Este documento presenta un análisis de eslabones críticos de la muerte materna de una paciente. Incluye información sociodemográfica, antecedentes médicos, detalles de la atención recibida en primer y segundo nivel, así como hallazgos de la autopsia verbal. Finalmente, analiza posibles demoras en la atención y riesgos identificados a lo largo del proceso para proveer una atención de calidad.

1. Análisis de Eslabones Críticos de
la Muerte Materna
Enero 2017

2. Datos básicos
Nombre:
Edad:
Residencia habitual:
Estado Civil:
Ocupación:
Institución responsabilidad:
Seguro Popular (folio):
Atención médica:
Atención por partera tradicional:
Sitio de atención médica:
Sitio de defunción:
Fecha de defunción:
Causa básica de defunción:
Fuente: Expediente Clínico y Certificado de defunción

3. Antecedentes
Antecedentes
familiares
Antecedentes
Personales No
Patológicos
Antecedentes
Personales
patológicos Antecedentes Ginéco-
Obstétricos
Fuente: Expediente Clínico 29104/12

4. Atención en Primer Nivel
•Recibió atención prenatal en el Centro de Salud .
•Registrada en Censo de Embarazadas de la Unidad de
Salud
•Ingresa a control prenatal en el _____ trimestre a
las _______SDG, el día.
•Recibe en total ______ consultas prenatales.
•La última consulta prenatal registrada se otorgó el
__________
•(Datos relevantes de la atención en el primer nivel )
Fuente: Expediente Clínico

5. • Ingresa paciente proveniente de IMSS prospera, es valorada por
Medicina Interna.
• Se encuentra paciente bajo ventilación mecánica asistida, con apoyo
aminergico y bajo sedación.
• T/A:120/70 mmHg Saturación de O2: 98%, FC:70 x min, FR:16 x min,
• Neurológico bajo sedación con Glasgow modificado de 3, pupilas
isocoricas, sin movimientos anormales, cardiovascular con apoyo
vasoactivo, urinario sin datos de falla renal.
• Laboratorio: Leucocitos 24,000 Plaquetas:235,000.
• Se reporta grave se informa a familiares
• Diagnóstico: Choque mixto séptico/hipovolémico /anemia aguda
• Paciente en primeras horas de estancia hospitalaria, con tendencia a la
hipotensión. Se ajustan medicamentos. Se solicitan paraclínicos para
realización de cirugía
Fuente: Expediente Clínico
Fecha y hora de
atención
•T/A: 100/70 mmHg, FC:84 por minuto, FR:20 por minuto, temperatura
36.5°C.
•A la exploración física abdomen blando depresible con herida
quirúrgica limpia planos bien afrontados, extremidades inferiores sin
edema.
•Paciente la cual cuenta con 48hrs de la ultima cirugía donde se
realizo empaquetamiento y se programa para desempaquetamiento,
se informa a familiares sobre procedimiento aceptando bajo
consentimiento informado.
• Nota Postquirúrgica: 12:00hrs cirugía realizada Laparotomía
Exploratoria / Lavado mecánico / Desempaquetamiento
/Apendicetomía / Reempaquetamiento.
• (Durante procedimiento se encuentra tejido friable y sangrado en
capa, decidiendo reempaquetamiento)
Atención otorgada de acuerdo a expediente clínico, anexar cuantas
diapositivas sean necesarias de acuerdo a las atenciones recibidas.

6. Atención en Segundo Nivel
•Describir la atención otorgada en el segundo nivel,
numero de consultas, servicios que participaron, días de
estancia hospitalaria, cirugías realizadas, datos generales
de la atención.
Fuente: Expediente Clínico

