1. PIE DIABETICO J. Hernández MFYC R4 Dra. Carmen Gandía CAP Altura 2011

2. DEFINICION PIE DIABETICO ALTERACION CLINICA DE BASE ETIOPATOGENICA NEUROPATICA E INDUCIDA POR LA HIPERGLUCEMIA MANTENIDA, EN LA QUE CON O SIN COEXISTENCIA DE ISQUEMIA , Y PREVIO DESENCADENANTE TRAUMATICO, PRODUCE LESION Y/O ULCERACION SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGIA VASCULAR Y ANGIOLOGIA

3. EPIDEMIOLOGIA -15% PACIENTES CON DM DESARROLLARA UNA ULCERA EN EL PIE -85% QUE SUFREN AMPUTACIONES PREVIAMENTE HAN PADECIDO UNA ULCERA -LA PREVALENCIA DE NEUROPATIA PERIFERICA 30-70%,LA PREVALENCIA DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA 10-20% -MORTALIDAD AL AÑO DEL 13-40%, en el tercer año del 35-65%, y a los 5 años 39-80%. -50% DE LOS PACIENTES QUE HAN SUFRIDO UNA AMPUTACION DE UNA EXTREMIDAD PRESENTAN COMPLICACIONES EN EL PIE CONTRALATERAL AL CABO DE 2 AÑOS

4. FISIOPATOLOGIA DE LA ULCERA DEL PIE DIABETICO - FACTOR CAUSAL MAS IMPORTANTE ES LA NEUROPATIA DIABETICA PRESENTE EN MAS DEL 60%-70% DIABETICOS DE > DE 60a. -ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA 15%-20% -PRESION PLANTAR EXCESIVA ;POR MOVILIDAD ARTICULAR LIMITADA(EN EL TOBILLO,SUBASTRAGALINA, Y LA PRIMERA ARTICULACION METATARSO FALANGICA) Y DEFORMIDADES EN EL PIE. -TRAUMA REPETITIVO (FRICCION DEL CALZADO, CAIDAS, AUTOINFLINGIDO -TIÑA PEDIS ONICOMICOSIS

5. DIABETICO DE RIESGO -EDAD SUPERIOR A 40a -MAS DE 10a DE EVOLUCION DE LA DM -Hª PREVIA DE AMPUTACIONES O ULCERAS -SIGNOS Y/O SINTOMAS DE NEUROPATIA Y/O VASCULOPATIA -PRESENCIA DE RETINOPATIA Y NEFROPATIA DIABETICA -AUTOEXPLORACION DIFICULTADA -HIGIENE DEFICIENTE -PRESENCIA DE DEFORMIDADES EN LOS PIES -HABITO TABAQUICO -FACTORES PERSONALES SOCIALES

6. Examen del pie diabetico -Comprobación de la perdida de la sensibilidad, -Comprobación de la presencia de pulsos. -Realizar examen físico.(uñas/dedos/comisuras/pie distal/..... -Examen d tejidos blandos (callo ,ulceración, infección identificación de ulceraciones o amputaciones previas -Actitud (conocimientos,capacidad para mirar el pie,mala visión)

7. DEFORMIDAD DEFORMIDAD ; DEDOS EN MARTILLO,GARRA,HALLUS, PIE PLANO PIEL SECA ,NO ABSORBE LAS FUERZAS DE FRICCION Y CIZALLAMIENTO DURANTE LA MARCHA (DISFUNCION AUTONOMICA O DEBIDO A PAD) DETECCION DEL PIE EN RIESGO

8. LA PRESENCIA DE CALLOS EN LAS AREAS QUE SOPORTAN PESO EN UN PIE CON NEUROPATIA DIABETICA PERIFERICA,AUMENTA EL RIESGO HASTA 77 VECES. (MURRAY ET AL,1996) LA PRESENCIA DE CALLOS CON SANGRADO Y NDP ES ALTAMENTE PREDICTIVA DE PRESENTAR ULCERAS DE HASTA EN UN 80% DE LOS CASOS DESPUES DE LA EXTRACCION DE CALLO (ROSEN ET AL,1985;HARKLESS YDENNIS ,1987)

