Este documento presenta los objetivos y aspectos clínicos, etiológicos, fisiopatológicos y de diagnóstico de la artritis reumatoide. Describe las manifestaciones clínicas características de la enfermedad, incluyendo la afectación de las manos y otras articulaciones, así como signos periarticulares y sistémicos. Explica las pruebas de laboratorio y de imagen útiles para el diagnóstico, haciendo énfasis en los anticuerpos anticitrulinados como marcador serológico

1. ARTRITIS REUMATOIDE DR. HÉCTOR J. IÑIGUEZ C. R2 MF DR. VICTOR H. MONTEJANO Z. R2 MF

2. 10. Objetivos 1.Reconocer las formas debutantes a nivel de manos. 2.Describir las deformaciones de las manos en la fase de estado. 3.Buscar otras localizaciones articulares particulares de la enfermedad. 4.Identificar las localizaciones articulares que comprometen el pronóstico. 5.Describir las localizaciones peri articulares de la AR. 6.Saber prescribir pruebas analíticas útiles para el diagnostico de la AR. 7.Saber describir las alteraciones radiológicas en una AR. 8.Identificar los factores pronósticos de la AR. 9.Saber prescribir un tratamiento sintomático para la AR. 10.Saber prescribir un tratamiento de fondo para la AR.

4. Introducción Patología frecuente y predominante entre los reumatismos inflamatorios crónicos. Personas >15 años. En < de 15 años: artritis juvenil idiopática. Artritis de miembros : crónicas, deformantes y destructivas. Enfermedad sistémica .

5. Epidemiología 3-4 veces más frecuente en la mujer. Debut a cualquier edad (máx: 35-55 años, otros 40-60 años). Prevalencia: 1% de la población. Afecta a todo el mundo pero con frecuencias diferentes.

6. Etiología Etiología desconocida pero existen factores: Alteraciones inmunitarias: Perturbaciones de la inmunidad humoral y celular de los linfocitos Th1 y sus citoquinas. De origen infeccioso. Virus (virus de Epstein-Barr, virus como el de la rubéola, y retrovirus ) Bacterias (las mycobacterias, la E. coli, mycoplasmas y el clostridium perfringens) Genéticas: Ag HLA DR1 y DR4 y particularmente sub-tipos de alelos de DR4: DRB01 y 04. Precipitantes: Estrés emocional, menopausia, frío y humedad, factores medioambientales (tabaquismo).

7. IL-1 juega un papel central en los procesos de inflamación y destrucción de la AR Inflamación Formación del Fragmentación Resorción pannus sinovial del cartílago ósea IL-1 Activa monocitos/ macrófagos Estimula la proliferación de fibroblastos Activa condrocitos Activa osteoclastos

8. Dinarello C, Moldawer L. Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis: A Primer for Clinicians. 3rd ed. Thousand Oaks, CA, USA: Amgen Inc.; 2001 IL-1 β y TNF- α : citocinas proinflamatorias en la articulación reumatoide.

9. fisiopatología célula presentadora de antígeno clonas de linfocitos B factor reumatoide cinoviocito condrocito fibroblasto osteoblasto Sinovitis reumatoide IL1,IL6,TNF alfa

10. La AR se caracteriza por la sinovitis y la destrucción articular: NORMAL AR PANUS L IQ. SINOVIAL ADELGASAMIENTO DE CARTILAGO Adaptado de Feldmann M, et al. Ann Rev Immunol. 1996;14:397-440 Membrana sinovial inflamada Principales tipos de células: • linfocitos T • macrófagos Otros tipos de células: • fibroblastos • cél. plasmáticas • endoteliales • cél. dendríticas Principal tipo celular: • neutrófilos Membrana sinovial Cartílago capsula

11. Anatomía patológica Enfermedad inflamatoria difusa del tejido conjuntivo. Afecta a las articulaciones pero también al conjuntos de órganos del tejido conjuntivo. Macroscópicamente hay lesiones articulares: 1ª fase: sinovitis (formación de pannus sinovial) 2ª fase: invasión del hueso. 3ª fase: deformación, subluxación, anquilosis fibrosa. Tejido celular subcutáneo: nódulos reumatoides.

12. Estudio clínico Periodo de debut: progresivo insidioso ausencia de particularidades en exámenes complementarios. 1.Signos clínicos: A).- A nivel de las manos: 80% Dolor y rigidez matutina. Edema e inflamación de las articulaciones de los dedos. Dolor a la presión de los dedos. Disminución de la movilidad articular.

14. SIGNOS CARDINALES DE LA INFLAMACION Hinchazón ( edema) Calor Eritema Hipersensibilidad Pérdida funcional

15. Estudio clínico Carácter inflamatorio y el dolor. Topografía de las artritis : muñecas, MCF 2 y 3, IFP y respeto de las IFD. Artritis fijas y aditivas, bilaterales y marcadamente simétricas. A veces debuta a nivel de una grande articulación (rodilla). Puede permanecer durante cierto tiempo mono articular .

16. Exámenes complementarios: A.- Laboratorio: Síndrome inflamatorio: VSG, PCR, Fibrinógeno Hipergammaglobulinemia Anemia inflamatoria Serología reumática negativa B.- Radiología: Edemas de las partes blandas. Desmineralizacion“en bandas” epifisarias. Erosión de la cabeza del 5º metatarsiano (afectación precoz y de gran valor diagnóstico). C.- Histología

17. Diagnóstico precoz Ac : (específicos, poco sensibles) Antifilagrina, antiqueratina o anticitrulinico. Ac anti-péptido cíclico citrulinado(anti-CCP). Auto-Ac de tipo IgG dirigido contra una proteína filamentosa (filagrina) de las capas superficiales de la epitelio queratinizado. ELISA Especificad elevada: 95 a 100% Poca sensibilidad: 40 a 55% Ecografía articular o RMN: erosión infra-radiológica .

18. En efecto a este estadio, el interés de los exámenes es sobre todo eliminar otros reumatismos inflamatorios de expresión parecida: Ac anti-nucleares Ac anti-estreptococo (ASLO, strepto-test)… En meses, evolucionará hacia la fase de estado.

19. Diagnóstico precoz en AP Derivar al Reumatólogo ante la presencia de uno de los signos siguientes: 3 o más articulaciones inflamadas. Afectación de MCF y MTF: Presión dolorosa del conjunto de los MTF o MCF: squeezetest+ Duración de la rigidez matutina > 30min .

20. Artritis Reumatoide Diagnósticos Diferenciales

21. Artritis Reumatoide

22. Artritis Reumatoide

23. Signos articulares La afectación de manos es muy característica: desviación radial de la muñeca y cubital de los dedos. Deformidad en “cuello de cisne”, en “botón” o “pulgar en Z”. Teno sinovitis: riesgo de ruptura de los tendones extensores. Piel de las manos adelgazada, músculos atrofiados, eritema palmar.

24. Afectación de otras articulaciones Los pies: Ante-pie: Hallus valgus y quintus varus con hiperqueratosidad de apoyo : Ante-pie ancho triangular. Aplanamiento de la bóveda plantar con valgo del retro-pie. Sub-luxación de las MTF.

26. Manifestaciones específicas. Manos. La inflamación de las articulaciones interfalángicas proximales metacarpo falángicas y los carpos. Codos . Su inflamación causa rigidez dolorosa con hinchazón posterior .

27. Rodillas . La afectación de las rodillas es muy frecuente, siendo al inicio la artritis unilateral, para posteriormente afectar a las dos rodillas.

28. La Sociedad Española de Reumatología define como objetivo terapéutico deseable alcanzar un bajo grado de actividad, definido como < 3, 2 ó en defecto, un máximo de 5 articulaciones inflamadas o dolorosas.

29. Dos articulaciones tienen gran interés pronóstico: La cadera: 10 a 30% (Riesgo funcional). El raquis cervical: (Riesgo vital) Luxación atlas/axis (C1-C2) por destrucción del ligamento transverso por el pannus periodontoideo. Espacio preodontoideo > 4mm Riesgo de compresión medular (Riesgo vital) Rx cervical en flexión++

30. Signos periarticulares: Inflamación de los tendones (tenosinovitis): Manos: Extensores (cara dorsal de muñeca). Flexores: cara palmar de la mano. Flexores cubital del carpo (cubital post) Pies: Tibia posterior.

31. Bursitis y quistes: Quiste poplíteo (de Baker). Ruptura: Aspecto de pesudoflebitis(ecografía de los huecos poplíteos).

32. Signos extrarticulares: Signos generales: Astenia, pérdida de peso, cefalea Nódulos sub-cutáneos: Cara extensora de los miembros (antebrazo, codos). Hiperplasia linfoidea: Adenopatías superficiales. Esplenomegalia discreta. Manifestaciones hematológicas (Sx de Felty): AR+ esplenomegalia+ leucopenia con neutropenia.

33. Síndrome de Sjögren Xeroftalmia: sequedad ocular. Xerostomía: sequedad bucal. Debe ser eliminado sistemáticamente: riesgo de evolución hacia Linfoma. Manifestaciones neurológicas: Multineuritis y Tétanos isquémicos (AR maligna). Compresión de ciertos nervios : sx de del túnel del carpo (N. mediano). Compresión medular por una luxación C1-C2 (riesgo de agravación con la movilización bajo anestesia general).

34. Afectación cardíaca: Pericarditis, lesiones valvulares, vasculitis reumatoide. Afectación pulmonar: Pulmón reumatoide: imágenes reticulares, infiltrados perihiliares y opacificaiones nodulares. Amiloidosis: Complicación tardía y grave secundaria a proteina A Síndrome nefrótico. Proteinuria Renal Biopsia de las glándulas salivales accesorias, de la grasa subcutánea o rectal.

35. La única prueba aceptada por la ARA es el Factor Reumatoide. FR no se trata de una prueba definitiva para el diagnostico en vista a su baja especificidad. Desde los años 70 se han descritos otros anticuerpos unos más específicos que otros. Pruebas diagnosticas

36. Pruebas diagnosticas Med Clin (Barc) 2003;121(16):619-24

37. Pruebas diagnosticas Med Clin (Barc) 2003;121(16):619-24

38. La cirtrulina es una aminoácido inusual Proviene de la Eliminación de la arginina Dicho proceso enzimático es realizado por peptidilarginino de iminasa (PAD) Su actividad enzimática esta relacionada con los estrógenos. Anticuerpos antipépticos citrulinados

39. Una hipótesis sería que la citrulinación de péptidos se produciría como consecuencia del daño y la muerte celulares en el tejido sinovial de la AR. Dicha hipótesis tiene aun sus contra. Anticuerpos antipépticos citrulinados Van Venrooij WJ, Prujin GJM. Citrullination: a small change for a protein with great consequences for rheumatoid arthritis. Arthritis Res 2000; 2:249-51.

40. Los anticuerpos anti-CCP han alcanzado tal importancia diagnóstica que ha llegado a proponerse su inclusión como criterio diagnóstico de la clasificación de la ARA Anticuerpos antipéptidos citrulinados Visser H, Le Cessie S, Vos K, Breedveld FC, Hazes JM. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:357-65

41. Anticuerpos antipéptidos citrulinados

42. La radiografía simple Aproximación diagnóstica. Evaluación del daño estructural Medición de la severidad y progresión. Establecimiento de efectos del tratamiento y medida objetiva del compromiso articular Imágenes en AR

43. Radiología: Los signos asociados: Engrosamiento de partes blandas. Desmineralización en bandas (osteoporosis periepifisaria). Pinzameinto de la interlínea articular. Geodas subcondrales. Según la topografía: Manos: carpitis reumatoide (fusionante). Cadera: pinzamiento global de la interlínea seguida de protrusión acetabular. TAC y RMN: Sinovitis (dx precoz). Gammagrafía ósea (bifosfonatos marcados).

