Presentación al Congreso de Cirujanos de Chile. Pucón 2008

1. Dr. Jorge Villegas Hospital de Urgencia AP Instituto Traumatológico Planificación Estratégica en Lesiones de Cubierta Cutánea Complejas. Parte 1 Parte 2. Casos Clínicos.

2. Un reconocimiento

5. Opiniones de Expertos. Problemas. Escaso n Variedad de presentación Aprendizaje Imitación Mecánica Imitación Ilustrada

6. Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior ¿Cómo avanzar en ausencia de evidencia nivel I ? ¿ Cómo se aprende? ¿ Cómo se desarrolla el conocimiento? Base conceptual Problema Experiencia Análisis Sistemático Nueva Base conceptual

7. Epistemología Filosofía de las ciencias Teoría del conocimiento Espiral del aprendizaje

8. ¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I? Base conceptual. 1 Anatomía Histología Fisiopatología Injuria Respuesta a la Injuria Infección Reparación

9. ¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I? Base conceptual. 2 Inflamación SRIS Nutrición Inmunidad Sepsis FOM Cicatrización Células Mediadores

10. ¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I? Base conceptual. 3 Células Mediadores Queratinocito

12. ¿A que llamamos lesiones complejas de cubierta cutánea? Lesiones Simples Impacto local Reparables en un tiempo Reparables con un solo procedimiento

17. En trauma grave nada es verdaderamente simple

23. Elevada Tasa de Incertidumbre Impacto sistémico Varios tiempos Múltiples Recursos Muchas Variables Círculos Viciosos Círculos Virtuosos Plan Estratégico Selección de Procedimientos Secuencia. Oportunidad de Ejecución Reducir la tasa de Incertidumbre. Anticipar

25. Conjunto de acciones que, combinadas, apuntan a conseguir en el transcurso de un período un resultado definido Estrategia

26. Circulo Vicioso Necrosis Infección Falla de perfusión

27. Circulo Vicioso No se repara porque está infectado Está Infectado porque no se repara

28. Circulo Vicioso Infección Desnutrición Depresión Inmunitaria Sepsis FOM

32. La lesión en trauma ¿Qué tipo de energía? ¿Con que intensidad? ¿Cual fue el agente? ¿Cual fue el mecanismo? ¿Por cuánto tiempo?

33. Arrollamiento 4º Día

34. Desforramiento Ruptura de perforantes Hematoma disecante

35. En grandes Traumas la lesión aislada de cubierta cutánea es excepcional Desforramiento Fractura de pelvis Sección de Uretra Hospital J J Aguirre Sep. 1987

36. ¿Cual es la lesión? ¿Qué estructuras compromete? ¿En que etapa se encuentra? ¿Limpia. Contaminada. Infectada? ¿Tejido necrótico? ¿Tejidos viables utilizables en la reparación?

37. ¿Cuales son las posibles complicaciones? Sistémicas. Sepsis FOM Locales. Infección Necrosis Falla de cicatrización ¿De que horizonte de tiempo disponemos? Pronóstico Las Preguntas

39. ¿En que lugar de la curva de aprendizaje se encuentra el operador? La Reparación es Operador Dependiente Información Indicación Ejecución Las Preguntas

40. Aseo Quirúrgico Eliminar el Tejido Necrótico Proteger el tejido sano ¿Qué hacer con las áreas grises? Depende de la condición del paciente Depende de la experticia del operador Manejo inicial

41. Contener la infección Superar la fase anabólica Iniciar la etapa de síntesis Cerrar la herida Temporal. Definitiva Romper el circulo vicioso

45. 48 Hs. 48 Días

46. 1984. Quemado 90%

47. Escarectomía Tangencial Heteroinjerto

48. Cobertura temporal

49. Homoinjerto Autoinjertos Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado

50. Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga

52. 4 días 4 meses

54. Nervio Tibial Posterior

55. ¿Cuáles son las condiciones Necesarias para reparar? ¿Es necesario cultivo negativo? Ausencia de tejido necrótico Buena Perfusión Bajo número de gérmenes por gramo de tejido

56. ¿Cual es el rol del injerto en la reparación? Contener la Infección Cerrar la brecha cutánea El queratinocito es un potente agente inmunitario inespecífico

57. ¿Qué tipo de injerto cuando? En lesiones pequeñas En superficies planas En lesiones limpias Laminar En malla En lesiones extensas en superficies irregulares En superficies infectadas

60. Reparación con Injertos Expandidos

61. Fasceitis Necrotizante * Estreptococo B Hemolítico Grupo A Compromiso Sistémico 36 - 48 Hs.

62. Resección Hasta Fascia Protegiendo los Tendones Extensores

63. Homoinjerto Proteger tejido viable Superar deterioro sistémico

64. Resultado Inmediato

65. Resultado Funcional. 3 Meses

66. Necrosis Parcial del Recto Abdominal, Oblicuo Mayor, Oblicuo Menor y Transverso Fascitis Necrotizante Secundaria a Fístula Digestiva

67. 15º Día Brecha cerrada Injerto Expandido 1 x 3 Fístula Localizada 35º Día Cierre Espontáneo

68. 1 Año Hernias Remanentes

69. Identificación de las hernias Resección del Injerto Preparación de Colgajos Reparación con malla de Goretex

70. Resultado 6 meses

72. ¿Cuáles son las alternativas para la Reparación Temporal en lesiones Infectadas? Heteroinjerto de piel porcina fresco Heteroinjerto irradiado Criopreservado Homoinjerto irradiado Criopreservado

73. Cobertura Temporal. Propuesta de Indicación Lesiones menores, bajo 10% de SC Sin compromiso sistémico Por cuatro a siete días Hasta asegurar la eficacia del Aseo Quirúrgico Heteroinjerto excepcionalmente Homoinjerto

75. ¿Cuando Sustitutos dérmicos? No tienen indicación en lesiones infectadas Pueden jugar un rol en secuelas

76. ¿Cuándo aspiración continua? ¿Presión Negativa (sub atmosférica)? ¿ V.A.C.® ?

77. Herramienta complementaria Casos seleccionados Indicación de Tratamiento conservador

79. En Síntesis Planificación Estratégica Evaluar un paciente Establecer un pronóstico Intervenir el curso de la evolución Definiendo tipo de procedimiento Oportunidad de aplicación Anticipando Complicaciones Obteniendo Resultados

80. En ausencia de evidencia Nivel I ¿Cómo saber si estamos en el camino correcto? Indicadores Prospectivos Metas definidas Plazos Calidad Costo efectividad Compromisos

81. Gracias por su atención Mas tarde. Los casos Clínicos [email_address]