Presentación sobre la circulación fetal

2. En el proceso de adaptación neonatal, el inicio de la
respiración y los cambios cardiocirculatorios son los
primeros que ocurren y son determinantes para la
sobrevida en el medio extrauterino.
En la vida intrauterina, el feto respira por la placenta, y la
circulación fetal está estructurada para posibilitar el
intercambio gaseoso a través de la placenta. Con el
inicio de la respiración pulmonar, es indispensable la
readecuación de la circulación fetal para efectuar el
intercambio gaseoso a nivel pulmonar. Si esto no ocurre,
se estará ventilando alvéolos hipoperfundidos. Los
cambios de la circulación fetal a neonatal son
parcialmente reversibles en las primeras horas y días de
vida bajo la influencia de ciertos factores. Esto agrava
cualquier patología neonatal, especialmente respiratoria.
En el prematuro muy pequeño la reversibilidad a un
modelo de circulación parcialmente fetal, es una
eventualidad que puede ocurrir aún semanas después
del nacimiento. Tiene por eso un interés no sólo
fisiológico puro, sino clínico práctico el comprender los
factores que determinan la adaptación cardiocirculatoria
neonatal y los que pueden revertirla a un modelo de tipo
fetal.

3. Sangre oxigenada y rica en nutrientes conduciendo flujo
placento-fetal, que drena en el territorio porta, por una
parte (50%) y en la vena cava inferior por otra., por el
conducto venoso de arancio.
Recoge la sangre del torrente umbilical y la deriva a la
vena cava inferior.
Comunica las dos aurículas
Drena el torrente pulmonar en su mayor parte al callado
de la aorta
Conduciendo flujo fetoplacentario (sangre venosa)
trasmite los nutrientes al bebe provenientes de la madre,
fabricante de hormonas y actúa como filtro elimina
deshechos tóxicos.

4. Alta presión de resistencia en el lecho pulmonar, y por
consiguiente, altas presiones retrógradas en el territorio de la
arteria pulmonar y de las cavidades cardiacas derechas
Baja presión de resistencia en el lecho vascular placentario,
ampliamente susceptible de ser perfundido retrógradamente,
ello se expresa en bajas presiones en el cayado y en las
cavidades cardiacas izquierdas.

13. La placenta maneja el 55% del gasto cardiaco y las funciones
vitales que desempeña son:

15. Durante el embarazo, el sistema circulatorio fetal no funciona
como lo hace después del nacimiento:
El feto se encuentra conectado por el cordón umbilical a la placenta,
órgano que se desarrolla e implanta en el útero de la madre durante el
embarazo.
A través de los vasos sanguíneos del cordón umbilical, el feto recibe de
la madre la nutrición, el oxígeno y las funciones vitales indispensables
para su desarrollo mediante la placenta.
Los productos de desecho y el dióxido de carbono del feto se envían al
sistema circulatorio de la madre a través del cordón umbilical y la
placenta para su eliminación.

16. Antes del nacimiento, la sangre de la placenta,
saturada con oxígeno en un 80%, vuelve al feto por
la vena umbilical. Al aproximarse al hígado, el
caudal principal de esta sangre fluye por el
conducto venoso directamente hacia la vena cava
inferior, sin pasar simplemente por el hígado. Una
pequeña parte entra en los sinusoides hepáticos y
se mezcla con la sangre de la circulación portal. Un
mecanismo de esfínter en el conducto venoso,
cerca de la desembocadura de la vena umbilical,
regula el flujo de sangre umbilical por los sinusoides
hepáticos. Se considera que este esfínter se cierra
cuando, a causa de las contracciones uterinas, el
retorno venoso es excesivo, lo cual impide la
sobrecarga brusca del corazón.
Después de un corto trayecto en la vena cava
inferior, donde la sangre placentaria se mezcla con
la sangre desoxigenada que retorna de las
extremidades inferiores, desemboca en la aurícula
derecha (también llamada "atrio") , la cavidad
superior derecha del corazón.. En ésta es guiada
hacia el agujero oval por la válvula de la vena cava
inferior y la mayor parte de la sangre
pasa directamente a la aurícula izquierda.

