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PERLA CLÍNICA N 1 DE NEUROLOGÍA - ILSE SOTO.pptx
- 1. El Paciente anciano hospitalizado con alteración aguda del estado mental debería someterse a una TAC craneal ? Dra. Ilse Soto Villca M.R.I. Medicina Interna HOSPITAL DE CLÍNICAS UNIVERSITARIO ROTE: NEUROLOGÍA 20 23
- 3. CASO CLÍNICO Paciente Femenino Edad 82 años HEA Acude al hospital debido a: Motivo de Internación Debilidad que empeora progresivamente, el 4to DDI, una enfermera la encuentra con una grave FALTA DE ATENCIÓN, PENSAMIENTO DESORGANIZADO Y UN NIVEL DE CONSCIENCIA ALTERADO. Enfermera Inicia una respuesta rápida Exámenes complementarios Imagenológicos: Se solicita TC de cabeza S/C: No revela ningún proceso intracraneal agudo. Laboratoriales: Gasometría arterial: Acidosis respiratoria. IPSV 20 23
- 4. CASO CLÍNICO Manejo Comienza con VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN (PEEP) de 2 niveles. Laboratorio Se repite la gasometría arterial, revela ACIDOSIS RESUELTA. Clínicamente Mejoramiento del estado mental del paciente. IPSV 20 23
- 5. TAC Howell- El desafío de la TAC es: Determinar cuándo encontrar la lesión puede ayudar a aliviar los síntomas y salvas vidas y cuándo contribuye poco a mejorar la salud del paciente. ÚTIL -HIC, DC Sangrado -Si se esta recibiendo anticoagulación -Proceso intracraneal en px hospitalizados con DELIRIO (agudo, cerca del 2,7 % tienen resultados positivos). Característica: Es una herramienta integral en la evaluación del px. IPSV 20 23
- 6. DIAGNÓSTICO DEL DELIRIO DELIRIO: Es un trastorno neurocognitivo agudo, caracterizado por cambios repentinos en la atención y la cognición. 01 IPSV 20 23 Ocurre: 14% y 56% Reconoce: 12% y 35% de las veces.
- 7. DELIRIO Describe 5 características del delirio: 1. Cambios en la atención y la conciencia que... 2. Se desarrollan de forma AGUDA desde el inicio del paciente y están... 3. Asociados con cambios adicionales en la cognición... 4. Que no se explican mejor por otra enfermedad preexistente…El trastorno neurocognitivo y… 5. Pueden atribuirse a una afección médica provocada por la historia, el examen físico o los datos de laboratorio. Métodos clínicos para evaluar el Delirio: CUENTA REGRESIVA EN 7 | DELETREAR “MUNDO” HACIA ATRÁS OTROS MÉTODOS : Método de la Confusión | El 4AT | Electroencefalografía IPSV 20 23 Evaluación del estado de alerta Pruebas separadas de cognición Evaluación de cambios en el estado mental Evalúa la gravedad del delirio Test:
- 8. TEST 4AT Sander, R., Corretge, M., Dorrian, M. (2016). 4AT Spanish version 1.0. 2011-2014 MacLullich, Ryan, Cash INSTRUCCIONES: El 4AT es un instrumento de cribado diseñado para la evaluación inicial rápida de delirium y deterioro cognitivo. Una puntuación de 4 o más sugiere delirium, pero no es diagnóstico. Una puntuación entre 1-3 sugiere deterioro cognitivo y es necesario una valoración cognitiva más detallada, así como la recopilación de datos de un informante en la historia clínica. Una puntuación de 0 no excluye definitivamente delirium o deterioro cognitivo: una prueba más detallada puede ser requerida dependiendo del contexto clínico. Los puntos 1-3 se valoran únicamente durante la observación del paciente en el momento de la evaluación. El punto 4 requiere información de una o más fuentes, por ejemplo, el propio conocimiento del paciente, otras personas que conozcan al paciente (por ejemplo, personal de enfermería), notas del médico de familia, notas de casos anteriores, cuidadores. 1. Estado de consciencia: La alteración en el nivel de alerta es muy probable que sea causado por el delirium en los hospitales. Si el paciente presenta alteración significativa del estado de alerta durante la evaluación, la puntuación será de 4. 2. AMT4 (Test Mental Abreviado-4): Esta puntuación se puede extraer de los elementos del AMT10 si este se realiza inmediatamente antes. 3. Atención. 4. Cambio agudo o curso fluctuante: las fluctuaciones pueden ocurrir sin delirium en algunos casos de demencia, pero la fluctuación marcada por lo general indica el delirium. 20 23 IPSV
- 9. ESCALA CAM El método para la evaluación de la confusión (conocido internacionalmente por la sigla CAM, de su nombre en inglés: confusion assessment method) 20 23 IPSV
