión geográfica impide introducir competencia
     efectiva o incluso niveles de servicio adecuados. Es por ello que convendría revisar el
     esquema óptimo al respecto.
•    Compensación de riesgos. Más allá de la equivalencia de la prima en el SNS,
     conviene diseñar un mecanismo que sea capaz de estimular la competencia en base
     a la calidad del servicio. Por este motivo interesa elaborar los fundamentos para la
     creación de un fondo de compensación de riesgos en el marco de las Mutualidades en
     su conjunto.
                                                                                                39
Modelo MUFACE
     Presupuesto de Gastos




     •   En 2004 la ejecución del presupuesto de gastos dedicado al concierto con la Seguridad
         Social se reduce a 0,12 millones de euros, de los 89 millones presupuestados.
     •   A partir de 2005, el presupuesto para esta partida se sitúa en 0,12M€, 0,16M€,
         0,16M€ y 0,17M€ (2008, última Memoria disponible).




Fuente: Memorias MUFACE 2005 a 2008
                                                                                                 40

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  • 1. Competencia y elección en seguros de salud obligatorios: el caso de MUFACE Pere Ibern Centre de Recerca en Economia i Salut Universitat Pompeu Fabra
  • 2. Guión • Cuestiones clave relativas a los seguros de salud • Elección y competencia en servicios públicos • MUFACE y el seguro de salud en España Principales características Población Prestaciones Financiación y Gasto • Regulación • Opciones de mejora 2
  • 3. Las grandes cuestiones relativas a seguros de salud • El seguro privado: ¿Hace que los sistemas de salud sean más eficientes? ¿Consigue impulsar unos servicios de mayor calidad? ¿Ofrece más elección y capacidad de respuesta? • ¿Cómo los políticos pueden tener en cuenta el seguro de salud para mejorar la eficiencia? 3
  • 4. Clasificación de los seguros de salud • Fuente: PROPOSAL FOR A TAXONOMY OF HEALTH INSURANCE. OECD Study on Private Health Insurance. OECD Health Project. June 2004 4
  • 5. Elección y competencia en servicios públicos • Modelo de “confianza”: los profesionales y directivos conocen lo que es mejor para los usuarios • Modelo “gestión por objetivos”/command and control: un órgano central establece los estándares de servicio • Modelo “voz”: los usuarios muestran satisfacción o insatisfacción • Modelo “elección”: los ciudadanos escogen los servicios 5
  • 6. Elección y competencia en seguros de salud • “Managed competition” “Managed competition must involve intelligent, active collective purchasing agents contracting with health care plans on behalf of a large group of subscribers and continuously structuring and adjusting the market to overcome attempts to avoid price competition.” Sponsors establish rules Sponsors select participating plans Sponsors manage enrollment process Sponsors manage risk selection 6
  • 7. Elección y competencia en seguros de salud • El contexto en el que se elige, las opciones y cómo se elige depende de la estructura de financiación y provisión • La capacidad de elección de gestión de cobertura (carrier) en MUFACE. Aseguradoras privadas como “price-takers” Elección basada en dimensiones no-precio, no-cartera de prestaciones Elección de aseguradora (oferta, densidad demográfica y costes administrativos) Elección de proveedores dentro de la aseguradora, (oferta, cantidad y calidad) • La información para la elección y el proceso de elección ¿Vale la pena elegir para todo? ¿Cómo quedan afectados los proveedores ¿Es coste-efectiva la elección? 7
  • 8. Mutualidades • Cobertura obligatoria • Financiación pública • Competencia gestionada • La previsión social del mutualismo administrativo cubre a los funcionarios de las Administraciones Públicas a través de tres instituciones: la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) y la Mutualidad General Judicial (MUGEJU). • Los funcionarios pertenecientes a Elección cobertura: estas mutualidades pueden escoger entre la opción de cobertura pública o privada. El 85% de ellos escoge la opción privada, lo que 85% 15% refleja su satisfacción con el modelo. Privada Pública 8
