Presentación: "Componentes del PAP"
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Presentación: "Componentes del PAP"
- 1. COMPONENTES DEL PLAN DE ACCION PERSONALIZADO
- 2. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud El Plan de Acción Personalizado (PAP) es un proceso de colaboración utilizado en la gestión de condiciones crónicas de salud en el cual los pacientes o cuidadores y los sanitarios identifican y debaten los problemas causados o derivados del estado de salud de la persona, desarrollando un plan para hacer frente a sus necesidades. En esencia se trata de un dialogo, o una serie de diálogos, en los que se acuerdan conjuntamente los objetivos y acciones para el manejo de los problemas del paciente. DEFINICION Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, Ryan S, Shepperd S, Perera R. Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD010523. DOI:10.1002/14651858.CD010523.pub2. Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, Ryan S, Shepperd S, Perera R. Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD010523. DOI:10.1002/14651858.CD010523.pub2.
- 3. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud AMBITOS DE INTERVENCION • Promoción y prevención de la salud. • Activación y autogestión del paciente y de la persona que cuida. • Activación de la red de apoyo social, y el soporte social. • Optimización farmacoterapéutica. • Rehabilitación, las medidas de preservación funcional y cognitiva. • Planificación anticipada de decisiones.
- 4. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud Modelo de atención compartida • Garantizar la continuidad asistencial. • Configuración del auténtico Modelo de Atención Compartida Multidisciplinar. – Atención Primaria – Atención Hospitalaria – Atención Social
- 5. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud Composición •Médico de Familia •Enfermera de familia •FEA de Medicina Interna •Enfermera Gestora de Casos •Trabajadora Social •Paciente o Cuidador •Otro FEA del hospital que se determine según la pluripatología, especialmente patología mental y patología oncológica. Es prioritario identificar un responsable unívoco del paciente (y los que le cubran en caso de no localización) que coordine y facilite las acciones a emprender para alcanzar los objetivos clínicos / de salud. Equipo Multidisciplinar de profesionales
- 6. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud Hacia la creación de equipos multidisciplinares Está constituido por diferentes profesionales que trabajan en un área común de forma interdependiente e interactúan entre ellos de manera formal e informal. Pueden valorar al enfermo por separado pero intercambian la información de una forma sistemática.
- 7. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud Contenidos del Plan de Actuación Personalizado (PAP) Valoración integral Consolidación de la medicación Plan de cuidados y social Adecuar el plan al pronóstico del paciente Evaluación continua de los objetivos de resultado clínico / en salud alcanzables. Canales de comunicación y seguimiento Otros Elaboración del Plan de Actuación Personalizado (PAP)
- 8. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud Valoración Integral Exhaustiva Valoración clínica, funcional, mental, afectiva y social Valoración pronostica Valoración farmacológica Valoración de la autogestión y activación Valoración espiritual y planificación anticipada PLAN DE ACCIÓN PERSONALIZADO Ámbito de las preferencias del paciente. Ámbito de la interpretación de la evidencia. El ámbito de la viabilidad clínica. El ámbito de la optimización de la
- 9. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud Guía orientativa sobre el abordaje de los pacientes pluripatológicos o con necesidades de salud complejas en función de su estratificación pronostica (índice PROFUND):
- 10. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud 1. ANTICIPAR Y DELINEAR PROBLEMAS1. ANTICIPAR Y DELINEAR PROBLEMAS En el caso de pacientes con necesidades complejas de salud la anticipación requiere de una reflexión sobre la relación existente entre todos los juicios clínicos definidos por médicos, enfermeros y trabajadores sociales.
- 11. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud DEFINIR METAS Y OBJETIVOSDEFINIR METAS Y OBJETIVOS 1.Ámbito de las preferencias del paciente, una vez que el paciente haya sido suficientemente informado de los beneficios y riesgos de las distintas opciones terapéuticas. 2.Ámbito de la interpretación de las evidencias: No siempre es posible trasladar a las personas las recomendaciones para una enfermedad o las recomendaciones de una determinada especialidad. 3.Ámbito pronóstico: ha sido incorporado como una de las dimensiones fundamentales de la valoración integral.
- 12. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud CONSENSUAR EL PLAN DE ACCIONCONSENSUAR EL PLAN DE ACCION 1.Viabilidad clínica: es necesario considerar la carga terapéutica y la capacidad del paciente y personas cuidadoras. 2.Optimización de la terapia y planes de cuidados: es necesario elegir terapias que optimicen los beneficios, minimicen las daños y mejoren la calidad de vida de estos pacientes
- 13. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud Plan de actuación personalizado. EstructuraPlan de actuación personalizado. Estructura 1. Posibles problemas detectados y riegos para la salud derivados de ellos • Describe de forma comprensible para el paciente sus principales problemas de salud y las repercusiones prácticas, sociales, y emocionales para su vida diaria. 2. Metas y objetivos • Explicar de forma comprensible aquellas biomedidas que son de interés para controlar sus problemas 3. Signos de alarma e indicaciones para contactar con mis profesionales de referencia. 4. Mi plan de acción 5. La coordinación de las tareas pendientes para mi control 6. Revisión y seguimiento del plan
- 14. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud DOCUMENTARDOCUMENTAR Las acciones acordadas tienen que ser documentas en un registro impreso o electrónico diseñado para ello y que tiene que poder ser usado por los profesionales sanitarios que intervienen en los cuidaos como por el paciente como ayuda y recordatorio.
- 15. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud COORDINARCOORDINAR Los clínicos aseguran que todas las pruebas, tratamientos, intervenciones, paquetes de educación o de apoyo que se acordaron en el PAP se encuentran disponibles para el paciente y son proporcionados de una manera coordinada para su uso.
- 16. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud SOPORTESOPORTE El paciente/cuidador y el equipo clínico llegan a un acuerdo para programar el seguimiento y las revisiones presenciales, telefónicas o por sistemas electrónicos, de cara a proporcionar el apoyo adecuado para que puedan ser resueltos los problemas y cumplidos los objetivos. Todo ello tiene que ir destinado a reforzar y comprobar los progresos de lo acordado en el PAC.
- 17. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud REVISIONREVISION Presencial o a distancia , durante la cuál el paciente/cuidador y el equipo clínico examinan conjuntamente el progreso y planifican los próximos pasos.
- 18. Plan de Acción Personalizado: componentes esenciales y herramientas para su elaboración. Curso cómo realizar el Plan de Acción Personalizado en la atención a pacientes crónicos con necesidades complejas de salud Gracias por su atención
Notas del editor
- La dirección de la UGC de Atención Primaria liderará la constitución de los equipos funcionales a nivel de UGC (uno para cada cupo de pacientes adscritos a un médico y una enfermera). Los referentes del hospital (Facultativos Especialistas en Medicina Interna u otros, cuando el caso lo requiera) se definirán conjuntamente entre el Director de la UGC de Atención Primaria, el Director de la UGC de Medicina Interna, el Director Gerente del Distrito o Área de Gestión y el Director Gerente del hospital, en su caso. La Dirección de la UGC de Atención Primaria liderará la identificación de los roles específicos de cada miembro del grupo: “Que hace cada miembro”. Así como la organización y canales de comunicación entre ellos. La UGC de AP elaborará un mapa de activos comunitarios
- La valoración integral exhaustiva debe ser realizada por un equipo interdisciplinario que evalúa los problemas de la persona desde distintas ópticas. Los distintos profesionales llegarán a tipificar los problemas del sujeto desde perspectivas y lenguajes diferentes pero confluentes, el resultado final debe ser una elaboración sincrética de todas ellas. La planificación de la atención personalizada tiene como objetivo garantizar que los valores de los individuos y sus preferencias den forma a la manera en la que se gestionan sus problemas de salud a largo plazo….los profesionales deben animar al paciente a seleccionar objetivos y trabajar para determinar sus necesidades específicas de tto y apoyo.