17. Desde la aurícula izquierda donde se mezcla con un pequeño
volumen de sangre desoxigenada que llega de los pulmones, la
corriente sanguínea desemboca en el ventrículo izquierdo (cavidad
inferior del corazón) y a la aorta ascendente (la gran arteria que
viene del corazón). Como las arterias coronarias y carótidas son las
primeras ramas de la aorta ascendente, el miocardio y el cerebro
reciben sangre bien oxigenada.
Desde la aorta, la sangre se envía a la cabeza y a las extremidades
superiores. Luego de circular allí, regresa a la aurícula derecha del
corazón a través de la vena cava superior, de donde proviene la
sangre desoxigenada. Aproximadamente un tercio de la sangre que
ingresa a la aurícula derecha no fluye a través del foramen oval ,
porque se lo impide el borde inferior del septum secundum, la crista
dividens,(que separa la sangre de la VCS hacia la AD y VCI , a
través de la válvula del foramen oval a la AI) y permanece en el
lado derecho del corazón (aurícula derecha) donde se mezcla la
sangre desoxigenada que vuelve de la cabeza a los brazos por la
vena cava superior con la sangre oxigenada proveniente de la
vena cava inferior.

18. La sangre desoxigenada proveniente de la vena cava superior
fluye por el ventrículo derecho hacia el tronco pulmonar
impulsada por la arteria pulmonar
Debido a que la placenta cumple la tarea de intercambiar oxígeno
(O2) y dióxido de carbono (CO2) a través del sistema circulatorio
de la madre, los pulmones del feto no se utilizan para respirar. En
lugar de permitir que la sangre fluya a los pulmones para recoger
oxígeno, pasando luego al resto del cuerpo ( debido a que la
resistencia de los vasos pulmonares es alta), la circulación fetal
deriva (pasa por alto) la mayor parte de la sangre lejos de los
pulmones. En el feto, la sangre se deriva de la arteria pulmonar a
la aorta descendente a través de un vaso sanguíneo de conexión
denominado ductus arteriosus, que lleva sangre a los órganos
abdominales y miembros inferiores. La mayor parte se reúne en
las 2 arterias umbilicales (sangre venosa) , por cordón umbilical y
llegan a la placenta.

19. A través de la placenta
vol- min = 220 ml/Kg/min (3
veces al del adulto.
Aumento de la Frecuencia
cardiaca (120 a 160 lpm)
Trabajo en paralelo de ambos
ventrículos.
Gasto cardiaco para pulmon es
de 3 a 7 %, adulto 50%

20. Durante un parto vaginal los pulmones se
comprimen y se evacúa la mayor parte del
líquido que había antes dentro de ellos.
Una vez que la cabeza del bebé sale por el
canal vaginal, el médico retira el líquido de
las cavidades nasales y orales con una
bomba de succión que ayuda a limpiar las
vías respiratorias. Tan pronto como nace el
bebé, el médico liga el cordón, luego lo
corta y toma medidas de estimulación
necesarias para ayudar al bebé a respirar
por primera vez; ésta es la razón por la
cual el médico algunas veces le da
palmadas al bebé con el fin estimular el
llanto y por lo tanto la respiración.

21. Existen muchos factores estimulantes para que el bebé respire
por primera vez:
Cambio de temperatura
Estimulación lumínica
Estimulación física
Falta de abastecimiento de oxígeno (debido a
que se corta el cordón)
Presión negativa en la cavidad torácica
ocasionada por la compresión del tórax al
momento de salir por el canal vaginal

22. Una vez que se ha cortado el cordón y el bebé respira por primera vez se
presentan muchos cambios en su sistema vascular. El aumento de oxígeno en
los pulmones ocasiona una disminución en la resistencia del flujo sanguíneo
hacia los pulmones. Igualmente, se presenta un aumento en la resistencia del
flujo sanguíneo de los vasos corporales. La ausencia de flujo sanguíneo
umbilical, la disminución de la resistencia vascular y el aumento de la resistencia
vascular sistémica provocan el cierre del foramen oval. Todas las demás
estructuras vasculares características del empiezan a
feto
finalmente se convierten en ligamentos de soporte sin ningún tipo
estrecharse y
de
responsabilidad vascular.
En este momento el flujo sanguíneo se ha internalizado, los pulmones realizan el
intercambio gaseoso, los productos de desecho son excretados a través de la
orina y de las heces y el proceso de alimentación se hace a través del sistema
digestivo. El recién nacido sufre cambios drásticos en los procesos que lo
mantienen con vida y le toma un tiempo adaptarse completamente y de una
manera definitiva a los nuevos métodos.

23. Durante el nacimiento y en las primeras horas ocurren cambios
importantes que pasamos a detallar:
Se produce con la ligadura del cordón umbilical en el recién nacido,
excluyendo la placenta de la circulación. La placenta es un órgano
sumamente vascularizado, y por lo tanto, de resistencia vascular
disminuida para acomodar un gran volumen de sangre; su exclusión
provoca un aumento de la resistencia vascular sistémica con aumento
de la presión aórtica a mayores niveles que la presión de la arteria
pulmonar.
Igualmente, al ligar el cordón cesa el flujo de la sangre por el conducto
venoso, disminuyendo el retorno venoso por la vena cava inferior al
corazón del recién nacido.

