evaluación cualitativa y cuantitativa de la alteración de la conciencia

1. UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, pertinencia y calidez
CARRERA DE MEDICINA
TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
TRASTORNOS DEL INTELECTO,
COMPORTAMIENTO Y LENGUAJE

3. Lineamientos
El diagnostico de muerte encefálica bajo criterios se realizara por dos médicos
especialistas
Test de apnea un solo explorador
El diagnostico debe hacerse por otro personas que no sea el encargado de la
donación y trasplantes
El personal médico que realiza el procedimiento diagnóstico de muerte
encefálica en cada unidad de salud deberá: registrar el formulario
correspondiente, comunicar al coordinador hospitalario de donación
En caso de que no se continúe con el proceso de donación retirar medidas y
consecuencia de diagnóstico

4. Diagnostico y certificación de la muerte encefálica
Exclusión
• Anencefálicos
• Menores de siete días de vida
• Edad corregida de acuerdo a la edad
gestacional
• Causa de muerte debidamente
documentada
• 3 horas de asistencia respiratoria
mecánica, paciente de 6 o más años
mínimo 24
• Daño secundario 12 horas desde el inicio
del coma y menores 24 horas
• Causa de muerte conocida
• Excluir hipotermia
• Ausencia de drogas
• Disturbios metabólicos, endocrinos, y
hidrolíticas
• Ausencia de fármacos depresores
• Normo tensión
• Oxigenación adecuada y ventilación
• Paciente estable
• Todas las medidas terapéuticas
Inclusión

5. Evaluación del tronco encefálico
• Evaluación clínica bajo criterios
neurológicos
• Criterios de inclusión, intervalo del
tiempo
• Utilización de los reflejos fotomotor,
corneal, dolor de territorio craneal,
oculocefálicos, oculovestibulares,
nauseoso, deglutorio, tusígeno
Coma profundo
• Escala de Glasgow
• Presencia de reflejos espinal
• Flexión de los dedos, aducción de los
hombros, flexión de codos
• Singo de Lázaro

6. ABOLICIÓN DE LOS REFLEJOS TRONCO ENCEFÁLICOS
1. Pupilas en posición intermedia o midriáticas
(4-9 mm de diámetro), arreactivas a la luz,
2. Ausencia de movimientos oculares
espontáneos y reflejos.
• Reflejos oculo cefálicos sin respuesta.
• Reflejos oculo vestibulares sin respuesta.
3. Ausencia de sensibilidad y respuesta motora
facial.
• Reflejo corneal abolido.
• Reflejo mandibular abolido.
• Ausencia de mueca de dolor ante
estímulos nociceptivos.
1. Reflejos bulbares abolidos.
• Reflejo tusígeno abolido.
• Reflejo nauseoso abolido.
• Reflejo deglutorio abolido.
Reflejo corneal Reflejo
oculocefálico
oculovestibular
Reflejo nauseoso
o tusígeno

7. TEST DE APNEA
Pre-requisitos:
 TA Sistólica >90mmHg, o TA Media >60mmHg.
 Temperatura ≥ 36 ºC.
 Monitorización electrocardiográfica.
 Monitorización de saturación de oxígeno.
 Gases basales: PO2 de 100mmHg o más, o superior a
200mmHg luego de la fase de pre oxigenación. PCO2 :
30/40 mmHg dependiendo de la altura sobre el nivel del
mar.
Evalúa actividad del tronco
encefálico
Apnea irreversible
PaCO2 ≥ umbral de estimulación del centro
respiratorio bulbar
Ausencia de movimientos
respiratorios

8. TEST DE APNEA

9. Repetición del examen clínico
 Tiempo de observación: debe realizarse un nuevo examen clínico.
Valoración a pacientes adultos.
El mínimo intervalo de tiempo para los adultos es de 6 horas.
 Valoración a pacientes pediátricos:
Entre los 7 y 60 días de edad: El intervalo entre las dos evaluaciones debe ser
de 48 horas.
Entre los 2 meses de edad y hasta cumplir 1 año de edad: El intervalo de las dos
evaluaciones debe ser de 24 horas.
Desde 1 año cumplido y hasta los 6 años: El intervalo entre las dos
evaluaciones deberá ser de 12 horas.
Para niños de 6 o más años, el intervalo es el mismo que para los adultos 6
horas.