44. Medicine Viernes 10 Noviembre 2000. Volumen 08 – Numero 27 p. 1387 - 1395

45. Imágenes en AR Radiografía anteroposterior de ambas manos de un paciente con AR. Se observa una osteoporosis yuxtaarticular importante especialmente en las articulaciones metacarpo falángicas de ambas manos

46. Imágenes en AR Radiografía antero posterior de una mano de un paciente con AR en donde se observa una imagen radiolúcida, redondeada, de pequeño tamaño en el margen articular de la segunda articulación metacarpofalángica. Dicha imagen se denomina geoda

47. Imágenes en AR Radiografía anteroposterior de una mano de un paciente con AR en donde se observa una geoda y adyacente a ella una micro erosión con solución de continuidad del cartílago articular en la cabeza del primer metacarpiano, junto a la primera articulación metacarpofalángica .

48. Imágenes en AR Fusión entre la primera y segunda línea de huesos del carpo. Signos de carpitis en un paciente con AR

49. Imágenes en AR Subluxación de metacarpofalángicas con desviación en ráfaga hacia el borde cubital de las mismas, pulgar en &quot;Z&quot; por subluxaciones y deformidad de Boutonnière (hiperflexión de la interfalángica proximal con extensión de la interfalángica distal) en el segundo dedo

50. Exámenes específicos: Serología reumatoide: IgM (a veces G o A) anti-IgG Reacción de hemaglutinación de Waaler-Rose (positiva si 1>32 o >30UI/ml) Reacción de aglutinación de látex: positiva si 1>80 o >40UI/ml) Las dos reacciones son : Positivas en el 85% de los casos ( después de 1 año de evolución): formas sero-positivas. Negativas o disociadas en el 15%. Ac anti-CCP: ELISA (S 50% y E 98%). Ac anti-nucleares: no específicos. Presentes en el 30% a títulos bajos .

51. Formas clínicas Según el debut: 1. Debut mono-articular Rodilla 50% Muñeca, cadera… 2. Debut agudo poliarticular Formas topográficas: Formas sistémicas Formas con manifestación articular predominante: Formas con Polihidartros. Formas Osteolíticas.

52. Criterios de la AR Al menos 4 de los 7 siguientes criterios: 1. Rigidez matutina: Durante al menos 1 hora. 2. Tumefacción: (Observado por un médico), de 3 ó más articulaciones simultáneamente. 3. Tumefacción: De carpo, articulaciones metacarpo falángicas o interfalángicas proximales. 4. Tumefacción articular simétrica. 5. Cambios radiológicos típicos:En manos deben incluir erosiones o descalcificaciones inequívocas. 6. Nódulos reumatoideos. 7. Factor reumatoide sérico. Por un método que sea positivo en menos del 5% de los controles normales. Los criterios 1, 2 y 3 presentes durante al menos 6 semanas .

53. Diagnóstico diferencial Lupus eritematoso sistémico. Polimiosisitis, esclerodermia Reumatismo psoriásico: Psoriasis, afectación asimétrica, IFD y raquis. Serología negativa

54. Poliartritis paraneoplásica. Espondiloartropatías. Formas atípicas: Poliartritis agudas: FR, artritis reactiva Poliartritis subaguda: Infecciones virales (VHC y B, Parvovirus B19) Enfermedad de Lyme. Monoartritis aguda Artritis infecciosa o metabólica

55. Evolución y Pronóstico Dura toda la vida. Accesos intermitentes de remisión de duración imprevisible. Formas evolutivas: Formas benignas. Formas activas: Gravedad de la enfermedad. Complicaciones del decúbito. Complicaciones del tratamiento.