7. • Ingresa paciente proveniente de IMSS prospera, es valorada por
Medicina Interna.
• Se encuentra paciente bajo ventilación mecánica asistida, con apoyo
aminergico y bajo sedación.
• T/A:120/70 mmHg Saturación de O2: 98%, FC:70 x min, FR:16 x min,
• Neurológico bajo sedación con Glasgow modificado de 3, pupilas
isocoricas, sin movimientos anormales, cardiovascular con apoyo
vasoactivo, urinario sin datos de falla renal.
• Laboratorio: Leucocitos 24,000 Plaquetas:235,000.
• Se reporta grave se informa a familiares
• Diagnóstico: Choque mixto séptico/hipovolémico /anemia aguda
• Paciente en primeras horas de estancia hospitalaria, con tendencia a la
hipotensión. Se ajustan medicamentos. Se solicitan paraclínicos para
realización de cirugía
Fuente: Expediente Clínico
Fecha y hora de
atención ,
servicio
•T/A: 100/70 mmHg, FC:84 por minuto, FR:20 por minuto, temperatura
36.5°C.
•A la exploración física abdomen blando depresible con herida
quirúrgica limpia planos bien afrontados, extremidades inferiores sin
edema.
•Paciente la cual cuenta con 48hrs de la ultima cirugía donde se
realizo empaquetamiento y se programa para desempaquetamiento,
se informa a familiares sobre procedimiento aceptando bajo
consentimiento informado.
• Nota Postquirúrgica: 12:00hrs cirugía realizada Laparotomía
Exploratoria / Lavado mecánico / Desempaquetamiento
/Apendicetomía / Reempaquetamiento.
• (Durante procedimiento se encuentra tejido friable y sangrado en
capa, decidiendo reempaquetamiento)
Atención otorgada de acuerdo a expediente clínico, anexar cuantas
diapositivas sean necesarias de acuerdo a las atenciones recibidas.

8. Manejo completo y
adecuado verde
Manejo adecuado pero
incompleto amarillo
Manejo incompleto e
inadecuado rojo.
Programas
preventivos
Atención
prenatal Referencia
Atención
II Nivel Cesárea
Puerperio
Recién Nacido
Se refiere al análisis del caso de acuerdo a esta
herramienta, en las diapositivas siguientes se
marca los datos mínimos que deberían haberse
realizado a la usuaria, sin embargo pueden incluir
otros identificados en el caso en particular. Cambiar
la semaforización de la cadena de eslabones de
acuerdo a lo encontrado en el caso

9. Manejo completo y
adecuado verde
Manejo adecuado pero
incompleto amarillo
Manejo incompleto e
inadecuado rojo.
Programas
preventivos
Atención
prenatal Referencia
Atención
II Nivel Cesárea
Puerperio
Recién Nacido
Programas Preventivos Hallazgos
Riesgo Preconcepcional
Censo de Embarazadas
Vacunación
Anticoncepción y planificación
familiar
Anticoncepción postevento
obstétrico (APEO)
Ácido Fólico

10. Programas
preventivos
Atención
prenatal Referencia
Atención
II Nivel Cesárea Recién Nacido
Atención Prenatal Hallazgos
Control prenatal
Oportunidad y periodicidad en las consultas
Identificación de los factores de riesgo
Expediente clínico
Interpretación de exámenes de laboratorio y gabinete
Atención odontológica
Detección de VIH, Sífilis

11. Programas
preventivos
Atención
prenatal Referencia
Atención
II Nivel Cesárea Recién Nacido
Atención Prenatal Hallazgos
Detección de Infección Urinaria
Plan de Seguridad
Signos de alarma
Detección de violencia
Toma y registro de presión arterial

12. Manejo completo y
adecuado verde
Manejo adecuado pero
incompleto amarillo
Manejo incompleto e
inadecuado rojo.
Programas
preventivos
Atención
prenatal Referencia
Atención
II Nivel Cesárea
Puerperio
Recién Nacido
Referencia Hallazgos
Referencia oportuna
Seguimiento de Referencia

13. Atención en II Nivel Hallazgos
Manejo por médicos especialistas
Especialistas requeridos
Atención con oportunidad
Manejo completo y
adecuado verde
Manejo adecuado pero
incompleto amarillo
Manejo incompleto
e inadecuado rojo.
Programas
preventivos
Atención
prenatal Referencia
Atención
II Nivel Cesárea
Puerperio y
Recién Nacido

14. Cesárea Hallazgos
Indicación Obstétrica
Complicaciones
Transfusión de
hemoderivados
Método definitivo
Manejo completo y
adecuado verde
Manejo adecuado pero
incompleto amarillo
Manejo incompleto
e inadecuado rojo.
Programas
preventivos
Atención
prenatal Referencia
Atención
II Nivel Cesárea
Puerperio y
Recién Nacido

15. Recién Nacido Hallazgos
Producto
Manejo completo y
adecuado verde
Manejo adecuado pero
incompleto amarillo
Manejo incompleto
e inadecuado rojo.
Programas
preventivos
Atención
prenatal Referencia
Atención
II Nivel Cesárea
Puerperio y
Recién Nacido

16. Puerperio Hallazgos
Puerperio Inmediato,
mediato o tardío
Manejo completo y
adecuado verde
Manejo adecuado pero
incompleto amarillo
Manejo incompleto
e inadecuado rojo.
Programas
preventivos
Atención
prenatal Referencia
Atención
II Nivel Cesárea
Puerperio y
Recién Nacido

17. AUTOPSIA VERBAL
Fuente: Autopsia Verbal
Autopsia Verbal Hallazgos
Informante
Relación familiar
Antecedentes Gineco-
obstetricos
Control Prenatal
Exámenes durante el
embarazo
¿De qué murió?

18. AUTOPSIA VERBAL
Fuente: Autopsia Verbal
• Descripción textual de datos aportados por el informante.
Recordar que la autopsia verbal que debe realizarse es la que contiene el
Manual de Comités de Prevención, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad
y Mortalidad Materna y Perinatal, pagina 39 Autopsia Verbal en Defunción
Materna Intrahospitalaria (si la muerte ocurrió en una unidad hospitalaria) y
pagina 45 Autopsia Verbal en Defunciones ocurridas fuera de Hospitales (si la
muerte ocurrió fuera del hospital)

19. Demora tipo I:
Demora para reconocer el problema y la necesidad de atención en salud, relacionada
con falta de información sobre complicaciones del embarazo, señales de
peligro y desconocimiento de deberes y derechos en salud sexual y
reproductiva.
Demora tipo II:
Demora en la toma de decisiones para la búsqueda de atención por parte de la
gestante y su familia desde el sitio de habitación, relacionada con barreras
sociales, culturales o económicas o con experiencias previas negativas
frente a los servicios de salud.
Se habla de que existió cuando las mujeres no buscaron la atención o lo hicieron
tardíamente debido a que ellas o sus familias reconocieron los signos de las
complicaciones del embarazo y que a pesar de hacerlo, no hubo oportunidad de
decisión y acción para consultar.
Demoras de Muerte Materna en
Hidalgo 2016
(PARA REQUISITAR
LAS SIGUIENTES
DIAPOSITIVAS)

20. Demora tipo III:
Demora para acceder a una atención oportuna, relacionada con vías de
transporte, factores económicos para el traslado, sistemas de remisión
de pacientes entre la comunidad y los proveedores de asistencia sanitaria y
demora en la referencia cuando la gestante accede a los servicios de salud.
Demora tipo IV:
Asociado con todos los eventos que determinan una calidad de atención
deficiente en los servicios de salud. Oportunidad y calidad de la referencia en
condiciones que salven vidas. Además del acto médico, todas las actividades de tipo
administrativo que inciden en la óptima prestación del servicio desde la
preconcepción, la atención prenatal, el parto y puerperio.
Demoras de Muerte Materna en
Hidalgo 2016

21. DEMORAS DE ATENCIÓN
Demora Hallazgos
Demora
tipo 1
Complicaciones del embarazo
Señales de alarma
Deberes y derechos
Demora
tipo 2
Atribuido a la gestante
Atribuido a la familia
Barrera social
Barrera cultural
Barrera económica
Experiencia negativa previa frente a los
SS

22. DEMORAS DE ATENCIÓN
Demora Hallazgos
Demora
tipo 3
Vías de transporte
Factores económicos para el traslado
Red social de apoyo
Referencia inoportuna de la unidad de
salud
Demora
tipo 4
Referencia de pacientes, acto médico o
administrativo
Antecedentes de Importancia

23. LISTADO DE RIESGOS (ejemplo incluir los
que se hayan identificado)
ESLABON RIESGO
PRIORIZACIÓ
N
MEDIDAS DE MITIGACION: ESTANDAR
TOTAL MEFRE CON
EVALUACION DE RIESGO
PRECONCEPCIONAL
TOTAL MEFRES REGISTRADAS
EN CENSO
TOTAL DE PERSONAL DE
SALUD EXSISTENTE
x 100
TOTAL PERSONAL DE SALUD
CAPACITADO
100
Expedientes que cumplan con
registro de acciones realizadas.
x 100 90
12
No se realiza deteccion de
VDRL, urilabstix, glucosa
capilar.
Control
Prenatal
No se plasma riesgo
obstétrico en todas las
notas
12
100
No se requisitan formatos
ganancia de peso, altura
uterina, HCP.
12
No se interpretan todos los
estudios de gabinete
INDICADOR
No se realizan todas las
notas médicas 12
Documentar en expediente clinico todas las
atenciones que reciba la paciente en la unidad
de salud, con apego a la NOM004
x 100
Control
Prenatal
12
Revision y capacitacion sobre la nom 004 y 007
Y Guia de Practica Clinica para el adecuado
registro de las acciones durante el embarazo,
parto y puerperio.
Total de expedientes evaluados.