Presentación Historia Clínica Clinica de Diagnostico

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
FILIACIÓN
Fecha:
16/06/2021
Nº DE H.C.:
0002
NOMBRE:
Maria Rojas Isa
SEXO: Femenino
FECHA DE NACIMIENTO:
15/04/2003
EDAD:
18 años

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MOTIVO DE CONSULTA
Refiere que hace 24 horas presenta
dolor en molar superior izquierdo,
mal aliento y además sensibilidad
dentaria hace un par de semanas

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ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA
ANTECEDENTES
PERSONALES: La paciente refiere haber sido diagnodisticada con ovario Poliquístico hace 2 años, está
siendo tratada por na infección en el tracto urinario, además de haber sido diagnosticada con diabetes
gestacional hace 1 semana. Refiere haber tenido un aborto anteriormente.
PSICOLÓGICOS: La paciente no refiere tener antecedentes psicológicos que interrumpan el
tratamiento.
FAMILIARES: La paciente refiere que sus familiares no presentan enfermedades.
SOCIOECONÓMICOS: La situación económica de la paciente no perjudica el tratamiento.
VIVIENDA: El paciente refiere ser de clase media y con todos los servicios como agua, luz y
desagüe.
TRABAJO: 4 horas SUEÑO: 10 horas
ESTOMATOLÓGICOS: El paciente refiere haber recibido una fluorización, sufre dolores en sus
dientes, sobretodo cuando se cepilla, acompañado de sangrado

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ESTADO FÍSICO GENERAL
PACIENTE APARENTEMENTE
SANO

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EXAMEN CLÍNICO GENERAL
A. Constitución: Pícnico
B. Comportamiento: Receptivo
C. Personalidad: Introvertido
D. Facies: No característica
E. Piel y anexos: Ninguna lesión
F. Tejido celular subcutáneo: Edema en los miembros inferiores
G. Tejido óseo: Ninguna lesión

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SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL: 135/95 mmHg
PULSO: 100 puls/min
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 25 res/min
TEMPERATURA: 36.8 ºC

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EXAMEN EXTRAORAL
CRÁNEO: Braquicéfalo
CARA: Asimétrica
FORMA: Braquifacial
FACIES: No característica
PERFIL: Convexo
LESIONES CUTÁNEAS: Lesión tumoral de consistencia dura, dolorosa a la palpación,
diámetro de 2.5 cm aprox. con pérdida de surco nasogeniano lado izquierdo.
CUELLO: Corto y Largo
GLÁNDULAS SALIVALES: Clínicamente sanas
ATM: dolor a la apertura y cierre, paciente presenta trismus

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EXAMEN INTRAORAL
LABIOS: clínicamente sano
VESTÍBULOS: clínicamente sano
CARRILLOS: clínicamente sano
PALADAR DURO: rugas palatinas rectas
PALADAR BLANDO: rugas palatinas rectas, sano
ISTMO DE LAS FAUCES: clínicamente sano
OROFARINGE: clínicamente sano
LENGUA: clínicamente sano
PISO DE BOCA: clínicamente sano
ENCÍA: Herida con ligero sangrado en la encía superior derecha a nivel del canino,
gingivitis aguda generalizada
PERIODONTO: Abundante placa blanda
SALIVA: Transparente, espesa, paciente presenta alitosis

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ODONTOGRAMA

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OCLUSIÓN
IZQUIERDO DERECHO
RELACION MOLAR No registrable No registrable
RELACION CANINA No registrable Clase III
RELACION
INTERMAXILAR
Línea media desviada a la izquierda

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HIGIENE BUCAL
SUPERIOR INFERIOR IHOS
PIEZA M I M M I M 3,9
IPB 2 1 3 2 3 2
IPD 2 2 2 2 2 1
Malo

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DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL
- Diabetes gestacional, Preclampsia, Eclampsia, síndrome HEELP,
infección urinaria
- DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO
- Caries de dentina 2.6
- Absceso subperiostico dental
- Granuloma piógeno
- Gingivitis
- Periodontitis
- Maloclusión

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EXÁMENES AUXILIARES

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DIAGNOSTICO DEFINITIVO

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PLAN DE TRATAMIENTO