- 10. ESCALA CAM El método para la evaluación de la confusión (conocido internacionalmente por la sigla CAM, de su nombre en inglés: confusion assessment method) 20 23 IPSV
- 11. “El Tiempo es Cerebro” 02 Puntúa de forma numérica la gravedad del ictus. Se debe aplicar al inicio y durante la evolución del ictus. Puntuación mínima 0, puntuación máxima 42. 1) Determina la gravedad del ictus: Leve < 4 Moderado < 16 Grave < 25 Muy grave ≥ 25 2) Indica la necesidad de tratamiento revascularizador: NIHSS entre 4 y 25 3) Tiene valor pronóstico 4) Limitaciones: Puntúa más alto en los territorios de la ACM izquierda que en los de la derecha (mayor afectación de las funciones corticales) y no valora adecuadamente la afectación EVALUACIÓN CLÍNICA DEL ACV A LA TERRESTRE IPSV 20 23
- 12. “El Tiempo es Cerebro” 02 El NIHSS original tenía 15 ítems. Puntuación basada: Actualmente en 11 ítems. Se eliminaron componentes que se consideraron: Superfluos o poco reproducibles. Escala NIHSS: ESCALA DE NIHSS MODIFICADO Es confiable Es válido Clinicamente indicado en cada “trazo de código” No responde por completo a la pregunta si se esta produciendo un derrame cerebral. EVALUACIÓN CLÍNICA DEL ACV A LA TERRESTRE IPSV 20 23
- 13. ESCALA 2 CAN Se desarrollo para que los médicos que NO SON NEURÓLOGOS puedan reconocer y distinguir a ls ACV de los px hospitalizados de los imitadores de ACV. IPSV 20 23 Puntuación varía de: 0 – 6 puntos. Déficit clínico Puntos Caída facial asimétrica 1 Debilidad asimétrica del brazo 1 Dificultad para hablar / Palabras inapropiadas / Incapacidad para hablar en absoluto 1 2 o más de estos déficits: 1. Cirugía cardíaca en el hospitalización actual 2. Antecedentes de fibrilación auricular (fa) 3. Hospitalizado ˂ 24 horas 3 1 1 1
- 14. DELIRIO: Buscando otras causas, teniendo en cuenta el ACV CAUSAS SUBYACENTES DEL DELIRIO: Para el Tx. adecuado: IPSV 20 23 03 CAUSAS NEUROLÓGICAS: Tumor cerebral Hidrocefalia Vasculitis del SNC Encefalitis inmunomediada CAUSAS METABÓLICAS: Encefalopatía hepática Uremia Hipoglucemia Hiperosmolalidad Alteraciones electrolíticas Deficiencia de vitaminas Hipercapnia Enfermedad de la tiroides Síndrome de Cushing Hipotermia / Hipertermia CAUSAS TÓXICAS: Drogas recreativas Venenos CAUSAS INFECCIOSAS: ITU Neumonía Sepsis OTRAS CAUSAS: Insomnio, hipertensión, síndrome de encefalopatía posterior reversible Medicamentos Alcohol Meningitis Encefalitis Absceso cerebral Hipoxia cerebral Convulsiones Lesión cerebral traumática HIC
- 15. CASO CLÍNICO CAUSA DEL DELIRIO En el caso de nuestro paciente de 82 años, lo más probable es que el delirio se debiera a HIPERCAPNIA, una CAUSA METABÓLICA. 20 23 IPSV
- 16. EL CASO CONTRA LAS IMÁGENES DELIRIO: La causa se encuentra con un examen físico adecuado + HC completa + pruebas apropiadas para DC Dx. diferenciales 04 IPSV 20 23 “Pedir mucho, ayuda poco” Los conceptos de ACV imitan: “Camaleones de trazos”
- 17. CAUSAS: Delirio Extracraneales (mayormente). NO SE NECESITA IMÁGENES Para todos los pacientes hospitalizados, que desarrollan delirio LA LÍNEA DE FONDO DX. CONFIRMADO: Delirio Se descarta la posibilidad de un episodio hemorrágico cerebral subyacente. 20 23 IPSV 05
- 19. 20 23 IPSV
- 20. THE 2CAN SCORE
Notas del editor
- REVISTA CLÍNICA DE MEDICINA DE CLEVELAND
- Desafortunadamente, la dependencia excesiva puede haber llevado a un uso excesivo. En un artículo que conmemora el 50 aniversario de la primera tomografía computarizada,1El Dr. Joel Howell reflexionó sobre el cambio dentro de la medicina atribuido a la nueva tecnología, específicamente la capacidad de detectar una lesión que puede estar contribuyendo a la enfermedad. Howell aseveró que el desafío de la TC es “determinar cuándo encontrar la lesión puede ayudar a aliviar los síntomas y salvar vidas y cuándo contribuye poco a mejorar la salud del paciente”. La TC se utiliza para buscar hemorragia intracraneal si un paciente está recibiendo anticoagulación. Además, comúnmente se ordena para descartar un sangrado u otro proceso intracraneal en pacientes hospitalizados con delirio. Sin embargo, un estudio retrospectivo encontró que de 220 tomografías computarizadas realizadas para el delirio de inicio agudo, solo 6 (2,7%) tuvieron resultados positivos. Este hallazgo plantea la cuestión de si la TC es necesaria para evaluar el delirio, dado su costo, exposición a la radiación y asignación de un recurso limitado.
- Se ha informado que ocurre entre el 14% y el 56% de los pacientes hospitalizados, pero se reconoce sólo entre el 12% y el 35% de las veces.
- El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición, revisión del texto (DSM-5-TR) describe cinco características que caracterizan el delirio: Existen muchos métodos clínicos para evaluar el delirio, como pedirle al paciente que cuente hacia atrás desde 100 en 7 (7 en serie) o que deletree "mundo" hacia atrás, además de los siguientes: El método de evaluación de la confusión, es una herramienta práctica basada en evidencia para evaluar el delirio al lado de la cama. Los pacientes que exhiben falta de atención aguda o fluctuante acompañada de un nivel alterado de conciencia o pensamiento desorganizado se considerarían delirantes según la evaluación de esta herramienta. El 4AT, La prueba clínica rápida para el delirio es una herramienta de detección junto a la cama que consta de 4 elementos: una evaluación ment de alerta, pruebas separadas de cognición y una evaluación de cambios en el estado mental. Electroencefalografía. Curiosamente, la desaceleración generalizada en la monitorización electroencefalográfica se correlaciona con el delirio y puede ser útil para evaluar la gravedad del delirio.
- INSTRUCCIONES: El 4AT es un instrumento de cribado diseñado para la evaluación inicial rápida de delirium y deterioro cognitivo. Una puntuación de 4 o más sugiere delirium, pero no es diagnóstico: una evaluación más detallada del estado mental puede ser necesaria para llegar a un diagnóstico. Una puntuación entre 1-3 sugiere deterioro cognitivo y es necesario una valoración cognitiva más detallada, así como la recopilación de datos de un informante en la historia clínica. Una puntuación de 0 no excluye definitivamente delirium o deterioro cognitivo: una prueba más detallada puede ser requerida dependiendo del contexto clínico. Los puntos 1-3 se valoran únicamente durante la observación del paciente en el momento de la evaluación. El punto 4 requiere información de una o más fuentes, por ejemplo, el propio conocimiento del paciente, otras personas que conozcan al paciente (por ejemplo, personal de enfermería), notas del médico de familia, notas de casos anteriores, cuidadores. El evaluador debe tener en cuenta las dificultades de comunicación (deficiencia auditiva, disfasia, falta de idioma común) en la realización de la prueba y la interpretación del contenido de la evaluación. Estado de consciencia: La alteración en el nivel de alerta es muy probable que sea causado por el delirium en los hospitales. Si el paciente presenta alteración significativa del estado de alerta durante la evaluación, la puntuación será de 4. AMT4 (Test Mental Abreviado-4): Esta puntuación se puede extraer de los elementos del AMT10 si este se realiza inmediatamente antes. Atención. Cambio agudo o curso fluctuante: las fluctuaciones pueden ocurrir sin delirium en algunos casos de demencia, pero la fluctuación marcada por lo general indica el delirium. Para ayudar a discernir entre alucinaciones y/o pensamientos paranoides, preguntar al paciente preguntas tales como, "¿Está preocupado por lo que sucede aquí?"; "¿Siente miedo por algo o alguien?"; "¿Ha estado escuchando o viendo algo inusual?".