9. AMPOLLAS ,INF MICOTICAS INFECCIONES DEBEN SER TRATADAS INMEDIATAMENTE TOMANDO UNA MUESTRA MICROBIOLOGICA,ANTIBIOTICOS Y REVISIONES Al DIA,( CUALQUIER INFECCION QUE NO MUESTRA SIGNOS DE REMISION EN 3-5 DIAS DEBE SER REMITIDA A UNA CLINICA ESPECIALISTA EN PIE DIABETICO) GUIA DE GESTION HOSPITALARIA DEL PIE DIABETICO (NICE 2011) RECOMIENDA UTILIZAR ATB ORALES QUE ACTUEN CONTRA ORGANISMOS GAM+ PARA LAS INFECCIONES LEVES

10. PRUEBAS CLINICAS DEDETECCION DE PERDIDA DE SENSIBILIDAD Y RIESGO DE ULCERA -PRUEBA DE SENSIBILIDAD MEDIANTE EL MONOFILAMENTO DE SEMMES -WEINSTEIN 5.07 -10GR -PERCEPCION DE VIBRACIONES ,DIAPASON 128 hz -EXPLORACION REFLEJO AQUILEO

11. MONOFILAMENTO 10G -EL MONOFILAMENTO DEBE SER COLOCADO A 90ºC -NO MOVER O DESLIZAR CUANDO SE MANTIENE EN EL LUGAR -REVISAR LOS SITIOS QUE NO INVOCAN RESPUESTA -CERRAR LOS OJOS Y DECIR “SÍ” CADA VEZ QUE SESIENTA EL MONOFILAMENTO -EVITAR AREAS CALLOSAS,ENDURECIDAS O CON CICATRICES

12. MONOFILAMENTO DE SEMMES -WEINSTEIN 5.07 -10GR

13. MONOFILAMENTO DE 10 g AREAS DE EXPLORACIOIN PARA DETECCION DE RIESGO DE ULCERA -SUPERFICIE PLANTAR DEL PRIMER DEDO DEL PIE /CABEZA DE LOS METATARSIANOS PRIMERO Y QUINTO (GRUPO TRABAJO INTERNACIONAL SOBRE PIE DIABETICO 2011) -TECNICA DE 10 PTOS DE aplicación -A NIVEL PLANTAR ;1º,3º,5º DEDO Y SOBRE TALON /1ª,3ª,5ªCABEZA DE METATARSIANO -A NIVEL DORSAL ;A NIVEL DEL PUNTO SITUADO EN LA BASE INTERDIGITAL DE PRIMER Y SEGUNDO DEDO

14. -LA AUSENCIA DE SENSIBILIDAD EN 4 DE LOS 10 PUNTOS EXPLORADOS TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 97% Y UNA ESPECIFIDAD DEL 83% EN RELACION CON LA PERDIDA DE SENSIBILIDAD PROTECTORA -SE PUNTUA 1(SENSIBLE) Y 0 (NO SENSIBLE), SIENDO SENSIBLE SI EL RESULTADO ES DE 6 SOBRE 6

18. DIAPASON 128HZ .SENSIBILIDAD VIBRATORIA VIBRACION DE UN DIAPASON (128HZ) COLOCADO SOBRE EL DEDO GORDO O CABEZA DEL PRIMER METATARSIANO. (EL DIAPASON SE COLOCA PREVIAMENTE EN LA MANO DEL PACIENTE PARA QUE IDENTIFIQUE LA SENSACION. A CONTINUACION SE COLOCA EN LA PUNTA DEL DEDO

20. DIAPASON GRADUADO DE RYDEL -SEIFFERF -SE APLICA LA BASE DEL DIAPASON SOBRE LA CABEZADEL PRIMER METATARSAL . -LEER EL Nº MAS PROXIMO A LA INTERSECCION DE LOS DOS TRIANGULOS,QUE VIBRAN, EN EL MOMENTO EN QUE EL PACIENTE EXPLORADO DEJA DE SENTIR LA SENSACION. -DEBE DE MEDIRSE TRES VECES EN CADA PIE. LAS MEDIDAS EN CADA PIE SE PROMEDIAN POR SEPARADO -LOS PACIENTES VULNERABLES A LAS ULCERACIONES SERIAN AQUELLOS EN LOS QUE LA leCTURA FUESE <4

22. METODO IPTT (prueba tactil de Ipswich) -IPPT(CONSISTE EN TOCAR CON LA PUNTA DEL DEDO INDICE DURANTE 1-2 SEGUNDOS EN LA PTA DE LOS DEDOS ,PRIMERO ,TERCERO, QUINTO Y EN DORSO DEL DEDO GORDO DIABETES CARE 07 2011 VOL 34 7 1517-1518 ESTE ESTUDIO FUE PRESENTADO EN LA 20TH REUNIO ANUAL DEL GRUPO DE ESTUDIO DE LA NEUROPATIA DIABETICA (NEURODIAB) DE LA ASOCIACION EUROPEA PARA EL ESTUDIO DE LA DIABETES (EASD) ESTOCOLMO ,SUECIA,17 -19 DE SEPTIEMBRE DE 2010

23. EVALUACION VASCULAR PERIFERICA ,EN LAS PERSONAS CON DIABETES POR CADA AUMENTO DE 1%EN Hb1C SE PRODUCE UN AUMENTO DEL 26% DE RIESGO DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA (SELVIN ET AL,2004;MUNTNER ET AL,2005)

24. PALPACION DE PULSOS, (PEDIO Y ARTERIA TIBIAL POSTERIOR) .EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES VALORACION DE AFECCION VASCULA R

25. DETECCION DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA I INDICE TOBILLO BRAZO; ITB DE 0,90 O MENOS SUGIERE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA,UNA PRESION SUPERIOR A 1,1 PUEDE REPRESENTAR UNA PRESION FALSAMENTE ELEVADA CAUSADA POR CALCINOSIS ARTERIAL MEDIA.

26. Pie típicamente isquémico. Existe el rubor de dependencia, necrosis seca distal del segundo dedo y pequeñas escaras necróticas a distintos niveles de la pierna

27. SISTEMATICA DE EXPLORACION PIE DIABETICO

28. POLINEUROPATIA DIABETICA LA MAS FRECUENTE ES LA POLINEUROPATIA SIMETRICA DISTAL QUE PRODUCE ALTERACION A NIVEL SENSORIAL ,AUTONOMICO Y MOTOR. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: AÑOS DE EVOLUCION DE LA DM, MAL CONTROL GLUCEMICO, EDAD, TABACO,HTA, OBESIDAD

29. POLINEUROPATIA DIABETICA NEUROPATIA SENSORIAL FALTA DE SENSIBILIDAD ANTE ESTIMULOS NORMALMENTE DOLOROSOS. NEUROPATIA MOTORA ATROFIA DE LOS MUSCULOS INTRINSECOS DEL PIE Y ADELGAZAMIENTO DE LA ALMOHADILLA GRASA PLANTAR NEUROPATIA AUTONOMA DISMINUYE LA SUDORACION DEL PIE, PIEL SECA, HIPERQUERATOSIS Y GRIETAS QUE SON PUERTAS DE ENTRADA A LA INFECCION

30. SIGNOS DE NEUROPATIA DEDOS EN GARRA O MARTILLO ACORTAMIENTO DE EJE ANTERO-POSTERIOR DEL PIE PROMINENCIA DE LA CONCAVIDAD DEL PIE NEUROPATIA DE CHARCOT HIPERQUERATOSIS, SEQUEDAD Y FISURAS

31. SINTOMAS DE NEUROPATIAS PARESTESIAS DOLOROSAS PERDIDA DE SENSIBILIDAD TERMICA Y DOLOROSA HOMIGUEOS , CALAMBRES INESTABILIDAD AL CAMINAR DEBILIDAD MUSCULAR

32. ARTERIOPATIA PERIFERICA SIGNOS DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA ENGROSAMIENTO UNGUEAL PERDIDA DE VELLO DEL DORSO DEL PIE ATROFIA DE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO ULCERAS EN SACABOCADOS RUBOR DE DEPENDENCIA (SIGNO DE BUERGER) -ERITEMA EN POSICION ERECTA O CON PIERNAS COLGANDO -NECROSIS FRANCA

34. EXPLORACION VASCULAR -ANAMNESIS; CLAUDICACION INTERMITENTE: COMIENZA CON EL EJERCICIO DOLOR EN REPOSO, POR LA NOCHE, AFECTA AL SUEÑO Y SE ALIVIA AL COLGAR EL PIE FUERA DE LA CAMA -INSPECCION -PALPACION DE PEDIOS ,TIBIALES POSTERIORES Y POPLITEOS