10. Pruebas complementarias o de apoyo
En ocasiones los criterios clínicos no pueden ser aplicados, como en los siguientes casos:
a. Cuando los nervios craneales no pueden ser correctamente explorados (Ej. traumas faciales).
b. Cuando se han administrado dosis elevadas de paralizantes neuromusculares.
c. Cuando se ha administrado sedación profunda.
d. Cuando el test de apnea no es válido (retenedores crónicos de dióxido de carbono).
e. Cuando existen otros factores de confusión (Ej. en fallos orgánicos múltiples).
Una prueba complementaria ideal para el diagnóstico de muerte encefálica
debe reunir los siguientes criterios:
a. No debe tener “falsos positivos”, es decir, cuando hay confirmación de
muerte encefálica, el paciente no debería presentar recuperación clínica
evidente.
b. La prueba debe ser suficiente por sí misma para establecer si existe o no
la muerte encefálica, es decir, si hay una total e irreversible lesión
destructiva del tronco encefálico o de todo el cerebro.
c. La prueba no debe ser susceptible a “factores de confusión”, tales como
los efectos de drogas o alteraciones metabólicas.

11. MÉTODOS ELECTROFISIOLÓGICOS
El silencio eléctrico cerebral o electroencefalograma
(EEG) plano fue una de las primeras pruebas diagnósticas
de la muerte encefálica. Existe un EEG plano si no se
encuentra potencial eléctrico mayor de 2 mV durante un
registro de 30 minutos a sensibilidad incrementada
La distancia interelectrodo debe ser amplia, al menos 10cm.
Se sugiere para los adultos el siguiente montaje: Fp1-C3; C3-O1; Fp2-
C4; C4-O2; T3-Cz; Cz-T4; con un canal para electrocardiograma y
otro para un par de electrodos no cefálicos (dorso de la mano). En los
niños, cuando por el tamaño de la cabeza los montajes habituales no
aseguren la distancia interelectrodo adecuada, se puede utilizar el
siguiente montaje: Fp1-Fp2; F3-F4; C3-C4; P3-P4; O1-O2; F7-F8; T3-
T4; T5-T6, o bien: Fp1-T3; T3-O1; Fp2-T4; T4- O2; P3-A2; P4-A1;
con un canal para electrocardiograma y otro para un par de electrodos
no cefálicos.

12. MÉTODOS ELECTROFISIOLÓGICOS
Potenciales Evocados Somato sensitivos (PESS)
• Nervio mediano apoya el diagnóstico de muerte encefálica.
• Ausencia bilateral / respuesta cortical parietal sensitiva
01

13. MÉTODOS ELECTROFISIOLÓGICOS
Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC)
• Estímulo auditivo (ondas III a V) / respuesta coclear
preservada (onda I) diagnóstico de muerte encefálica
• Ausencia de una respuesta de tronco
02

14. Métodos para evaluación del Flujo sanguíneo encefálico
Arteriografía Cerebral
• Cuatro vasos (carótidas y vertebrales)
• Ausencia de flujo
Bifurcación carotidea o el polígono de Willis
01

15. Métodos para evaluación del Flujo sanguíneo encefálico
Pruebas de Medicina Nuclear
• Tomografía por emisión de fotones simples (SPECT)
• Ausencia de captación del isótopo
02

16. Métodos para evaluación del Flujo sanguíneo encefálico
Doppler Transcraneal
03
Patrón de alta resistencia al flujo
• Descenso de la velocidad media
• Flujo anterógrado a lo largo de todo el ciclo cardíaco
• Incremento del índice de pulsatilidad (IP)

17. Patologías y situaciones especiales
• 24 h del inicio del coma apnéico todos
los esfuerzos posibles para aclarar la
causa
• Muerte cese del flujo sanguíneo
encefálico
Examen clínico neurológico
a. EEG, Potenciales Evocados Auditivos de
Tronco y Somato sensitivos.
b. Un estudio del flujo sanguíneo encefálico.
• Examen clínico-neurológico
• Estudios del flujo sanguíneo encefálico
Coma de causa no aclarada
Casos de imposibilidad de realizar la prueba de
apnea
Destrucción Bilateral de Estructuras Oculares

18. Bajo criterios
neurológicos sólo en
pacientes adultos y en los
niños a partir de los 6
años, con causa del coma
conocida y documentada,
si se demuestra la
ausencia de circulación
sanguínea.
Criterios neurológicos con
la metodología habitual,
luego de un tiempo de
espera suficiente que
asegure la compensación
del cuadro metabólico.
Cumplido al menos 24
horas del inicio de la
necesidad absoluta de
asistencia respiratoria
mecánica.
Comas de origen
metabólico o endocrino
Intoxicación con
Depresores del
Sistema Nervioso
Central
Hipoxia Cerebral
Difusa
Patologías y situaciones especiales

19. Certificación
01
02
04
03
Formulario de Certificación de
muerte encefálica
Abolición total e irreversible de
todas las funciones encefálicas
Culminado la valoración del
paciente
Protocolo de muerte encefálica bajo
criterios neurológicos

21. Temperamento, ánimo
y emoción
Atención
Guardar y recordar
Hechos pasados recientes
y distantes
Estímulos sensitivos e
interpretación
Percepción y apercepción
Pensar y razonar
Iniciativa, impulsos y
arrojo
Aspectos observables de la conducta y el intelecto en estados de
confusión, delirio, amnesia y demencia
02
04
06
01
03
05
Ideación
Comportamiento

22. Trastornos de la atención
Pensar
Conservar siempre la
percepción de un estímulo
Desechar sensaciones que
distraen
Atención
Estado continuo o de
alerta
Selección de sensaciones
e ideas
Encéfalo, los lóbulos
frontales y parietales y
sistema talamocortical

23. Trastornos de la atención
01 02
03 04
Capacidad de atención pasiva y
activa
Hipoprosexia
Perseveración
Permanecer en una misma
actividad
Distractibilidad
Incapacidad de mantener la
concentración en un estímulo
Aprosexia
Incapacidad de fijar la atención

24. Trastornos de la percepción
Proceso de adquirir el conocimiento del “mundo que nos rodea” o
del propio yo a través de los sentidos
Conservación de la atención
Enfoque selectivo
Eliminación de todos los
estímulos extraños
Identificación del estímulo
Reducción del número de percepciones
Incapacidad para sintetizarlas
Falta de
atención
Desorientación

25. Trastornos de la percepción
Distorsiones
sensitivas
Ilusiones
Experiencia
alucinatoria
Incapacidad de organización
subjetiva
Embotamiento del sensorio
Delirio y otros estados confusionales
agudos
Retraso mental y la demencia
Lesiones parietales derechas
Desconozca la mitad izquierda de su
cuerpo

26. Trastornos de la memoria
Retención de la información
aprendida y las experiencias
Registro, fijación,
reconocimiento y recuerdo, y
reproducción
Síndrome amnésico de
Korsakoff
Amnesia anterógrada
Amnesia retrógrada
Confabulación
Amnesia retrógrada sin amnesia
anterógrada

27. Trastornos del pensamiento
Ordenamiento selectivo de símbolos para el aprendizaje,
información, razonar, resolución de problemas, juicios solidos
Se examina en termino de rapidez y eficiencia,
contenido, ideación y coherencia
Se debe someter al paciente a producciones
verbales o conversación
Observar en pacientes taciturno, respuestas
directas o al material escrito
Incoherencia del pensamiento

28. Causas asociadas
Origen orgánico
Delirios, manía, demencia
Esquizofrenia
Metabólico
Psicosis, depresión, paranoides
Extrínsecos: fármacos, intoxicaciones

29. TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES, EL HUMOR O TALANTE Y EL AFECTO
• Las personas ciclotímicas están predispuestas a una
enfermedad maniacodepresiva.
• Las desconfiadas, aisladas e introvertidas lo están a la
esquizofrenia y la paranoia.
• Los estados emocionales intensos y persistentes →
reacciones a las situaciones de la vida y acompañarse de
trastornos de la función visceral.
• Las reacciones emocionales que son excesivamente
lábiles y mal controladas o desinhibidas → las vías
corticopontinas y corticobulbares

30. Humor o talante el estado emocional preponderante de un
individuo sin hacer referencia a los estímulos inmediatos.
Su lenguaje, expresión facial, actitud, postura y la rapidez de
sus movimientos reflejan su humor preponderante dentro de
muy buenos límites de confianza.
Afecto (o sentimiento) se refiere a las reacciones emocionales
consecutivas a un pensamiento o estímulo ambiental.
la disociación del estado de ánimo (talante) y el afecto
es característico del estado seudobulbar

31. Trastornos de los impulsos (conación) y la actividad
• La motilidad y la actividad pueden afectarse la falta de
conación o impulso.
• La actividad motora es una finalidad necesaria y
satisfactoria en sí misma puesto que muy pocos
individuos pueden permanecer inactivos durante mucho
tiempo.
ABULIA: La reducción cuantitativa de la actividad
espontánea, de la magnitud de la actividad por unidad de
tiempo, es una de las manifestaciones más importantes de
enfermedad cerebral.
Las causas comunes de
catatonia son la depresión
profunda o alguna psicopatía.

32. Trastornos de los impulsos (conación) y la actividad
Catonía y depresión
Registrar los
acontecimientos
Acatasia
Movimientos constantes e
incesantes +imposibilidad de
estar inmóvil
Px inerte+fiebre elevada,
colapso y
fallece
Catatonia letal
Sx neuroléptico maligno

33. Trastornos de la Conducta Social
Delirantes-confusionales
Origen metabólico-tóxico

34. Pérdida de Introspección
FALTA DE
Conocimiento de sus propias conductas
• Drogadicción
• Alcoholismo
• Sociopatías.