56. Factores pronósticos Debut a edad temprana. Afectación poliarticular. Debut agudo. Erosiones precoces. Nódulos reumatoides y manifestaciones extra-articulares. Síndrome inflamatorio (VSG, PCR). Títulos de Factor Reumatoide. Nivel de instrucción y nivel socioeconómico. Genes HLA DRB1 04 y 01.

57. Tratamiento Objetivos Alivio del dolor. Estabilizar el proceso evolutivo de la enfermedad. Prevenir o corregir las deformidades. Prevenir los efectos adversos de la medicación. Medios Tratamiento sintomático. Tratamiento de fondo. Rehabilitación y cirugía. Vigilancia clínica y analítica.

58. Tratamiento Sintomático General: Analgésico (Paracetamol 3-4g/día) Aines (dosis altas). Corticoides: En bolo: Metilprednisolona 250mg a 1g /día durante 3 días. A bajas dosis P.O: 7,5 a 10 mg/día de prednisona. Local: Infiltraciones de corticoides. Sinoviortesis: hexacetonido de triamcinolona.

59. Tratamiento de fondo Anti-palúdicos sintéticos: Cloroquina y hidroxicloroquina: Control oftalmológico: 2 veces/mes/año. Sulfasalazina (salazopirina): 2 a 3g/día:Control Hemograma, transaminasas. Metorexate: 7.5 a 25mg/sem IM o V.O . Control: Hemograma, creatinina, transaminasas y TA. Terapia Biológica: anti-TNF alfa -Infliximab (Remicade), -adalumimab (Humira). -Etanercept (Enbrel).

60. Rehabilitación: prevenir la amiotrofia, las actitudes viciosas (afectación postural). Ergoterapia, fisioterapia… Cirugía: Sinovectiomía. Artrodesis. Artroplastia.

61. Indicaciones: Precoz En función de la edad, de los factores pronósticos y del estado del paciente y de la enfermedad. Tratamiento sintomático : Siempre, bolos en caso de accesos poliarticulares o sistémicos. Tratamiento de fondo: Formas activas : MTX ou Salazopirinas Formas severas: MTX, leflunomida, anti-TNFα Tratamiento local : Monoartritis o articulación no accesible con tratamiento general.

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64. AINES: Sus beneficios se deben al bloqueo de la cascada inflamatoria. Esos fármacos están vinculados con amplios efectos adversos. Actualmente se dispones de bloqueadores de la COX 2 que están relacionados con menos efectos adversos. No proporcionan beneficios relevantes sobres el curso de la enfermedad. Tratamiento

65. Esteroides: El más empleado es la prednisona Se ha planteado el uso a dosis bajas. Sirve como tratamiento coadyuvante. Los pulsos mensuales con esteroides a dosis elevadas a demostrados eficacia en algunos pacientes. Disminuye el avance de la erosión ósea Tratamiento

66. Fármacos Antirreumáticos modificadores de la enfermedad Son fármacos capaces de modificar la evolución de la AR Entre los representantes mas importantes tenemos: metrotexate, los compuestos de oro, la D-penicilamina, los antipalúdicos y la sulfasalazina. Estos fármacos están relacionados con distintos niveles de efectos adversos. Tratamiento

67. Existe distintas tendencia en cuanto a con cual iniciar tratamiento. Es el metrotexate el cual ha tenido mas aceptación y tolerancia en los paciente. Se ha demostrado muchos beneficios en cuanto a la evolución cuando son estos fármacos usados desde etapas tempranas de la enfermedad. Tratamiento

68. Anticitocinas Son de reciente descubrimiento. Han demostrado ser muy eficaces cuando los DMARD son ineficaces Además de los beneficios de la disminución de los síntomas se evidencia mejoría en la evolución de la propia enfermedad. Se indica controles periódicos de PPD. Sus efectos adversos son raros. Se sugiere que la aplicación de los mismo se realizada por personal con experiencia Tratamiento

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