- El método para la evaluación de la confusión (conocido internacionalmente por la sigla CAM, de su nombre en inglés: confusion assessment method) es el instrumento más utilizado para el diagnóstico de delírium por internistas y otros médicos no psiquiatras, ya que tiene una buena combinación de facilidad, rapidez, reproducibilidad y validez para la detección del síndrome
- Debido a que “el tiempo es cerebro”, la velocidad es de suma importancia al evaluar y posteriormente tratar un posible “ataque cerebral”. Como se mencionó anteriormente, aunque la TC se utiliza casi de manera refleja en el contexto del delirio, rara vez revela un proceso contribuyente, lo que sugiere que existe una mejor manera de evaluar a nuestros pacientes. Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) es una de las escalas de accidentes cerebrovasculares más conocidas. Desarrollado como una herramienta de investigación para medir los resultados en el Estudio de Accidentes Cerebrovasculares rt-PA del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares, Con el tiempo, la escala se truncó y se modificó aún más hasta su versión actual.
- El NIHSS original tenía 15 ítems y asignaba una puntuación basada 11 acápites. Una evaluación cuidadosa de la escala redujo los 15 ítems originales a 11 esenciales al eliminar componentes que se consideraron superfluos o poco reproducibles. Se ha descubierto que el NIHSS modificado es confiable (es decir, diferentes observadores calcularán la misma puntuación para el mismo paciente) y válido (es decir, se correlaciona tanto con el volumen sistólico como con los resultados clínicos) y está clínicamente indicado en cada “trazo de código”. Sin embargo, no responde completamente a la pregunta de si se está produciendo un derrame cerebral.
- El 2CAN, se desarrolló como una forma para que los médicos que no son neurólogos reconozcan y distingan los accidentes cerebrovasculares de pacientes hospitalizados de los imitadores de accidentes cerebrovasculares. El reconocimiento del accidente cerebrovascular en pacientes hospitalizados es un desafío considerando las condiciones médicas confusas y muchos medicamentos administrados en el hospital. Sin embargo, La puntuación 2CAN no ha acumulado evidencia adecuada de que pueda identificar con precisión los accidentes cerebrovasculares hospitalarios.
- Independientemente de si la posibilidad de accidente cerebrovascular se descartó mediante la anamnesis, el examen físico o las imágenes, es necesario identificar la causa subyacente del delirio para poder iniciar el tratamiento adecuado. Al abordar a un paciente en un estado delirante, los médicos pueden organizar su pensamiento utilizando el siguiente marco
- Si bien el diagnóstico diferencial del delirio es muy amplio, sólo un puñado de enfermedades son causadas por procesos que requerirían imágenes. De hecho, la mayoría de las causas tratables del delirio se encuentran fuera del cerebro. Al aplicar el marco descrito anteriormente y evaluar al paciente con una historia completa, un examen físico enfocado y pruebas apropiadas que reflejen el diagnóstico diferencial, la causa subyacente del delirio se puede establecer con precisión y no requeriría imágenes. El exceso de imágenes no sólo debilita nuestro razonamiento diagnóstico, sino que también retrasa el tratamiento adecuado mientras esperamos que el paciente regrese del escáner y el informe del radiólogo. Esto retrasa el tiempo para realizar un diagnóstico adecuado y, posteriormente, retrasa el tratamiento, lo que puede aumentar la morbilidad en cualquier afección médica, no solo en el delirio. Sin embargo, los conceptos de accidente cerebrovascular imitan “camaleones acariciados” o “escondidos golpes” desafían aún más nuestras capacidades de diagnóstico y requieren un mayor nivel de conciencia y comprensión de que ciertas presentaciones pueden provocar neuroimágenes caso por caso.
- Dado que la mayoría de las causas de delirio son extracraneales, no se necesitan imágenes para todos los pacientes hospitalizados que desarrollan delirio. Una vez que se confirma el diagnóstico de delirio mediante los criterios diagnósticos descritos en el DSM-5-TR o puntuaciones clínicas como el Método de Evaluación de la Confusión o el 4AT, se descarta la posibilidad de un episodio hemorrágico cerebral subyacente o isquiotibial. El proceso émico se puede evaluar utilizando herramientas de puntuación clínica ampliamente adoptadas, como el NIHSS. Estas herramientas, acompañadas de la perspicacia clínica del médico, pueden obviar la necesidad de realizar una TC, permitiéndole pensar en el diagnóstico diferencial del delirio y reducir la gama de posibles causas para cada paciente individual. En consecuencia, se pueden solicitar pruebas y terapias posteriores.
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