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Pie dbt
- 1. PIE DIABÉTICOPIE DIABÉTICO MÓDULO DE MEDICINA AMBULATORIA RESIDENCIA DE CLÍNICA MÉDICA- SEPT 2010
- 2. ““Alteración clínica de baseAlteración clínica de base etiopatogénica neuropática, inducidaetiopatogénica neuropática, inducida por la hiperglucemia mantenida, en lapor la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin existencia de isquemia, yque con o sin existencia de isquemia, y previo desencadenante traumático, seprevio desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie”produce la lesión y/o ulceración del pie” Pie diabético: auténtica entidad clínicaPie diabético: auténtica entidad clínica DEFINICIÓNDEFINICIÓN
- 3. EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA 8 % a 10% de las personas con diabetes presentará lesiones del pie. 5% a 10% será amputado. 20 % de las hospitalizaciones en pacientes diabéticos son por lesiones del pie. 50% de los amputados volverá a amputarse al cabo de 5 años. Las úlceras son responsables del 85 % de las amputaciones. 50% de los amputados fallecerá dentro de 3 años.
- 4. ¿Cuál es la causa del Pie Diabético? Neuropatía Periférica Isquemia Infección
- 5. Evento precipitante:Evento precipitante: Trauma físico, químico o térmicoTrauma físico, químico o térmico NeuropatíaNeuropatía DiabéticaDiabética PeriféricaPeriférica (NDP)(NDP) EnfermedadEnfermedad VascularVascular PeriféricaPeriférica (EVP)(EVP) FactorFactor OrtopédicoOrtopédico InfeccionesInfecciones
- 7. NEUROPATÍA PERIFÉRICA • Sensitiva • Motora axonal • Autonómica Trauma repetido ↓Respuest a Glandular Vasomotor a Atrofia Muscular Desbalance Tendíneo
- 8. Macroangiopatía Microangiopatía Falta de cicatrización Angiopatía microcapilar Daño de la media y la íntima ENFERMEDAD VASCULAR Ateroesclerosis Alteración de la perfusión tisular
- 9. INFECCIÓN La respuesta inmune inespecífica está disminuida Menor actividad leucocitaria Adherencia Migración Quimiotaxis Bactericida Agentes Bacterianos Superficiales Profundos Monobacteriano Staphylococcus aureus Streptococcus spp Cultivo opcional No siempre requiere uso de antibiótico Profundos Polimicrobianas Requiere cultivo Preciso Antibiótico efectivo Cocos Gram (+) Bacilos Gram (-) Anareobios
- 11. Diabetes Mellitus Mal control metabólico Artropatía Posición anormal del pie MotoraSensitivaAutonómica Vasculopatía periférica Nutrición celular IsquemiaUlceraInfección de Piede presionescallos Piel seca grietas Neuropatía Diabética Posición anormal del pie MotoraSensitiva Posición anormal del pie MotoraAutonómicaSensitiva Posición anormal del pie Motora Nutrición celular AutonómicaSensitiva Posición anormal del pie Motora Isquemia Nutrición celular AutonómicaSensitiva Posición anormal del pie Motora Piel seca grietas Isquemia Nutrición celular AutonómicaSensitiva Posición anormal del pie Motorade presiones Piel seca grietas Isquemia Nutrición celular AutonómicaSensitiva Posición anormal del pie Motoracallosde presiones Piel seca grietas Isquemia Nutrición celular AutonómicaSensitiva Posición anormal del pie MotoraUlceracallosde presiones Piel seca grietas Isquemia Nutrición celular AutonómicaSensitiva Posición anormal del pie Motora
- 13. NEUROPATÍA PERIFÉRICA Síntomas Signos Parestesia Hiperestesia Hipoestesia Pie tibio Pie caliente Hiperqueratosis Artropatía de Charcot Dos o más síntomas o signos
- 14. ÚLCERAS NEUROPÁTICAS:ÚLCERAS NEUROPÁTICAS: Aparecen sobre un punto de presiónAparecen sobre un punto de presión Rodeadas de tejido callosoRodeadas de tejido calloso IndolorasIndoloras Pie caliente y voluminosoPie caliente y voluminoso ““Mal perforante plantar”Mal perforante plantar” MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS
- 15. ÚLCERAS NEUROISQUÉMICAS:ÚLCERAS NEUROISQUÉMICAS: Localización variadaLocalización variada Ausencia de pulsos distalesAusencia de pulsos distales Muy dolorosasMuy dolorosas Pie frío y pálidoPie frío y pálido MANIFEST. CLÍNICAS IIMANIFEST. CLÍNICAS II
- 16. PIE DIABÉTICOPIE DIABÉTICO INFECTADO:INFECTADO: Predomina el factor infecciosoPredomina el factor infeccioso Celulitis / osteomielitisCelulitis / osteomielitis MANIFEST. CLÍNICAS IIIMANIFEST. CLÍNICAS III
- 17. CLASIFICACIÓN DE WAGNERCLASIFICACIÓN DE WAGNER
- 19. AnamnesisAnamnesis Examen clínicoExamen clínico Exploración neurológicaExploración neurológica Exploración vascularExploración vascular Pruebas diagnósticas:Pruebas diagnósticas: Examen funcional hemodinámicoExamen funcional hemodinámico Test de sensibilidadTest de sensibilidad Radiología: Radiología del pieRadiología: Radiología del pie AngiografíaAngiografía Cultivo y antibiograma si procedeCultivo y antibiograma si procede DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
- 20. DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO: AnamnesisAnamnesis General.General. Úlcera: trauma inicial, duración,Úlcera: trauma inicial, duración, evolución, tratamientos previos,evolución, tratamientos previos, lesiones previas.lesiones previas. Controles glucémicos.Controles glucémicos. Comorbilidades.Comorbilidades. Medicación de diabetes y otras.Medicación de diabetes y otras.
- 21. DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO: Examen físicoExamen físico GeneralGeneral ÚlceraÚlcera:: profundidad, extensión, área, aspecto,profundidad, extensión, área, aspecto, localización, temperatura y olor. Signos delocalización, temperatura y olor. Signos de infección de tejidos blandos y/o hueso.infección de tejidos blandos y/o hueso. Neurológico:Neurológico: Vascular:Vascular: Pulsos pedio y tibial posterior.Pulsos pedio y tibial posterior. Artropático:Artropático: deformidad ósea, dismotilidaddeformidad ósea, dismotilidad articular, aumento de presiones plantaresarticular, aumento de presiones plantares..
- 22. DIAGNÓSTICO (II)DIAGNÓSTICO (II)DIAGNÓSTICO (II)DIAGNÓSTICO (II)
- 23. ESTUDIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOSCOMPLEMENTARIOS RX:RX: ante sospecha de osteomielitis, en ulcerasante sospecha de osteomielitis, en ulceras crónicas y las de moderada o alta severidad.crónicas y las de moderada o alta severidad. RNM:RNM: de elección para dx de osteomielitis. Node elección para dx de osteomielitis. No diferencia de artropatía de Charcot.diferencia de artropatía de Charcot. Cultivos:Cultivos: p/ aerobios y anaerobiosp/ aerobios y anaerobios.. De baseDe base de la úlcera limpia, por curetaje o aspiración dede la úlcera limpia, por curetaje o aspiración de secreciones.secreciones. No hisopadosNo hisopados Laboratorio:Laboratorio: rutina-función renal- metabólico.rutina-función renal- metabólico.
- 24. NEUROPATÍA PERIFÉRICA ¿Cómo evaluar con mayor precisión? Monofilamento Sensibilidad superficial y profunda Extremo distal talon Base cabeza 1° metatarsiano Base cabeza 5° metatarsiano Diapasón de 256 c Sensibilidad vibratoria Reflejo Aquiliano Sensibilidad propioceptiva
- 26. NEUROPATÍA PERIFERICA Diagnóstico Diferencial Alcoholismo Hernia de disco Anemia perniciosa Neoplasias Uremia Hipocalcemia Intoxicación por metales y drogas Colagenosis Lepra
- 28. ENFERMEDAD VASCULAR Síntomas Claudicación Intermitente Dolor en reposo Signos Pie frío Ausencia de pulsos Palidez a la elevación Rubor al colgar la pierna Adelgazamiento de la piel Pérdida de Vellos en pie y pierna Uñas quebradizas Úlcera isquémica No Olvidar Compromiso mayor a distal Puede haber enmascaramiento por Neuropatía Descartar ateroesclerosis de otros territorios Cuantificar claudicación Seleccionar casos a estudiar Estudio invasivo cuando exista indicación quirúrgica
- 29. INFECCIÓN Mal control metabólico Fiebre Leucocitosis Demora en cicatrización LocalesSistémicos Inflamación Celulitis Eritema bordes de úlcera Exudado Fistulización Visualización de hueso Siempre evaluar compromiso profundo Dos tercios tiene osteomielitis Nunca omitir Radiografía simple Estado articular Alineamiento óseo Interlíneas articulares Interrupción de la cortical Secuestros Fracturas Aumento de volumen Gas Cuerpos extraños Calcificaciones arteriales Mineralización
- 30. PIE DE CHARCOT INFECTADOPIE DE CHARCOT INFECTADO
- 31. CLASIFICACIÓN HERIDAS INFECTADASHERIDAS INFECTADAS Leve o moderadaLeve o moderada:: NoNo amenazante del miembroamenazante del miembro Severa:Severa: Amenazante delAmenazante del miembromiembro
- 32. PEDISPEDIS
- 33. Infección de Pie Diabético No amenazante De miembro Amenazante de miembro Tx ambulatorio- ATB Vo debridamiento-vendaje Reposo local Interconsulta con TyO Control en 48-72 hs Internar ! ! Cultivo-antibiograma ATB amplio espectro Int con vascular- TyO Debridamiento quirúrgico Amputación Revascularización Manejo estrecho Educación preventiva
- 35. Educación Detener el tabaquismo Ejercicio Cuidados podológicos Control metabólico RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES Medidas de Gran Impacto Diabetes HTA Dislipidemia
- 36. Tratamiento de la DiabetesTratamiento de la Diabetes Tratamiento del componente isquémico:Tratamiento del componente isquémico: Fármacos vasodilatadores (Pg)Fármacos vasodilatadores (Pg) Fármacos reológicosFármacos reológicos Antiagregantes y anticoagulantesAntiagregantes y anticoagulantes Tratamiento de la infección:Tratamiento de la infección: Antibioticoterapia sistémica. AntibiogramaAntibioticoterapia sistémica. Antibiograma Tratamiento local:Tratamiento local: Reducir la presión (R.R, plantillas,Reducir la presión (R.R, plantillas, almohadillado)almohadillado) Desbridamiento quirúrgico y curasDesbridamiento quirúrgico y curas TRATAMIENTO MÉDICO-TRATAMIENTO MÉDICO- QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO TRATAMIENTO MÉDICO-TRATAMIENTO MÉDICO- QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO
- 37. Tratamiento Quirúrgico:Tratamiento Quirúrgico: Revascularización si procedeRevascularización si procede Amputación a distintos niveles:Amputación a distintos niveles: Extensa necrosis tisularExtensa necrosis tisular Fracaso de las alternativas terapéuticasFracaso de las alternativas terapéuticas Prevenir nuevas úlceras:Prevenir nuevas úlceras: Control de factores predisponentesControl de factores predisponentes Educación para el autocuidadoEducación para el autocuidado TRATAMIENTO MÉDICO-TRATAMIENTO MÉDICO- QUIRÚRGICO (II)QUIRÚRGICO (II) TRATAMIENTO MÉDICO-TRATAMIENTO MÉDICO- QUIRÚRGICO (II)QUIRÚRGICO (II)
- 38. Conseguir la curación de la úlcera oConseguir la curación de la úlcera o promover la instauración de un tejidopromover la instauración de un tejido de granulación sanode granulación sano Lograr mejoría en los problemasLograr mejoría en los problemas relacionadosrelacionados Educar al paciente para favorecer laEducar al paciente para favorecer la curación de la úlcera y prevenir lacuración de la úlcera y prevenir la aparición de nuevas lesionesaparición de nuevas lesiones OBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOS
- 41. 1.Vasodilatadores: Bloqueadores de los canales de Ca 2.Antiagregantes: Aspirina, Clopidogrel, PGI2, Inhibidores de la tromboxanosintetasa 3.Anticoagulantes 4.Hemorreológicos: Pentoxifilino 5.Eficiencia metabólica del músculo isquémico: Carnitina Naftidroxifuril TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Sin evidencia de impacto significativo
- 42. ¿Cuándo Derivar? Claudicación intermitente Isquemia crítica Osteomielitis Deformidades con úlcera Artropatía de Charcot complicada
- 43. ¿Qué antibióticos usar? CONSIDERACIONES GENERALES Severidad de la Infección Lugar de adquisición germen y tratamientos previos Condiciones del huésped Costo Infección superficial Sin compromiso óseo Bien perfundidas Sin repercusión metabólica Sin fiebre Infección sin amenaza de amputación ni de vida Ampicilina- Sulbactam Amoxicilina – Clavulánico Cefalosporinas Clindamicina Quinolonas Completar 14 días
- 44. Infección Isquemia Osteomielitis Compromiso metabólico Fiebre Infección con amenaza de amputación y de vida Clindamicina+ Ciprofloxacina+/- Penicilina G Clindamicina + cefalosporina de 3ª + Antipseudomona Imipenem + cilastatina Ampicilina + sulbactam Piperacilina+tazobactam.
- 46. CARTILLA PARACARTILLA PARA EL PIE FELIZEL PIE FELIZ
- 47. Revise sus pies y sus dedos diariamenteRevise sus pies y sus dedos diariamente por sipor si hay cortadas, llagas, moretones, bultos o infecciones -hay cortadas, llagas, moretones, bultos o infecciones - use un espejo si es necesario.use un espejo si es necesario. Revise sus zapatos antes de colocárselosRevise sus zapatos antes de colocárselos parapara asegurarse de q no están rasgados, de que no hay filosasegurarse de q no están rasgados, de que no hay filos cortantes u objetos en éstos que puedan herir sus pies.cortantes u objetos en éstos que puedan herir sus pies. Lave sus pies diariamente,Lave sus pies diariamente, use agua tibia (nouse agua tibia (no caliente) y un jabón suave. Si usted tiene neuropatía,caliente) y un jabón suave. Si usted tiene neuropatía, usted debe probar la temperatura del agua con suusted debe probar la temperatura del agua con su muñeca antes de poner sus pies en el agua. Seque susmuñeca antes de poner sus pies en el agua. Seque sus pies cuidadosamente con una toalla suave,pies cuidadosamente con una toalla suave, especialmente entre los dedos.especialmente entre los dedos. Use zapatos que le calcen bienUse zapatos que le calcen bien y que le permitan ely que le permitan el movimiento de los dedos. Acostúmbrese a los zapatosmovimiento de los dedos. Acostúmbrese a los zapatos nuevos gradualmente, usándolos al comienzonuevos gradualmente, usándolos al comienzo únicamente por una hora a la vez.únicamente por una hora a la vez. CARTILLA PARA EL PIE FELIZCARTILLA PARA EL PIE FELIZ
- 48. Cubra sus pies (excepto por la piel queCubra sus pies (excepto por la piel que está entre los dedos) conestá entre los dedos) con vaselina, unavaselina, una loción que contenga lanolina, o con una cremaloción que contenga lanolina, o con una crema fría antes de colocarse las medias y losfría antes de colocarse las medias y los zapatos. En las personas que tienen diabetes,zapatos. En las personas que tienen diabetes, los pies tienen la tendencia a sudar menos delos pies tienen la tendencia a sudar menos de lo normal. El uso de un humectante ayuda alo normal. El uso de un humectante ayuda a prevenir grietas y resequedad en la piel.prevenir grietas y resequedad en la piel. Use una lima de esmeril o una piedraUse una lima de esmeril o una piedra pómez para limar la piel muertapómez para limar la piel muerta pero nopero no se quite los callos, ya que éstos actúan comose quite los callos, ya que éstos actúan como relleno protector. No trate de cortar ningúnrelleno protector. No trate de cortar ningún crecimiento por sus propios medios, y evitecrecimiento por sus propios medios, y evite usar químicos rigurosos como los eliminadoresusar químicos rigurosos como los eliminadores de las verrugas en sus piesde las verrugas en sus pies..
- 49. Corte sus uñas de los pies cuadradasCorte sus uñas de los pies cuadradas , pero, pero tenga cuidado de no dejar esquinas afiladas quetenga cuidado de no dejar esquinas afiladas que puedan cortar el dedo siguiente.puedan cortar el dedo siguiente. Evite sentarse con sus piernas cruzadasEvite sentarse con sus piernas cruzadas .. Cruzar las piernas puede reducir el flujo de la sangre aCruzar las piernas puede reducir el flujo de la sangre a los pies.los pies. Pídale a su médico que le revise los piesPídale a su médico que le revise los pies enen cada visita, y llame a su médico si usted nota algunacada visita, y llame a su médico si usted nota alguna llaga que no se está sanando apropiadamentellaga que no se está sanando apropiadamente Use medias si sus pies están fríos en laUse medias si sus pies están fríos en la noche.noche. No use almohadillas eléctricas o botellas deNo use almohadillas eléctricas o botellas de agua caliente.agua caliente. Use calcetines gruesos, suaves y evite usarUse calcetines gruesos, suaves y evite usar medias resbaladizas, remendadas o medias conmedias resbaladizas, remendadas o medias con costuras. Calcetines de algodón, lana o hilocosturas. Calcetines de algodón, lana o hilo Nunca esté descalzo,Nunca esté descalzo, especialmente en la playa, laespecialmente en la playa, la arena caliente, o en las rocas.arena caliente, o en las rocas.
Notas del editor
- -Sensitiva es el factor que se asocia de manera más consistente a la aparición de úlceras en el pie. Entre 60 y 80% de los pacientes con úlceras tiene. Favorece elk trauma repetido -Autonómica puede llevar a artropatía de Charcot y juega un rol significativo en la aparición de infección, disminuyendo las respuestas vasomotoras y glandulares con la consiguiente alteración de la hidratación y regulación térmica de la piel, lo que genera cambios en sus características, tales como sequedad, resquebrajamiento, edema y fisuras que constituyen puerta de entrada para la infección3. -Motora axonal no es menos importante y contribuye a la aparición de úlceras plantares, produciendo atrofia muscular y desbalance tendíneo que llevan a alteraciones en las superficies de apoyo plantar
- Macroangiopatía: El componente vascular ateroesclerótico dificulta la evolución de cualquier lesión al alterar la perfusión tisular. Son factores de riesgo y progresión de la EVP, el tabaquismo, la hipertensión sistólica y la hipertrigliceridemia asociada a HDL bajo. Los cambios en las capas media e íntima de la pared del vaso se generan, en ambos casos, por depósitos de lípidos, colesterol y calcio, pero éstos se acumulan en mayor cantidad en los diabéticos. Pese a que la existencia de disfunción microvascular ha sido sugerida repetidamente como factor patogénico en la aparición y falta de cicatrización del pie diabético4, la angiopatía microcapilar, consistente en un engrosamiento de la íntima, no sólo no es específica de los diabéticos sino que tampoco ha podido ser correlacionada en forma concluyente con disminución de flujo y aparición de úlceras
- La respuesta inmune inespecífica está disminuida en estos pacientes, observándose menor actividad leucocitaria en aspectos tales como adherencia, migración, quimiotaxis y actividad bactericida, en especial en presencia de acidosis Las infecciones superficiales agudas (úlcera no complicada, celulitis) adquiridas en la comunidad y sin tratamiento antibacteriano previo son, en su mayoría, monomicrobianas, aislándose principalmente Staphylococcus aureus y Streptococcus spp. Este tipo de infección no siempre requiere uso de antimicrobianos. Cuando se requiere, el tratamiento antiinfeccioso debe cubrir los agentes mencionados y la toma de cultivos no es indispensable, especialmente si sólo se pueden obtener cultivos de superficie, cuyo valor predictivo del agente causal es escaso Las infecciones profundas y/o crónicas son polimicrobianas en más de 50% de los casos, con participación promedio de 2 a 3 agentes. En ellas siempre debe intentarse un diagnóstico bacteriológico preciso, mediante la obtención y procesamiento adecuados de muestras para cultivo. A las cocáceas Gram positivas de las infecciones superficiales, se agregan bacilos Gram negativos y anaerobi
- Síntomas: Dolor, ardor y hormigueos, sensación de caminar sobre algodones. • Signos: Pie tibio o caliente, deformaciones, callos e hiperqueratosis. •
- Clasificaciones
- Monofilamento de 10 g de Siemens – Wainstein. El monofilamento se usa para evaluar sensibilidad superficial y profunda por toque y presión, transmitida por fibra delgada y fibra gruesa respectivamente. Se investigan 3 puntos: aspecto plantar de la punta del dedo gordo, base de la cabeza del 1ero y 5º metatarsianos. • Diapasón de 256 c. Investiga la sensibilidad vibratoria, profunda, conducida por fibra gruesa • Reflejo Aquiliano. También estudia la sensibilidad propioceptiva o profunda, es de difícil interpretación en el adulto mayor y personas que han estado largo tiempo en cama, porque está ausente sin que exista neuropatía diabética. • Sensibilidad postural, profundad se investiga por la posición del dedo gordo.
- Claudicación intermitente, pie frío, dolor en reposo (por bloqueo arterial e isquemia de los nervios y neuritis), mejoría con actividad y gravedad de la extremidad, pulsos ausentes, palidez a la elevación, retardo en el vaciamiento venoso al elevar la extremidad, rubor al colgar la pierna, atrofia de grasa subcutánea, piel adelgazada, pérdida de vellos del pie y pierna, uñas quebradizas y gangrena-necrosis en botón Se ubica entre la rodilla y el tobillo. • La sintomatología puede estar enmascarada por la neuropatía periférica. • Su presencia obliga a descartar ateroesclerosis de otros territorios :coronario y sistema carotídeo vertebral • El diagnóstico es clínico: La anamnesis buscando claudicación intermitente o dolor de reposo y la toma de los pulsos periféricos es fundamental • El laboratorio no invasivo (Doppler de presiones segmentarias o ecodoppler color) ayuda a localizar el proceso, a seguirlo, y evaluar la condición post operatoria. • La arteriografía es el “gold standard” sólo se hace cuando hay indicación quirúrgica. • La angioresonancia está en plena evaluación
- El punto de partida más frecuente es una úlcera, el espacio interdigital o la región periungueal3. Si bien con frecuencia la infección del pie produce descontrol metabólico, las manifestaciones sistémicas como fiebre y leucocitosis, sólo se presentan en 20 y 37% de los casos, respectivamente. Rx simple partes blandas, aumento de volumen gas, cuerpos extraños, calcificaciones arteriales (arterias en tubo de pipa de la calcificación de la media de Monckeberg) y de la estructura ósea como mineralización, estado articular, alineamiento óseo, interlíneas articulares, interrupción de la cortical, secuestros, y fracturas que pueden ser “espontáneas” u otras lesiones
- Varias, ninguna oficial
- Tratamiento conservador: Recomendaciones generales 1. Explicar el significado de su enfermedad y seguimiento cada 6 o 12 meses con exámenes de laboratorio. 2. Explicar que las medidas terapéuticas iniciales son médicas y eventualmente se plantearía cirugía si los síntomas empeoran. 3. Detener el tabaquismo. 4. Ejercicio de caminata, es una gran medida que tiene evidencias de tipo I en la detención de la progresión de la CI. 5. Cuidados podológicos. 6. Control metabólico de la diabetes. 7. Control de la HTA 8. Control de lípidos
- Tratamientos según clasificación
- Claudicación si es limintante Isquemia crítica • Dolor de reposo • Ulcera o Gangrena Osteomielitis Deformidades con úlcera Artropatía de Charcot complicada : sospecha de infección asociada o úlcera
- Severidad de la infección. Las infecciones en pacientes sin amenaza de amputación son generalmente monomicrobianas con predominio de cocáceas Gram positivas aerobias, en particular S. aureus y Streptococcus spp. En cambio en las infecciones severas con amenaza de amputación, en general hay participación polimicrobiana, agregándose bacilos Gram negativos y anaerobios10,29. Lugar de adquisición y tratamiento anti-infeccioso previo. En infecciones adquiridas en el hospital y especialmente con tratamiento antimicrobiano previo, se aislan con más frecuencia S. aureus meticilina-resistente, bacilos Gram negativos no fermentadores, enterobacterias multiresistentes y Enterococcus spp. La frecuencia y asociaciones de estos agentes depende directamente del panorama epidemiológico de cada hospital. Condiciones del hospedero. Función renal, grado de compromiso vascular, gastroparesia, alergia a medicamentos, etc. Costos Infecciones sin amenaza de amputación ni de la vida: infecciones superficiales poco extensas sin compromiso óseo, bien prefundidas y sin repercusión metabólica ni fiebre • Ampicilina- Sulbactam o Amoxicilina - Clavulánico • Cefalosporinas: cefalexina, cefadroxilo, cefradina • Clindamicina • Quinolonas: ciprofloxacina,levofloxacina,moxifloxacina y ofloxacina Duración: 14 días
- Infecciones con amenaza de amputación y de la vida: (infección + isquemia u osteomielitis osteomielitis sospechada con probando, estilete romo o imágenes más compromiso metabólico y fiebre) • Clindamicina + cefalosporina de 3ª + Antipseudomona • Clindamicina+ quinolona • Imipenem + cilastatina • Quinolonas + metronidazol • Ampisulbactam • Piperacilina+tazobactam Duración :21 días o más, con osteomielitis o si la cirugía no ha sido del todo erradicadora.