El documento describe el manejo del paciente pluripatológico a través de un modelo de atención compartida e interdisciplinaria entre atención primaria y hospitalaria. Se enfatiza la importancia de una valoración integral exhaustiva del paciente que incluye diferentes áreas clínicas, funcionales, cognitivas y sociofamiliares. El objetivo es garantizar la continuidad asistencial a través de un equipo de profesionales que incluye médicos de familia, enfermeras y trabajadores sociales.

1. Contribuyentes y organizaciones
Unidad didáctica 4: La Pluripatología
Tema 2: Manejo del Paciente Pluripatológico
Pilar Bohórquez Colombo
Distrito Sanitario Sevilla
Beatriz Pascual de la Pisa
UGC Camas; Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte

2. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Manejo
integral
Coordinación
Interniveles.
Atención
compartida
Gestión por
procesos
clínicos
Estratificación
de riesgo
Equipo
multidisciplinar
ATENCIÓN
PRIMARIA
ATENCIÓN
HOSPITALARIA
ATENCIÓN AL
PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO

3. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Identificación del paciente
Valoración Integral Exhaustiva
Modelo de atención compartida

4. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
¿Qué es la Valoración Integral Exhaustiva?
1. Valoración integral
2. Valoración pronóstica
3. Valoración farmacológica
4. Autogestión de la enfermedad y activación
5. Preferencias y valores

5. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Anamnesis: Revisión de antecedentes personales e historia actual
- Actualización de la hoja de problemas. Identificar Categorías PPP.
- Estadiar las enfermedades concomitantes:
- Categoría A1 → Insuficiencia cardiaca: Nyha
- Categoría C → EPOC: mMRC
- Categoría D2 → Cirrosis hepática: CHILD
- Categoría G2 → Neoplasia: ECOG
- Demencia: GDS-FAST
Explorar hábitos estilos de vida y consumo de tóxico
Ingresos hospitalarios en el último año y la presencia de Delirium
1. Valoración integral
1.1.Valoración clínica

6. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Exploración física:
- Antropometría:
- Cálculo IMC
- Perímetro braquial si inmovilizados
- Tensión arterial
- Frecuencia cardiaca
Pruebas complementarias:
- Parámetros analíticos según los procesos de enfermedad
- Hemoglobina
1. Valoración integral

7. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
1.2. Valoración funcional
Actividades básicas de la vida diaria
Actividades instrumentales de la vida diaria
Fragilidad
Riesgo de caídas
Mini Barthel: Lavarse-Baño y trasladarse cama-sillón
Índice de Barthel
Índice de Lawton Brody
Prueba de velocidad de la marcha
¿Ha sufrido alguna caída en el último año que haya precisado atención sanitaria?
¿Ha sufrido dos o más caídas al año?
¿Presenta algún trastorno de la marcha considerado significativo? (esta pregunta se
considerará positiva si la prueba de ejecución utilizada para el cribado de fragilidad
resulta alterada).
1. Valoración integral

8. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Actividades básicas de la vida diaria

9. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
1.3. Valoración cognitiva
Sujetos con síntomas
Sujetos sin síntomas
Test de Lobo
1. Valoración integral
Test de mini Pfeiffer

10. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Test mini-Pfeiffer
¿Cuándo nació usted? Día, mes y año
Reste de 3 en 3,cinco veces
Acierto Error
Confirmación Demencia
Error

11. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
1.4. Valoración afectiva
Sujetos menores de 65 años
Sujetos mayores de 65 años
Anamnesis
Anamnesis
Escala mini-Yesavage:
“¿siente que su vida está vacía?”
1. Valoración integral
Afirmativo Negativo
Escala de Yesavage
(4 ítems)
+ No sospecha clínica
Finaliza el cribado de
depresión

12. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
1.5. Valoración sociofamiliar
Escala sociofamiliar de Gijón
Si puntuación > 10 puntos
Si se sospecha de maltrato o cuando la persona
que cuida presenta discapacidad,
enfermedad mental grave o toxicomanía
Identificación en la historia clínica a las personas referentes para el
cuidado: persona de referencia ya sea la persona que cuida u otro
familiar.
Sospecha de sobrecarga sentida
Convivencia o más de 10 horas en el domicilio
Gran discapacidad: Barthel < 60 puntos
o Pfeiffer > 5 errores
1. Valoración integral
Trabajo Social
Índice esfuerzo
cuidador

13. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
¿Qué es la Valoración Integral Exhaustiva?
1. Valoración integral
2. Valoración pronóstica
3. Valoración farmacológica
4. Autogestión de la enfermedad y activación
5. Preferencias y valores

14. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Paciente
4. Autogestión y Activación
Familiares y/o cuidador principal
Evaluar los factores del paciente que pueden afectar la capacidad de
aprender las estrategias de autocuidado
Evaluar el grado de conocimiento de la enfermedad
Evaluar en qué medida la convicción personal de que un problema de
salud amenazador es grave y tiene posibles consecuencias negativas
para el estilo de vida
Evaluar los factores de la familia que pueden afectar su capacidad para
controlar los factores estresantes que comprometen sus recursos ante la
presencia de un enfermo crónico
Evaluar la preparación de la familia para asumir la responsabilidad de la
asistencia sanitaria domiciliaria

15. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
¿Qué es la Valoración Integral Exhaustiva?
1. Valoración integral
2. Valoración pronóstica
3. Valoración farmacológica
4. Autogestión de la enfermedad y activación
5. Preferencias y valores

16. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Valoración de preferencias
5. Preferencias y valores
Identificar la presencia de aquellos escenarios en los que sea especialmente
relevante considerar las preferencias del paciente. Ej: fármacos,
exploraciones invasivas, medidas de soporte, recursos sanitarios o sociales.
Asegurar que los pacientes son informados de los beneficios y riesgos de las
diferentes opciones terapéuticas.
Utilizar los instrumentos de ayuda a la toma de decisiones en aquellas
circunstancias en las que exista herramientas validadas.
Considerar las preferencias del paciente una vez que este haya sido
suficientemente informado.

17. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Valoración espiritual
¿Cómo?
- Preguntas abiertas:
¿Qué es lo que más le preocupa?
¿Qué es lo que más le molesta?
¿Qué es lo que más le ayuda?
¿En qué o en quién se apoya en situaciones de crisis?
¿Qué le hace sentir seguro, a salvo?
¿Qué es lo que más valora su gente de usted?
- Cuestionario GES
¿Cuándo?
En las situaciones de final de vida y en las circunstancias en las que se
pueda preveer un pronóstico vital corto o incierto
5. Valoración de preferencias y valores

18. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Valoración Integral Exhaustiva
CRÓNICO COMPLEJO PRIORIZADO
 Valoración clínica
 Valoración pronóstica
 Valoración funcional
 Valoración cognitiva
 Valoración afectiva
 Valoración sociofamiliar
 Valoración del dolor

19. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
CCP
Valoración del dolor
Ante la presencia de cognitivo: escala PAINAD
 Respiración independiente de la vocalización.
 Vocalización negativa
 Expresión facial
 Lenguaje corporal
 Capacidad de alivio
DOLOR LEVE DOLOR MODERADO DOLOR INTENSO
0 4 7 10
Sin deterioro cognitivo:
NADA POCO BASTANTE MUCHO

20. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Modelo de atención compartida
Modelo de asistencia mustidisciplinar que garantiza la
continuidad asistencial en los ámbitos de la Atención Primaria,
Atención Hospitalaria y Atención Social a los pacientes
pluripatológicos y gran parte de los pacientes con necesidades
complejas de salud

21. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Modelo de atención compartida
Puntos clave:
Configuración de un equipo interprofesional: el médico de familia, la
enfermera de familia, la enfermera gestora de caso, el internista de referencia,
enfermera hospitalaria y la trabajadora social
Por defecto el referente principal del paciente durante el seguimiento en
Atención Primaria es el médico de familia y la enfermera de familia.

22. Resumen
Curso Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
Unidad didáctica 4: La Pluripatología
Tema 2: Manejo del Paciente Pluripatológico
Pilar Bohórquez Colombo
Distrito Sanitario Sevilla
Beatriz Pascual de la Pisa
UGC Camas; Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte