Medicina tactica

2. ¿Qué es el TCCC y Por Qué Necesito
Aprender sobre él?
Las fuerzas de la Coalición en Afganistán actualmente tienen el mejor sistema
de tratamiento y evacuación de heridos de la historia.
El TCCC es lo que te mantiene vivo el tiempo suficiente para beneficiarte de
ello.

3. Nota: CFR es la Tasa de Mortalidad – el porcentaje de heridos que fallecieron
.
La tasa de supervivencia de heridos en Irak y Afganistán es la mejor en la
historia de Estados Unidos.
Estadísticas comparativas de bajas en combate 1945 -
2005

4. ❑ Mejora del equipo de protección individual
Tactical Combat Casualty Care
✔ Evacuaciones más rápidas
✔ Personal sanitario mejor entrenado
¿Porqué lo estamos haciendo mejor?

5. TCCC: El Nuevo Estándar de Asistencia Para el
Manejo del Trauma en Combate
✔ Empleado por el Ejército de Tierra, Armada, Fuerza
Aérea, Cuerpo de Marines, Guardacostas
✔ Empleado por la mayoría de los aliados de la
coalición
✔ Empleado por la OTAN
✔ Empleado por otros países alrededor del mundo

6. ✔ EXPLICAR las diferencias entre la asistencia al
trauma prehospitalario civil y militar.
✔ DESCRIBIR los factores clave que influyen en el
cuidado del herido en combate.
✔ ENTENDER cómo se desarrolla el TCCC.
✔ DESCRIBIR las fases de asistencia del TCCC
Objetivos

7. ✔ Casi el 90% de todas las muertes en combate
ocurren antes de que el herido se encuentre en una
Instalación de Tratamiento Médico (MTF)*.
✔ El destino del herido a menudo está en las manos
de quien proporciona la primera asistencia al herido.
✔ Médicos, enfermeros, para-rescatadores (PJ)
✔ Sanitarios o combatientes no sanitarios.
Importancia del
Primer Interviniente

8. Escenarios de Atención al
Trauma

9. Escenario de Asistencia Táctica al Trauma Herida de Metralla en el
Hindu Kush

10. ✔ Fuego hostil.
✔ Oscuridad.
✔ Ambientes extremos.
✔ Diferente epidemiología de las lesiones.
✔ Equipo limitado.
✔ Necesidad de maniobra táctica.
✔ Largos retrasos para la asistencia hospitalaria.
✔ Diferente entrenamiento y experiencia médica.
Asistencia al Trauma Prehospitalario:
Militar vs. Civil

11. El entrenamiento médico de combate se ha basado
históricamente en cursos civiles:
✔ Técnico en Emergencias
✔ Soporte Vital al Trauma Avanzado (ATLS)
✔ Entrenados en protocolos de cuidados en
escenarios no tácticos (civiles)
✔ Elementos tácticos no considerados
Formación Médica Previa

12. ✔ De sentido común, PERO…
✔ Dificultad a la hora de llevar a cabo los cambios e
implementarlos.
✔ Ningún grupo de profesionales médicos tiene todas las
habilidades y experiencia necesarias.
✔ Los Traumatólogos y el personal médico de combate tienen
diferentes tipos de habilidades. Ambos son necesarios para
optimizar las estrategias de asistencia al trauma en combate.
✔ Los torniquetes son un ejemplo asombroso de cómo la
asistencia al trauma en combate conlleva procesos lentos de
cambio.
Diferentes tipos de Trauma Requieren Diferentes
Estrategias de Asistencia

13. Torniquetes en la II GG.MM. Wolff AMEDD J Abril de 1945
“Creemos que el uso del torniquete de
"correa y hebilla" en servicio es inefectivo en
la mayoría de los casos sobre el
terreno…raramente controla el sangrado sin
importar con cuánta fuerza lo apliques.”

14. Más de 2500
muertes
ocurridas en
Vietnam fueron
secundarias a
hemorragias
producidas por
heridas en
extremidades.
Estos heridos
no presentaban
otras lesiones.
Vietnam

15. Torniquetes en el Ejército de los Estados Unidos
Mediados de los 90
✔ Aún se empleaban los viejos torniquetes
de “correa y hebilla”.
✔ Los médicos y sanitarios estaban siendo
entrenados en cursos donde se les
enseñaba a no utilizarlos.

16. Muertes en OE`s en la GWOT
Holcomb, y cols.
Anales de Cirugía 2007
Factores que podrían haberse cambiado (82 muertos – 12
supervivientes potenciales)
✔ Vendaje compresivo/compresión directa (2)
✔ Torniquetes (3)
✔ CASEVAC más rápido o agentes hemostáticos IV (7)
✔ Vía aérea quirúrgica vs. intubación (1)
✔ Toracostomía con aguja (1)
✔ CDH´s en helicópteros (2)
✔ Antibióticos de Campaña (1)

17. Torniquetes – Beekley en la Revista de Trauma
2008
✔ 31CSH en 2004.
✔ 165 heridos con traumatismo severo en extremidades.
✔ 67 con torniquete prehospitalario; 98 sin ellos.
✔ Siete muertos.
✔ Cuatro de las siete muertes potencialmente evitables
tenían colocado correctamente un torniquete
prehospitalario.

18. Tactical Combat Casualty Care
en Operaciones Especiales
Suplemento de Medicina Militar Agosto de 1996
Directrices de atención al trauma adaptadas para el combate.

19. ✔ Inicialmente, fue un esfuerzo de investigación de OE´s.
✔ Los planes de manejo del trauma toman en consideración los
desafíos específicos a los que se enfrenta el personal sanitario en
combate.
✔ Ahora instaurado en todo el Ejército de EE.UU. y en la mayoría de
los países aliados.
✔ El TCCC ha ayudado a las Fuerzas de Combate estadounidenses a
lograr la mayor tasa de supervivencia de la historia.
TCCC

20. Aproximación al TCCC
✔ Identificar las causas de muerte evitable en combate.
✔ Tratarlas de forma agresiva.
✔ Combinar buena medicina con buenas tácticas.

22. Procedente de la evaluación de 982 heridos, y en heridos que presentaban
más de una causa de muerte. (Kelly J., J Trauma 64:S21, 2008)
Muertes Prevenibles
(232) en OIF y OEF

23. Muertes Evitables en Combate: OEF y OIF
Estudio de Eastridge 2012 :
4,596 bajas estadounidenses
87% bajas prehospitalarias
24% de las bajas
prehospitalarias
potencialmente evitables
Holcomb, et al, 2005 – Muertes evitables US SOF = 15%
Kelly, et al, 2008 – Muertes evitables militares estadounidenses = 24%
Eastridge, et al, 2011, 2012 – Muertes evitables militares estadounidenses = 27.6%

25. Causas de muertes evitables en combate en la actualidad:
✔ Hemorragias por lesiones en extremidades
✔ Hemorragias en unión de los miembros (donde un brazo o
una pierna se unen al torso, como la zona de la ingle
después de sufrir una amputación traumática alta)
✔ Hemorragias no comprimibles (como heridas de bala en
abdomen)
✔ Neumotórax a Tensión
✔ Obstrucción de la Vía Aérea
Asistencia en el Lugar de la Lesión

26. Hemorragia en Unión de Miembros
Este tipo de lesiones a menudo son causadas por IEDs y producen
hemorragias en las zonas de unión con el tronco.

27. Hemorragia en Extremidad

28. El aire escapa del pulmón
lesionado– incrementando
la presión en el pecho
La presión del aire colapsa
el pulmón y presiona el
corazón
Corazón comprimido –
incapaz de bombear bien
Neumotórax a tensión

29. Trauma en Vía Aérea

30. ✔ Tratar al herido.
✔ Evitar más heridos.
✔ Completar la misión
Los 3 Objetivos
del TCCC

31. ✔ Torniquetes.
✔ Toracostomía con aguja agresiva.
✔ Vías aéreas con nasofaríngea.
✔ Vía Aérea Quirúrgica para trauma maxilofacial.
✔ Reanimación con fluidos tácticamente apropiados.
✔ Antibióticos de Campaña.
✔ Mejora de analgesia en campaña.
✔ Combinar buenas tácticas y buena medicina.
✔ Entrenamiento basado en escenarios.
✔ Aportaciones de los Combat Medic a las directrices.
Directrices del TCCC en 1996

32. Cambios en el TCCC: ¿Cómo se llevan a
cabo?
El Comité del Tactical Combat Casualty Care

33. ✔ Es el departamento prehospitalario del Joint Trauma
System
✔ 42 miembros de todos los servicios del DoD y del sector
civil.
✔ Cirujanos de Trauma, Medicina de Emergencias y
Intensivistas, médicos operativos; profesores médicos;
combat medics, corpsmen y PJ`s.
✔ Experiencia en despliegue del100%.
✔ Reuniones periódicas; actualización del TCCC si es
necesario.
Comité del Tactical Combat Casualty Care

34. El TCCC en la Actualidad: Intervenciones
Adicionales
✔ Agentes Hemostáticos (tipo venda)
✔ Dispositivos de infusión IO
✔ Reanimación hipotensiva
✔ Aplicadores de Fentanilo para dolor severo
✔ Ketamina como opción de analgesia
✔ Torniquetes de Unión de Miembros
✔ Ácido Tranexámico (TXA)
✔ Cric-Key para vía aérea quirúrgica
✔ Prevención de la hipotermia.
✔ Asistencia a combatientes hostiles heridos.

35. TCCC: ¿Cómo sabemos que funciona?

36. Los detonantes:
✔ Informes iniciales de éxito con el TCCC, especialmente con los TQs.
✔ Estudio de Holcomb: “Causes of SOF Deaths 2001- 2004.”
✔ Estudio sobre los torniquetes del USAISR por Walters et al (2005).
✔ Mensaje sobre el TCCC del USSOCOM en Marzo de 2005.
✔ Mensaje sobre el torniquete y los agentes hemostáticos (HemCon) del USCENTCOM
– 2005.
NO se utilizaba de manera generalizada al inicio estas guerras su uso
se comenzó a generalizar tanto por Operaciones Especiales como por
las unidades convencionales a comienzos de 2005
TCCC al comienzo de los Conflictos
de
Irak and Afganistán

37. ▪ Maughon – Mil Med 1970: Vietnam
-193 de 2.600
-7.4% del total de las bajas en combate
▪ Kelly – J Trauma 2008: OEF + OIF (2003/4 y 2006)
-77 de 982 (en ambas cohortes de bajas)
-7.8% del total de las bajas– no mejor que en Vietnam
▪ Los torniquetes se comienza a emplear de forma generalizada en
2005-2006
▪ Eastridge – J Trauma 2012: OEF + OIF (a Junio de 2011)
-119 de 4.596
-2.6% del total de las bajas – un descenso del 67%
Muertes Evitables en Combate por
No Usar Torniquetes

38. Se identificaron sesenta y siete colocaciones exitosas de torniquete
No se identificaron pérdidas evitables de miembros debido al torniquete
Butler, Greydanus, Holcomb
2006 USAISR Report
“TCCC: Combat Evaluation 2005”
Resultados del Informe sobre
la Iniciativa de Transición
sobre los Torniquetes en el
TCCC

39. “La adopción y aplicación de los principios de TCCC por el pelotón
médico del TF 1-15 IN en OIF 1 resultó en un éxito abrumador. En más
de 25 días de combate continuado con 32 bajas amigas, muchas de
ellas graves, sufrimos 0 KIAs y 0 bajas por heridas, al mismo tiempo
que asistimos de manera simultánea a un importante número de
víctimas civiles y militares iraquíes ".
CPT Michael Tarpey
Battalion Surgeon 1-15 IN
AMEDD Journal 2005
TCCC: Éxito en Combate en la
3era División de Infantería

40. “Escribo para dar mi enhorabuena por los recientes avances
espectaculares en la aplicación de los cuidados prehospitalarios por
los militares estadounidenses. Múltiples publicaciones recientes
demuestran que el Tactical Combat Casualty Care está salvando
vidas en el campo de batalla.”
Dr. Jeff Salomone
Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos
Presidente del Comité de Trauma Prehospitalario
Carta a ASD Asuntos de Salud
10 de Junio de 2008
TCCC

41. “El nuevo concepto del Tactical Combat Casualty Care ha
revolucionado el manejo de los heridos en combate en el
entorno táctico prehospitalario.”
Medicina de Cuidados Críticos
Julio de 2008
Mabry y McManus
Centro-Escuela
AMEDD

42. El CoTCCC recibe aportaciones directas de combat medics, corpsmen, y pararescatadores
(PJs) de la USAF
15 heridos - 4 torniquetes colocados
3 vidas salvadas- 4º herido muerto por herida en tórax
USMC Escenario con Heridos 2008

43. Torniquetes – Kragh y cols.:
Dos Artículos Históricos
• Publicados en 2008/2009
• Los torniquetes están salvando vidas en combate 31 vidas salvadas
en 6 meses por los torniquetes
• El autor estima que se han salvado 2000 vidas por los torniquetes
hasta esta fecha (2009)
• No se han perdido brazos o piernas por el uso del torniquete

44. Una encuesta reciente del U.S. Army Training and Doctrine
Command realizada por soldados de unidades de combate
reveló que el TCCC es el segundo elemento mejor valorado de
su entrenamiento, superado sólo por el entrenamiento en el
empleo de sus armas individuales.
COL Karen O’Brien
Cirujano del TRADOC
Reunión del CoTCCC Abril
¿Qué Dicen los
Soldados?

45. El TCCC en el 75th Regimiento Ranger
Todos los Rangers y sanitarios entrenados en el TCCC
Incidencia de muertes evitables entre los Rangers: 3%
Total de muertes evitables estadounidenses: 24%
Eliminando las Causas de Muerte
Evitable en Combate

46. Conclusión
"Por primera vez en décadas, las CF han estado involucradas en una
guerra en la que sus miembros han participado en las operaciones de
combate y han sufrido lesiones cada vez más graves. A pesar de esto,
las CF ha experimentado la tasa de supervivencia de heridos más alta de
la historia. Aunque este éxito es multifactorial, la determinación y la
voluntad de los mandos de las CF para desarrollar y ofrecer paquetes
integrales, múltiples niveles de TCCC a los soldados y médicos es una
razón importante de ello, y de haya salvado la vida de manera
incuestionable de los canadienses, y de los miembros dela Coalición y de
las fuerzas de seguridad afganas ... .. "
TCCC en la Fuerzas Canadienses
Savage et al: Can J Surg 2011

47. Equipo de Trabajo formado por el Panel de Regentes del Colegio Americano de
Cirujanos y el FBI en respuesta a los incidentes en Sandy Hook Extracto de las
conclusiones:
Las lesiones de riesgo vital en incidentes con tiradores activos como el de Fort Hood,
Tucson y, Aurora son similares a las del entorno de combate. Las experiencia militar nos ha
enseñado que la primera causa de muerte evitable en heridos por trauma penetrante es la
hemorragia. Los programas Tactical Combat Casualty Care (TCCC), cuando se instauraron
con un fuerte apoyo de los mandos, redujeron de manera extraordinaria las muertes
prevenibles. Reconociendo que los incidentes con tiradores activos se pueden producir en
cualquier comunidad, el Consenso Hartford anima a emplear las técnicas y equipos
existentes, validados por una década de evidencia clínica bien documentada
Consenso Hartford
2 de Abril de 2013

48. Carta TCCC ASDHA
14 de febrero de 2014

49. Defense Health Board
9 de Marzo de 2015

50. Lección 9: el TCCC entrenado de manera efectiva tiene un efecto demostrable en la
reducción de las causas de muerte evitables potenciales en el campo de batalla.
Recomendación 9: el TCCC continuará siendo la formación básica para
la atención traumatológica en combate y será integrado como el
entrenamiento estándar mínimo de formación para todos los miembros
del ejército, de la formación inicial del personal sanitario y de la
formación de los especialistas médicos. Además, la formación TCCC se
debe realizar de manera regular, ya que las directrices TCCC están
“vivas” y se actualizan periódicamente.
Defense Health Board
9 de Marzo de 2015

51. ✔ Todos los médicos, physician assistants, nurse practicioners, medics,
corpsmen, parajumpers (PJs) y enfermeros/as de la CJOA-A (Afganistán)
deben de estar entrenados en el TCCC
✔ El entrenamiento debe de realizarse acorde a las directrices TCCC actuales
(se pueden encontrar en la página web del Joint Trauma System)
✔ El programa para realizar esta formación se puede encontrar en la página
web del Military Health System
✔ La formación es de declaración obligatoria a la cadena de mando
✔ Las Unidades deben de ser equipadas con el material necesario para poner
en práctica el TCCC
USFOR-A FRAGO 14-067
21 de Marzo de 2014

52. • Los escenarios con heridos en combate normalmente abarcan tanto
un problema médico como un problema táctico.
• Queremos la mejor resolución posible para ambos, el herido y la
misión.
• Una buena medicina puede ser a veces una mala táctica; malas
tácticas pueden hacer que mueran todos o causar que falle la misión.
• Hacer las COSAS BIEN y en el MOMENTO OPORTUNO es
fundamental.
Fases de Asistencia en el TCCC:
“El Tiempo lo es Todo” (Timing)

53. • El TCCC divide la asistencia en 3 fases según la situación
táctica.
• Durante el combate la atención se centra primordialmente en
eliminar la amenaza.
• A medida que la amenaza disminuye, aumenta la prioridad de
centrarse en proporcionar la mejor asistencia médica a los
heridos.
Fases de Asistencia en el
TCCC

54. • Care Under Fire.
• Tactical Field Care.
• Tactical Evacuation
Care
Fases de Asistencia en el
TCCC

55. Care Under Fire es la asistencia realizada por el primer
interviniente o por el combatiente en el lugar de la lesión
mientras él y el herido continúan bajo fuego hostil efectivo.
El equipo médico disponible está limitado al que lleva encima
el individuo o al que el sanitario lleva en su mochila-botiquín
Care Under Fire

56. Tactical Field Care es la asistencia realizada por el primer
interviniente o por el combatiente una vez que él y el herido
no se encuentran bajo el fuego hostil efectivo. También se
aplica a las situaciones en las cuales se produce una lesión,
pero no existe fuego hostil. El equipo médico disponible sigue
estando limitado al que puede ser transportado sobre el
terreno por el personal de la Unidad. El tiempo de evacuación
para el tratamiento médico puede ser considerable
Tactical Field Care

57. Tactical Evacuation Care es la asistencia realizada una vez
que el herido ha sido recogido por una aeronave, vehículo o
barco. El personal médico, que puede encontrarse pre-alertado
y, el equipo adicional, deberían de estar disponibles en ésta fase
del manejo del herido.
Tactical
Evacuation Care

58. • La asistencia prehospitalaria en condiciones tácticas es
notablemente diferente a la civil.
• Los factores tácticos y el ambiente tienen un gran impacto
sobre la asistencia al trauma en combate.
• Una buena medicina puede ser mala táctica.
• Hasta el 24% de muertes en combate son potencialmente
evitables.
• Una buena asistencia realizada por los Primeros
Intervinientes es fundamental.
• ¡El TCCC te dará las herramientas que necesitas!
Resumen de los Puntos Clave

59. Las tres fases de asistencia del TCCC
✔ Care Under Fire
✔ Tactical Field Care
✔ TACEVAC Care (medevac-casevac)
Resumen de los Puntos Clave

60. El TCCC – diseñado para el combate.
NO está específicamente diseñado para la asistencia al trauma civil, pero
puede emplearse en determinadas circunstancias.

61. ¿Preguntas?
Foto cortesía del MSG (Ret) Harold Montgomery
75th Ranger Regiment

62. ¿Preguntas?
Foto cortesía del MSG (Ret) Harold Montgomery
75th Ranger Regiment
INSTRUCTOR
Marcelo D. Fredes
Say. Ret. FF.EE – GNA.
▪ Instructor de ITA 4453.
▪ Instructor Stop The Bleed - ID 64399.
▪ Primeros socorros AIDER.
▪ TRF - NAEMT
▪ TCCC – NAEMT.
▪ Instructor S.E.R.E.R (Supervivencia – Evasión – Resistencia –
Escape – Recuperación).-
▪ Miembro de la Asociación Federal de Instructores de Tiro de
Argentina A.F.I.T.A. –
▪ Miembro del Comité Argentino de Medicina Táctica – SAPUE
(Sociedad Argentina de Patología de Urgencia y Emergentología).