  • 9. Mutualidades MUFACE Regulación y Financiación Cápita Entidades aseguradoras Privadas (3) Servicios de Salud (85%) (15%) Elección Mutualistas (titulares y beneficiarios) 9
  • 10. Mutualidades Regulación • Régimen Especial, de carácter mutualista, distinto del Régimen General de la Seguridad Social. • Creación por la Ley 109/1963, de 20 de julio, de Funcionarios Civiles del Estado, y en el Decreto 315/1964, de 7 de febrero. • Actualmente, la mutualidad se rige principalmente por: Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, aprobado por Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio (B.O.E. de 28 de junio). Reglamento General del Mutualismo Administrativo, aprobado por Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, que contiene las normas de aplicación y desarrollo del Texto refundido (B.O.E. de 11 de abril). La Ley 30/2007, de 30 de octubre, de Contratos del Sector Público, el Real Decreto 817/2009 y conciertos con entidades aseguradoras bianuales. 10
  • 11. MUFACE • La actividad de MUFACE se refiere principalmente, los siguientes aspectos: 1. La recaudación de las cuotas de los funcionarios afiliados y de la aportación del Estado. 2. La gestión de su Presupuesto. 3. La protección de los mutualistas y de sus beneficiarios, en las siguientes contingencias: • Asistencia sanitaria • Incapacidad temporal • Cargas familiares • Otros apoyos mutuales 11
  • 12. MUFACE. Principales características • La prestación de asistencia sanitaria en el ámbito de la Mutualidad se lleva a cabo a través de los Conciertos suscritos por MUFACE con las Entidades de Seguro Privado y el Sistema Sanitario Público, así como mediante la gestión de las denominadas prestaciones directas. • El presupuesto de las mutualidades proviene de las aportaciones contributivas de los mutualistas (21% aprox) y del Estado. • El 75,41% del presupuesto se destinó en 2008 a gastos de asistencia sanitaria y prestación farmacéutica, y el resto a gastos sociales y a la cobertura de prestaciones de las mutualidades integradas en el Fondo Especial, junto a los gastos de administración y funcionamiento del Organismo. 12
  • 13. MUFACE. Principales características Criterios de selección del mutualista entre cobertura pública o privada • Analizando la relación entre los cambios en el tipo de asistencia y la dirección de los cambios se concluye que: • La mayor parte de los cambios (80%) se realizan de una entidad privada a otra y está motivada por las mejoras en el cuadro médico. • Los cambios realizados desde el sistema público al privado (11,2%) se realizan mayoritariamente por la libertad de elección • Los que se dirigen hacía el sistema público (8,2%) lo hacen para poder recibir asistencia sanitaria de un determinado facultativo o equipo médico durante el seguimiento de determinado proceso o tratamiento (embarazo, lactancia, etc.). Fuente: REV CLÍN MED FAM 2009; 2 (8): 386-391 13
  • 14. Contexto. El seguro de salud en España 2009 TOTAL SALUD euros Primas % Asegurados % Asistencia sanitaria + Concesiones 3.685.042.174,78 60,36% 7.071.850 64,57% - Asistencia sanitaria 3.246.315.846,06 53,17% 6.337.752 57,87% - C oncesiones 438.726.328,72 7,19% 734.098 6,70% Seguro Dental 101.635.234,27 1,66% 1.758.727 16,06% Administraciones Públicas 1.372.902.005,36 22,49% 2.004.332 18,30% Total Asistencia Sanitaria 5.159.579.414,41 84,51% 8.342.084 76,17% Reembolso de Gastos 673.842.496,73 11,04% 979.917 8,95% Subsidios e Indeminzaciones 271.724.281,67 4,45% 1.629.736 14,88% TOTAL SALUD 6.105.146.192,81 100,00% 10.951.737 100,00% Fuente: ICEA 14
  • 15. Contexto. El presupuesto de las mutualidades dentro del SNS Gasto Sanitario Público (millones de euros) 2007 2008 2009 % Personas Personas Administración Central 4.288,60 4.581,70 4.685,70 6,83% Mutualismo Administrativo 1.879,50 1.977,40 2.060,50 3,00% 1.964.206 4,18% Seguridad Social 1.679,60 1.807,70 1.824,40 2,66% Comunidades Autónomas 52.383,40 56.611,10 58.960,30 85,95% 44.974.656 95,82% Entidades locales 1.101,80 1.068,90 1.068,90 1,56% TOTAL 61.332,90 66.046,80 68.599,80 100,00% 46.938.862 100,00% Nota: Mutualismo Administrativo: se considera el dato de asegurados únicamente aquellos que escogen seguro privado. http://www.msps.es/organizacion/sns/docs/sns2010/Anexo_04.pdf 15
  • 16. MUFACE Presupuesto 2008 Flujos financieros • Ingresos: 1.659,47M€ • Gastos: 1.550,20M€ 15,02% Prestaciones Contribución 20,39% sociales mutualista Prestaciones económicas 3,66% Pensiones fondo especial Contribución 72,72% 21,63% del Estado MUFACE Otros 2,95% servicios Transferencias 4,93% corrientes 78,37% 19,59% Farmacia Salud Otros 1,97% 55,82% 2,93% ingresos Prótesis Asistencia Sanitaria 0,01% 55,80% 0,01% Seguro Seguridad Otros Privado Social - SNS Fuente: Memoria MUFACE 2008 16
  • 17. Contexto. El presupuesto de las mutualidades dentro del SNS GASTO CONSOLIDADO DEL SECTOR. CUENTA SATÉLITE - 2008 MUTUALIDADES DE FUNCIONARIOS Miles de Euros GASTO EN GASTO GASTO EN CONSUMO INDIVIDUAL CONCEPTOS DE GASTO CONSUMO PÚBLICO EN TRANSFERENCIAS SOCIALES EN ESPECIE COLECTIVO SANIDAD PRODUCCIÓ PRODUCCIÓN PRODUCCIÓN TOTAL N PÚBLICA PÚBLICA PRIVADA BIENES Y SERVICIOS 1.961.086 Servicios Asistenciales 6.113 1.219.646 1.225.759 1.225.759 Otros bienes y servicios -- -- 570.865 570.865 570.865 Gastos de administración general 164.462 164.462 TRANSFERENCIAS CORRIENTES 23.733 GASTO EN CONSUMO FINAL 164.462 12.226 1.790.511 1.796.624 1.984.819 GASTO DE CAPITAL 7.547 GASTO CONSOLIDADO DEL SECTOR 164.462 12.226 1.790.511 1.796.624 1.992.366 ( - ) TRANSFERENCIAS INTERSECTORIALES 20.296 GASTO DEL SECTOR - APORTACION AL TOTAL CONSOLIDADO 1.972.070 Fuente: Cuentas satélite del Gasto sanitario. Ministerio de Sanidad y Política Social 17
  • 18. MUFACE. Principales características Año 2009 Porcentajes sobre Total Población Mutualistas protegidas Total Población COMUNIDADES AUTÓNOMAS por entidades población protegida SS de seguro privado País Vasco 2.172.175 98,03% 1,78% Navarra (Comunidad Foral de) 630.578 98,62% 2,08% Cataluña 7.475.420 97,61% 2,21% Asturias (Principado de) 1.085.289 96,70% 2,96% • Mutualistas, Balears (Illes) 1.095.426 97,80% 3,10% Seguros privado Comunidad Valenciana 5.094.675 97,63% 3,44% en Cantabria, Cantabria 589.235 96,90% 3,54% Navarra, Vizcaya Rioja (La) 321.702 96,47% 3,89% y Asturias. Canarias 2.103.992 97,09% 3,90% • La falta de Castilla-La Mancha 2.081.313 97,53% 4,15% capacidad de Galicia 2.796.089 95,16% 4,75% elección lleva a escoger Murcia (Región de) 1.446.520 96,26% 4,96% aseguramiento Aragón 1.345.473 95,55% 5,25% público. Andalucía 8.302.923 95,41% 5,26% Madrid (Comunidad de) 6.386.932 94,61% 5,39% Extremadura 1.102.410 94,29% 5,87% Castilla y León 2.563.521 94,03% 6,02% Ceuta 78.674 81,92% 18,26% Melilla 73.460 82,42% 18,69% TOTAL 46.745.807 96,21% 4,20% 44.974.656 1.964.206 Fuente: Recursos Red 2010 18
  • 19. MUFACE. Principales características DISTRIBUCIÓN COLECTIVO MUFACE 2009 2010 2006 2007 2008 2009 (en %) 2010 (en %) ADESLAS 500.757 498.681 502.703 498.430 32,71% 610.541 39,84% AEGON 4.914 4.736 4.392 0 0,00% 0 0,00% ASISA 478.225 451.561 440.125 421.231 27,64% 476.075 31,07% MAPFRE 121.261 117.340 117.381 121.916 8,00% 0 0,00% CASER 95.345 106.984 116.787 122.145 8,02% 0 0,00% GROUPAMA 4.818 6.690 0 0 0,00% 0 0,00% IMQ COLEGIAL 9.015 8.767 8.442 8.305 0,54% 8.384 0,55% NUEVA EQUITATIVA 1.582 1.398 1.294 1.202 0,08% 0 0,00% DKV SEGUROS 98.960 101.140 103.520 104.086 6,83% 182.690 11,92% MUFACE Internacional 6.632 6.802 6.813 6.759 0,44% n.d. n.d. SIN ENTIDAD 122 199 346 104 0,01% n.d. n.d. Total Entidades 1.321.631 1.304.298 1.301.803 1.284.178 84,27% 1.277.690 83,38% INSS 209.269 221.628 237.832 239.736 15,73% 254.644 16,62% TOTAL 1.530.900 1.525.926 1.539.635 1.523.914 100,00% 1.532.334 100,00% Fuentes: Memoria MUFACE 2006-2007 y 2008. Para 2009-2010: estimaciones del departamento de prestaciones sanitarias 19 de la mutualidad.
