formato trabajo en altura

1. AUTORIZACION PARA TRABAJOS EN
ALTURA
FO-SST-009
FECHA: /2016
Revisión : (0)
Sección: Fecha de la solicitud: .…/…/……
Descripción de la tarea, orden mantenimiento: Fecha, y hora comienzo
(*):
.…/…/……
Permisos de trabajo asociados:
….h ….min
Losejecutanteshanrecibidoinformaciónsobrelatarea,medidaspreventivas
para los riesgos asociados a la tarea, medidas de emergencia, equipos
necesarios para realizareltrabajo yequiposde protección individual SI NO
(*) Cumplimentar solo en el momento
de iniciar la tarea
¿Se requiere el uso de equipos de
elevación?:
SI NO Especif icar:
Nombre del Ejecutante:
Firma:
Nombre del Solicitante:
Firma:
D. D.
Verificaciones Medidas Preventivas SI NO NP
 Se ha realizado la limpiezadela Zona detrabajo y,siespreciso losenclavamientos,etc.,yesta seencuentra,ordenada yen
condiciones seguras para realizar la tarea.
 Superficie plana,en condiciones adecuadas de mantenimiento, no deslizante niresbaladiza.
 Los equipos (elevadores, escaleras,etc.) están en adecuado estado de mantenimiento.
 Se han tomado medidas complementarias o sustitutivas de seguridad para anular las condiciones peligrosas del
trabajo.
 El lugar está protegido parael desempeño del trabajo en alturaen condiciones seguras.
 Sedisponedematerialsuficienteparaeliminarelriesgodecaída(cinturonesdeseguridad,escaleras,andamios….)
 SecuentaconlosEPISnecesariossegúnlaEvaluacióndeRiesgosyestánenperfectascondicionesdeutilización.
 El ejecutante está autorizado para el uso delos equipos para el trabajo enaltura.
 Personal cualificado para la tarea:conoce las medidas preventivas yriesgos, formaciónespecífica, uso de los
equipos…
Se autoriza el trabajo en altura
(medidas preventivas ycondiciones
ADECUADAS)
Nombre del
Autorizante:
D.
Firma Autorizante:
Hora Inicio ….h ….min
Verificaciones DESPUÉS del trabajo en altura SI NO NP
 Han finalizado las tareas y lasinstalaciones han quedado en situación correcta para reanudarelservicio
 Zona de trabajo limpia y ordenada.
 Los equipos se han devuelto a su ubicación. (elevadores, escaleras, EPI´S, etc.)
- FINALIZACIÓN DE TRABAJOS -
(Firma del Ejecutante)
Fecha .…/…/……
Se autoriza reanudar la actividad en
la zona
Firma del ÚLTIMO Autorizante
Hora ….h ….min SI NO