26. en las primeras horas de vida por
Se produce
disminución del retorno venoso y consecuente
disminución de la presión en la aurícula derecha.
Igualmente hay un aumento del flujo pulmonar con
aumento de la presión de la aurícula izquierda. Así la
mayor presión de la aurícula Izquierda respecto a la
aurícula derecha, aunada a la presión intratoráxica
negativa, cierra funcionalmente el foramen oval;
incluso en las primeras horas puede haber
cortocircuito de izquierda a derecha por mayor presión
en la aurícula izquierda.
el foramen oval persiste anatómicamente abierto
hasta los 5 años en el 50% de la población y hasta
los 20 años en el 25%.

27. se realiza en las 24 horas de vida y es debido, a la
acción del oxígeno que al aumentar su concentración en
el nacimiento produce vasoconstricción ductal. También
hay efecto de la menor producción de prostaglandina E1
y E2 porque desaparece la producción placentaria,
induciendo conjuntamente con el oxigeno
vasoconstricción en el conducto arterioso.
prostaglandina (Indometacina, Ácido salicílico) a
Por ello la administración de inhibidores de
las
madres gestantes es peligrosa por la posibilidad de
cierre prenatal del conducto arterioso. Por otro lado se
puede usar estos inhibidores de prostaglandina para
cerrar el conducto arterioso en neonatos prematuros con
persistencia del conducto arterioso y cortocirculto de
izquierda a derecha que produzca insuficiencia
cardíaca.
En un grupo de neonatos con cardiopatía congénita y
flujo pulmonar dependiente del conducto arterioso es
vital mantener abierto el conducto; de ahí que el uso de
prostaglandinas para este grupo de pacientes está
indicado.

28. se realiza en un 90% de casos a los 60
días de vida.

29. En la vida fetal, la circulación pulmonar está marcadamente disminuida
(7% del gasto cardiaco) debido, a la hipoxemia fetal y a que los
alvéolos están colapsados, ambos producen un aumento en la
resistencia pulmonar.
En el momento del nacimiento ocurre
circulación pulmonar: disminuye marcadamente la resistencia,
un cambio brusco en la
la
presión de la arteria pulmonar a las 24 horas de vida es 50% menor
que la presión aórtica y el flujo pulmonar aumenta de 4 a 10 veces más
que en el feto.
Estos cambios son consecuencia de la expansión de los alvéolos por
la respiración que aumenta la PaO2 y la saturación de hemoglobina a
96%. El O2 tiene acción vasodilatadora sobre las arteriolas
pulmonares.
La resistencia pulmonar tiene disminución progresiva posterior al
nacimiento y al final del primer año alcanza los valores del adulto.

30. En cambio el flujo pulmonar, después del primer mes de
vida, tiene un aumento progresivo.
Aquí encontramos la explicación fisiopatológica de cómo las
cardiopatías con cortocircuito de izquierda a derecha recién
se manifiestan después del primer mes de vida con
insuficiencia cardíaca.
También se explican las limitaciones que tiene el examen
clínico para el diagnóstico en esta etapa de la vida: los
soplos sistólicos, diastólicos y el carácter del segundo ruido -
que característicamente se auscultan después del primer
mes de vida- no son audibles antes de esta etapa por las
presiones y resistencias elevadas en el circuito pulmonar.
Esto hace difícil el diagnóstico clínico, en etapa neonatal y
es donde la utilidad de la ecocardiografía se hace más
evidente.

32. Se envía una mayor cantidad de sangre a los pulmones para recoger
oxígeno.
El cortado del cordón umbilical y la primera respiración, conllevan a
nuevos cambios en el sistema vascular del neonato.
Los cambios producidos son: cierre de la circulación umbílico-
placentaria, cierre del foramen oval, cierre del conducto arterioso y
aumento de la circulación pulmonar.
Los nuevos cambios producidos permitirán que el bebe pueda sobrevivir
en el nuevo medio en que se encuentra .
Todas las demás estructuras vasculares características del feto
empiezan a estrecharse y finalmente se convierten en ligamentos de
soporte sin ningún tipo de responsabilidad vascular.
Al dejar de utilizarse, el ductus arteriosus (la conexión normal entre la
aorta y la válvula pulmonar) comienza a secarse y a cerrarse.
La circulación en los pulmones aumenta y una mayor cantidad de
sangre fluye dentro de la aurícula izquierda del corazón. Esta mayor
presión produce el cierre del foramen oval y la normal circulación de la
sangre.