  • 20. MUFACE Gasto sanitario comparado con el SNS Comparativa Cápita 2007 Cápita 2008 Cápita 2009 Gasto prestaciones sanitarias MUFACE 630,5 664,7 702,03 MUFACE Internacional 1783,4 2200,9 2325,08 MUFACE 624,5 656,6 693,5 Gasto farmacia MUFACE 197,3 204,11 Gasto MUFACE con Farmacia 853,9 897,60 Gasto SNS 1284,5 1320,0 Gasto farmarcia 259,1 267,5 GASTO SNS sin Farmacia 1025,4 1052,5 MUFACE / SNS 64,03% 65,89% 20
  • 21. MUFACE Siniestralidad comparada con mercado seguros de salud privados Siniestralidad 2007 2008 2009 - Asistencia Sanitaria sin AAPP 72,11% 71,59% 78,30% - Administraciones Públicas 90,46% 98,54% 102,34% Total Asistencia Sanitaria 77,07% 78,79% 84,80% Reembolso de Gastos 64,68% 64,80% 74,32% Subsidios e Indemnizaciones 45,14% 52,31% 60,52% TOTAL SALUD 74,05% 75,95% 82,62% 21
  • 22. Mutualidades Regulación del concierto con entidades privadas de seguro Qué regula el concierto: • Las relaciones entre MUFACE y la Entidad, con motivo del cumplimiento de los derechos y obligaciones establecidos en el presente Concierto. • Las relaciones entre los beneficiarios y la Entidad, con motivo del cumplimiento por la misma de las obligaciones señaladas en el presente Concierto. • El concierto especifica: La cartera de servicios Los medios de la entidad / Catálogo de proveedores Las normas de utilización de los medios (concertados y no concertados) Medios de asistencia en zonas rurales Criterios de disponibilidad de medios por niveles asistenciales Criterios de calidad de la asistencia Compensaciones económicas por incumplimiento parcial de obligaciones definidas en el Concierto. Procedimiento para su imposición • Duración del último concierto: dos años (1 de enero 2010 a 31 diciembre 2011). • En el concierto de 2010 se han introducido como novedad, incentivos y penalizaciones. 22
  • 23. Mutualidades Regulación del concierto con entidades privadas de seguro • Incentivos y Penalizaciones del CONCIERTO 2010-2011: Incentivos a la calidad Deducciones por fallos de disponibilidad • Se establece un incentivo anual de calidad, cuyo importe inicial será el 3% de la prima anual ponderada multiplicada por el número de beneficiarios que tenga la Entidad. • La cuantía que corresponderá a la Entidad será el resultado de multiplicar dicho importe por la ponderación siguiente (2010): Ponderación por Método de Criterio Ponderación factor verificación 35% si la dispensación de envases genéricos es igual o superior al 12,5% Análisis de la 25% si la dispensación facturación Calidad en la de envases genéricos farmacéutica por prestación 35% es igual o superior al recetas de MUFACE y farmacéutica 12% e inferior al 12,5% de la dispensación de envases genéricos 20% si la dispensación de envases genéricos es igual o superior al 11,5% e inferior al 12% 23
  • 24. Mutualidades Regulación del concierto con entidades privadas de seguro Ponderación por Método de Criterio Ponderación factor verificación Aprobación por MUFACE, en un plazo no superior a los 9 meses a partir de la 15% por plan aprobado entrada en vigor del Elaboración de planes para cada estrategia Concierto, de los para adecuarse a las planes para adaptarse estrategias del SNS y a las Estrategias de 35% de protocolos a Cáncer y Cuidados determinar por Paliativos, del SNS. MUFACE 5% por aprobación del Aprobación por protocolo de asistencia MUFACE, antes de a la urgencia vital a octubre de 2010, del través del Centro de protocolo. atención de llamadas 30% si la base de datos de los informes de alta entregada a MUFACE permite la codificación mediante el CMBD de más del Análisis de la base de 50% de las altas datps de CMBD y Calidad en la 30% multiplicado por el requerimiento a la información requerida 30% porcentaje de las altas Entidad para que, en en el Anexo 6 (CMBD) que la base de datos su caso, la complete o de los informes de alta revise.* entregada a MUFACE permita codificar mediante CMBDm si éste está comprendido entre el 30% y 50%. (*) No se percibirá el incentivo si existen fehacientes incongruencias en la información 24
  • 25. Mutualidades Regulación del concierto con entidades privadas de seguro Deducciones por fallos de disponibilidad El límite máximo anual de las deducciones por fallos de disponibilidad no podrá superar el 3% de la cuantía que corresponda abonar a la Entidad por aplicación de la prima prevista. Atención Primaria: falta de un profesional ofertado en el Catálogo de proveedores de la Entidad. Fallo Tiempo de corrección % a aplicar Médico General 1 mes 0,05% Pediatra 2 mes 0,05% Enfermero 3 mes 0,05% Matrona 4 mes 0,05% Fisioterapeuta 5 mes 0,05% Odontólogo 6 mes 0,05% Podólogo 7 mes 0,05% Atención Especializada: falta de mediosofertados en el Catálogo de proveedores de la Entidad. Fallo Tiempo de corrección % a aplicar 1 semana si no hay disponible un especialista de la misma rama en el municipio correspondiente Especialistas en consulta externa 2 semanas si hay disponible un 0,10% especialista de la misma rama en el municipio correspondiente Especialidades en el hospital que corresponda al ámbito geográfico y poblacional del municipio 2 semanas 0,10% Hospital que corresponda al ámbito geográfico y poblacional del municipio 2 semanas 0,10% 25
  • 26. MUFACE. Principales características de la relación con aseguradoras Financiación para las aseguradoras • Se ha establecido un sistema de cápita según rango de edad con el objetivo de compensar las desigualdades financieras producidas por la distribución etaria del colectivo: Prima anual por edad MUFACE 2010 0-4 5 a 14 15 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 > 74 684 570,1 643 760 760,2 912 988 • La prima ponderada estimada para 2010: 706,08€/año. • La prima capitativa fija actúa como un sistema de control del gasto y significa una transferencia de riesgo financiero a las aseguradoras . Copagos en farmacia • Copago por parte de los usuarios del 30% de la farmacia ambulatoria • Asunción del coste de los medicamentos de uso y diagnóstico hospitalario por parte de las entidades privadas e instituciones de la Seguridad Social con las que conciertan las mutualidades • El gasto per cápita en farmacia fue inferior (9%) al del Sistema Nacional de Salud en 2008. (Más adelante profundizaremos en las peculiaridades en gastos de farmacia). 26
  • 27. MUFACE. Principales características de la relación con aseguradoras La cartera de servicios • En la actualidad la homogeneidad de la cartera de servicios permite que el mutualista tenga como mínimo las prestaciones y niveles de cobertura que garantiza el sistema público, de acuerdo con lo establecido en el Real Decreto 1030/2006, del 15 de septiembre. Características diferenciales: 1. Algunas características destacadas sobre la prestación sanitaria en Mutualidades con gestión por parte de entidades privadas cabe destacar: Inexistencia de plazos de carencia Imposibilidad de realizar selección de riesgos El libre acceso al especialista sin función de gatekeeper La inexistencia de listas de espera Posibilidad de utilización complementaria de recursos sanitarios públicos 27
  • 28. MUFACE. Diferencias con el SNS 2. Libre elección: los mutualistas pueden elegir cada año entre varias entidades privadas y la pública. 3. La prescripción farmacéutica para todos los mutualistas (cubiertos bajo seguro privado o SNS) se lleva a cabo: • mediante talonarios de recetas especiales repartidas al afiliado, visadas cuando es preceptivo en oficinas de las Mutualidades y facturadas a éstas por las farmacias, sin los descuentos comerciales e industriales que se aplican a las recetas del SNS. • mediante dispensación hospitalaria o suministro directo, financiados por las Entidades aseguradoras concertadas (medicación de “uso hospitalario”, vacunaciones, medios de contraste). • mediante reintegro de gastos en determinados supuestos excepcionales (medicación adquirida o importada del extranjero, medicación de diagnóstico hospitalario sin cupón precinto, usos compasivos). 28
  • 29. MUFACE. Diferencias con el SNS Prestación farmacéutica Año 2008 Participación por colectivos en el consumo y gasto de medicamentos Recetas / Gasto PVP / % Aportación Persona Persona Precio medio / PVP protegida protegida Receta Activos 18,85% 10,62 155,89 14,68 Pensionistas 18,42% 37,01 613,49 16,58 Total MUFACE 18,64% 15,88 245,18 15,55 Fuente: Memoria MUFACE 2008 • Es importante diferenciar entre el colectivo activo y el pensionista por las diferencias en número de receta, el gasto por persona y el precio medio por receta. • Aunque la aportación general por recetas es idéntica para todos los mutualistas, sean activos o pensionistas, durante el año 2008 se aprecian algunas diferencias en el porcentaje de aportación del mutualista en el gasto farmacéutico. 29
  • 30. MUFACE. Diferencias con el SNS Prestación farmacéutica Indicadores de prestación farmacéutica. Mutualidades y SNS, año 2003 Mutualismo SNS MUFACE ISFAS MUGEJU TOTAL Población total 1,61 0,78 0,09 2,48 40,00 Gasto farmacéutico 233,65 142,97 12,96 389,59 8.941,45 Copagos 60,53 35,03 668,20 Valor PVP 294,19 178,00 9.747,65 Número de recetas 21,37 12,94 1,18 35,49 697,63 Gasto por persona 145,03 182,22 151,57 156,91 223,53 PVP por persona 182,13 226,85 243,69 Recetas por persona 13,23 16,49 13,83 14,29 17,44 Gasto por receta 10,93 11,04 10,96 10,97 12,81 Copago por receta 2,83 2,70 0,96 Precio por receta 13,76 13,74 13,77 (en millones de unidades: personas, euros número de recetas) Fuente: Rev Adm Sanit. 2007;5(1):17-34 • Estos resultados muestran que en principio, tanto el gasto por receta como el gasto por persona en MUFACE es menor al del SNS. • De todos modos, a causa de las diferencias entre aportaciones y gastos medios según tipo de mutualista: Activo / Pensionista es necesario realizar el análisis teniendo en cuenta esta clasificación. La siguiente transparencia muestra los resultados. 30
  • 31. MUFACE. Principales características Satisfacción Nivel de satisfacción • No existen datos sobre el nivel de satisfacción de los servicios para el colectivo mutualista. • De todos modos, se podría estimar a partir de los datos de cambios entre entidades, o de cambios hacia un tipo distinto de cobertura (de pública a privada o viceversa). • Otra forma de estimar la satisfacción sería el número de reclamaciones a la Comisión Nacional Mixta (uno de los objetivos de esta Comisión es el estudio de las reclamaciones formuladas por los beneficiarios ante las actuaciones de las Entidades de Seguro) 31
  • 32. MUFACE. Principales características Satisfacción CAMBIOS DE ENTIDAD Fuente: Memoria MUFACE 2008 32
  • 33. MUFACE. Principales características Satisfacción EVOLUCIÓN DE LAS RECLAMACIONES Fuente: Memoria MUFACE 2008 33
  • 34. Comentarios finales • MUFACE es una opción que admite competencia y elección en el marco del Sistema Nacional de Salud para un número limitado de ciudadanos en un entorno de financiación y regulación pública • La capacidad de elección del usuario muestra preferencia hacia la opción privada de gestión de la cobertura • Las tensiones financieras propias del SNS se reproducen en MUFACE en la medida que el aumento del coste de la prestaciones no se refleja en la prima • La evaluación de los resultados de MUFACE en términos de eficiencia y equidad es todavía hoy una tarea pendiente que requiere la creación de bases de datos fiables y significativas. 34
  • 35. Comentarios finales • La capacidad del modelo de ofrecer una respuesta adecuada a los cambios del entorno requiere: Una nueva regulación adaptada a la realidad del momento. Modificación del decreto legislativo 4/2000 (Seguridad Social Funcionarios) y desarrollo de la disposición final segunda de la Ley General de Sanidad de 1986. Un cambio estructural, es decir en los incentivos existentes, ya que con unos costes crecientes sin adecuada compensación le conducirá a una situación crítica. Cambio en incentivos significa: • Introducción de un sistema capitativo ajustado según riesgo más allá del ajuste por edad. • Existencia de un fondo de compensación solidario para los riesgos extraordinarios, de aplicación para el conjunto de afiliados a MUFACE • Cambio en los sistemas de pago a los proveedores, más allá del pago por acto médico, y con carácter uniforme en cuanto al modelo. • Incorporación de las actividades preventivas • Promoción de modelos de atención integrada de proveedores • Introducción de “Exchanges” para formalizar la capacidad de elección Introducción de mayor información para la elección 35
  • 36. Referencias • Ministerio de Sanidad y Política Social: Cuentas Satélite del Gasto sanitario publico 2008 http://www.msps.es/organizacion/sns/docs/sns2010/Anexo_04.pdf Recursos Red 2010 • ICEA: Estadística Seguros de Salud 2009 • Memorias MUFACE 2005 a 2008 • Estimaciones Departamento Prestaciones sanitarias de MUFACE • Laura Pellissé “Assessing MUFACE’s managed competition experiment in the Spanish Health care system”. UPF Ph D Dissertation. • J. Córdoba Fernández. REV CLÍN MED FAM 2009; 2 (8): 386-391 • Concierto 2010-2011 de MUFACE con entidades privadas de seguro • Rev Adm Sanit. 2007;5(1):17-34 36
  • 38. Comentarios finales DISPOSICIÓN FINAL SEGUNDA LGS 1986. • Hasta tanto los sistemas públicos de cobertura sanitaria no queden integrados en el Sistema Nacional de Salud, el Gobierno en el plazo de dieciocho meses contados a partir de la publicación de la presente Ley, procederá a la armonización y refundición de: • La asistencia sanitaria del sistema de Seguridad Social, en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo a que se refiere el artículo 20.1.a de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de mayo de 1974, y disposiciones concordantes, tanto del régimen general como de los regímenes especiales, incluidos los regulados por leyes específicas: agrario, trabajadores del mar y funcionarios civiles del Estado y al servicio de la Administración de justicia y los miembros de las Fuerzas Armadas a que se refiere el artículo 195 de la Ley 85/1978, de 28 de diciembre. REAL DECRETO LEGISLATIVO 4/2000, de 23 de Junio • Por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado. • El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de los servicios de salud de la Administración del Estado y de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas en los términos establecidos en la presente Ley. • El Sistema Nacional de Salud integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con lo previsto en la presente Ley, son responsabilidad de los poderes públicos para el debido cumplimiento del derecho a la protección de la salud. 38
  • 39. Propuestas para el debate • Reformulación de la Ley de Seguridad Social de los Funcionarios. En su apartado de asistencia sanitaria olvida la existencia del Sistema Nacional de Salud. Sería fundamental reconocer que en el ámbito del Sistema Nacional de Salud hay dos gestiones posibles de la cobertura, pública y privada. Ello obligaría a la incorporación de los criterios clave del concierto en el marco de la Ley y evitaría discrecionalidad. Un criterio fundamental sería la equivalencia de prestaciones y primas en el conjunto del SNS. • Revisión del impacto de la dispersión geográfica en el coste y la asistencia. La existencial de excesiva dispersión geográfica impide introducir competencia efectiva o incluso niveles de servicio adecuados. Es por ello que convendría revisar el esquema óptimo al respecto. • Compensación de riesgos. Más allá de la equivalencia de la prima en el SNS, conviene diseñar un mecanismo que sea capaz de estimular la competencia en base a la calidad del servicio. Por este motivo interesa elaborar los fundamentos para la creación de un fondo de compensación de riesgos en el marco de las Mutualidades en su conjunto. 39
  • 40. Modelo MUFACE Presupuesto de Gastos • En 2004 la ejecución del presupuesto de gastos dedicado al concierto con la Seguridad Social se reduce a 0,12 millones de euros, de los 89 millones presupuestados. • A partir de 2005, el presupuesto para esta partida se sitúa en 0,12M€, 0,16M€, 0,16M€ y 0,17M€ (2008, última Memoria disponible). Fuente: Memorias MUFACE 2005 a 2008 40