35. PIE NEUROPATICO INSENSIBILIDAD AUSENCIA DE DOLOR PARESTESIAS,CALMBRES DE PREDOMINIO NOCTURNO PIEL CALIENTE,VOLUMINOSO PULSOS PRESENTES REFLEJOS AUSENTES(AQUILEO) PIE CHARCOT,DEDOS EN GARRA EN MARTILLO AFECTACION PLANTAR ,RARAS VECES DORSAL PIE ISQUEMICO CLAUDICACION DOLOR EN REPOSO FRIALDAD PIEL FRIA,ATROFICA PULSOS AUSENTES REFLEJOS NORMALES HIPERESTESIA COLORACION AZULADA DE DEDOS GANGRENA ACRAL (DEDOS,TALON)

36. SIGNOS DE INFECCION OLOR FETIDO CAMBIO DE COLORACION ERITEMA,EDEMA Y LINFANGITIS A VECES FIEBRE Y TAQUICARDIA SUPURACION Y CREPITACION

37. CLASIFICACION DE LA INFECCION GRADO 0 NO SUPURACION NO INFLAMACION GRADO BAJO EXISTEN 2 SIGNOS DE INFLAMACION -CELULITIS <2 CM ALREDEDOR DE LA HERIDA LIMITADA A PIEL Y TEJ CEL SUBCUTANEO GRADO MODERADO EXISTE AL MENOS UNO DE LOS ESTOS SIGNOS:CELULITIS >2CM ALREDEDOR DE LA HERIDA, LINFANGITIS,ABCESO, GANGRENA,EXTENSION BAJO LA FASCIA TENDINOSA, IMPLICACION MUSCULO TENDON Y HUESO GRADO SEVERO TOXICIDAD SISTEMICA

39. ACTITUD ANTE UNA ULCERA EN UN PIE DIABETICO

40. CRITERIOS DE DERIVACION A HOSPITAL URGENTE -CELULITIS >2CM -CELULITIS<2CM CON SOSPECHA DE ANAEROBIOS, AFECTACION GENERAL -AFECTACION OSEA Y ARTICULAR -ISQUEMIA -INMUNODEPRESION PREFERENTE -ISQUEMIA -ULCERAS GRADO II-III -ULCERAS >4 SEMANAS DE EVOLUCION

41. Riesgo (revisiones) Bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsos palpables Anua l Riesgo aumentado Neuropatía, ausencia de pulsos u otro factor de riesgo Cada 3-6 meses Alto riesgo Neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad o cambios en la piel Úlcera previa Cada 1-3 meses Pie ulcerado Tratamiento individualizado, posible derivación

42. TRATAMIENTO PIE DIABETICO ISQUEMICO PIE DIABETICO SIN PULSO CIRUGIA VASCULAR CON PULSO DESBRIDACION AMPUTACION MENOR TTO MEDICO

43. TRATAMIENTO DE ULCERAS GENERALIDADES - SI ISQUEMIA, REVASCULARIZACION DESCARTAR INFECCION DESCARTAR OSTEOMIELITIS SOLICITAR RADIOGRAFIA DESBRIDAR LESIONES DESCARGA DE LA EXTREMIDAD SI HAY SIGNOS DE INFECCION HACER CULTIVO INICIAR TRATO EMPIRICO Y DESPUES TRATAR SEGUN ANTIBIOGRAMA

44. Principales farmacos en tratamiento de la neuropatia diabetica AMITRIPTILINA 10/150MG 24H TRAMADOL 50/400MG 24H DULOXETINA 30/120MG 24H GABAPENTINA 300MG 24H PREGABALINA 150MG 24H PRINCIPALES ATB EN TRATO AMBULATORIO CEFALEXIMA,CLOXACILINA,CLINDAMICINA, AMOXICILINA-CLAVULONICO, OFLOXACINO,MOXIFLOXACINO 1-2 SEMANAS

45. - CONTROL DE OPTIMIZACION DE LA GLUCEMIA UNA REDUCCION DEL 1% DE LA HB A1C SE ASOCIO CON UNA REDUCCION DEL 25%% EN LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES, INCLUYENDO LA NEUROPATIA

46. SIGNOS DE NEUROPATIA Gracias