- El elemento esencial del PAP es la conversación de los clínicos con el paciente +- cuidador. En dicha conversación de definen las metas y objetivos del tratamiento y se define un plan de acción. Esto puede implicar un ciclo de intervenciones estructuradas que se representan en la figura. El proceso completo contiene 7 pasos, de los cuales los 3 primeros, son los más importantes: anticipar y delinear problemas, definir metas y objetivos, consensuar el plan de acción. ANTICIPAR Y DELINEAR PROBLEMAS: En el caso de pacientes con necesidades complejas de salud la anticipación requiere de una reflexión sobre la relación existente entre todos los juicios clínicos definidos por médicos, enfermeros y trabajadores sociales…podemos para ello apoyarnos en el modelo de co-ocurrencia que identifica tres situaciones en las que los juicios clínicos pueden ser concurrentes: Aleatoria: las enfermedades o problemas que se manifiestan conjuntamente con una frecuencia que no es diferente de la que se da en esas entidades por separado en la población; ejemplo asma y diabetes. Consecuencial: tipo habitual de comorbilidad: enfermedades que comparten factores de riesgo epidemiológicos y sociales, así como estilos de vida. Son enfermedades que comparten vias fisiopatológicas o que forman parte de un mismo proceso y que con frecuencia van expresando un patrón evolutivo. En estos casos la prioridad debe centrarse en aquellas entidades que son consecuencia de la aparición o agravamiento de otras. P- eje. Controlar la Fc y TA mejorará la insuficiencia cardíaca y la mejora de ésta aliviará el deterioro de la movilidad física. Por agrupación: agrupación no aleatoria de problemas de salud sin una causa subyacente clara, S.e. unos problemas pueden generar otros ( eje. ICTUS y desatención unilateral) en estos casos se requiere un análisis de riesgos ya que el hecho de que un problema genere otro, puede o no producirse en función del contexto físico, mental, social o de cuidados, lo que obliga a realizar un ejercicio de anticipación. Este triple análisis debe constituir la génesis del primer apartado propuesto de anticipar y delinear posible problemas que pondrían en riesgo la salud y propiciará el desarrollo del resto de apartados.
- DEFINIR METAS Y OBJETIVOS: Hay que tener presente para ello tres ámbitos de decisiones: Ámbito de las preferencias del paciente, una vez que el paciente haya sido suficientemente informado de los beneficios y riesgos de las distintas opciones terapéuticas, eje. Anticoagulación. Ámbito de la interpretación de las evidencias: debemos ser conscientes de que las recomendaciones de las guías de práctica clínica específicas de cada enfermedad pueden nos ser adecuadas para su aplicación a pacientes con múltiples enfermedades. Las interacciones farmacológicas o la incompatibilidad de las recomendaciones pueden hacer inviable un tratamiento. No siempre es posible trasladar a las personas las recomendaciones para una enfermedad o las recomendaciones de una determinada especialidad. Ámbito pronóstico: ha sido incorporado como una de las dimensiones fundamentales de la valoración integral. Es imprescindible evaluar el pronóstico para poder contextualizar las decisiones clínicas en función de los riesgos y beneficios esperables, así como del pronóstico vital del paciente.
- CONSENSUAR EL PLAN DE ACCIÓN: Es necesario este consenso puesto que para la elaboración del plan de acción personalizado no basta con la consideración de lo que el paciente necesita en base a las evidencias disponibles y lo que el paciente quiere en base a sus valores…es necesario incorporar al PAP: Viabilidad clínica: es necesario considerar la carga terapéutica y la capacidad del paciente y personas cuidadoras. Optimización de la terapia y planes de cuidados: es necesario elegir terapias que optimicen los beneficios, minimicen las daños y mejoren la calidad de vida de estos pacientes.
- DOCUMENTAR:
- COORDINAR:
- SOPORTE:
- REVISIÓN: