Este protocolo establece las pautas para el manejo integral de pacientes embarazadas con anomalías de la implantación placentaria como la placenta previa y el acrecentismo placentario. Describe los factores de riesgo, el diagnóstico, el tratamiento quirúrgico y el cuidado postoperatorio requerido para reducir la morbilidad y mortalidad materna.

1. PROTOCOLO DE MANEJO DE
ANOMALIAS DE LA PLACENTACION
DRA PATRICIA OSORNO ROMERO
GINECOOBSTETRA

3. INTRODUCCIÓN
 En México la inserción placentaria anormal
constituye un grupo de entidades clínicas
que en los últimos años han tomado gran
relevancia .
 ES una de las causas principales de
hemorragia obstétrica y por primera vez la
hemorragia obstétrica supero los trastornos
hipertensivos como causa de Muerte materna.

4.  Una anomalía de la implantación está íntimamente
relacionada con alteraciones de la invasión
trofoblastica descrita como acretismo.
 condición de gran severidad y alto riesgo durante
el embarazo , su abordaje clínico y quirúrgico debe
llevarse a cabo mediante un enfoque integral en
Hospitales resolutivos con la capacidad quirúrgica
para poder resolver las complicaciones que se
presentan y así evitar la muerte materna.

5. OBJETIVO
 El protocolo permite definir el manejo integral que
debe recibir una embarazada con Diagnostico de
Anomalías de la implantación placentaria y/ o
alteraciones de la invasión placentaria para su envió
a segundo nivel u Hospital de especialidad
 El manejo clínico y terapéutico que deberá aplicarse
a todas las pacientes con alteraciones de la
implantación placentaria y que presenten o no
alteraciones de la invasión placentaria

6. DEFINICIONES
 ANOMALIAS DE LA INSERCION PLACENTARIA: Conjunto
de anomalías ocasionadas por una inadecuada inserción o
invasión placentaria y que se asocian con un incremento
notable en la morbilidad y mortalidad para el binomio.
 PLACENTA PREVIA: Placenta que se inserta en el segmento
uterino en el tercer trimestre de la gestación y cubre o esta
próxima al orificio cervical interno.
 VASA PREVIA. Trayecto de vasos sanguíneos fetales sin la
protección habitual de la placenta o del cordón umbilical a
través de las membranas fetales, ya sea a nivel del orificio
cervical interno o por debajo de la parte fetal que se aboca a
la pelvis.

8.  ACRETISMO PLACENTARIO: Termino general
para referirse a una placenta adherente y que
se produce cuando la decidua basal penetra
dentro y a través del miometrio, de acuerdo al
grado de invasión puede dividirse en Acreta,
Percreta e Increta.

9. CLASIFICACION
 Placenta acreta: es la adherencia anormal de
una parte o de la totalidad de la placenta a la
pared uterina, sin que las vellosidades coriales
penetren el miometrio.
 Placenta increta: las vellosidades coriales
penetran el miometrio.
 Placenta percreta: es la penetración de los
elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del
útero, pudiendo alcanzar órganos vecinos

13. FACTORES DE RIESGO
 Edad (mayores de 30 años).
 Gestas (multíparas de 2 a 3).
 Placenta previa con antecedente de cesárea (35%).
 Placenta previa con antecedente de 3 o más cesáreas
(67%).
 Historia de legrado uterino (18 a 60%).
 Antecedente de extracción manual placentaria.
 Historia de retención placentaria.
 Antecedente de infección intramniótica.

15. DIAGNÓSTICO
 Ultrasonografía. Es una herramienta para el diagnóstico de
acretismo placentario así como de sus distintas variantes en
el segundo y tercer trimestre del embarazo.
 Resonancia magnética: La resonancia magnética no es
superior que la ultrasonografía y su costo es
significativamente mayor, se recomienda exclusivamente
cuando se tiene la sospecha de Placenta percreta.
 Cistoscopia. En una placenta previa con hallazgos
ultrasonográficos sugerentes de invasión vesical es para
realizar la cateterización ureteral durante ese momento con
colocación de catéter Doble “J”.

18. TRATAMIENTO
 Vía y edad gestacional para la resolución.
 Operación cesárea, la cual debe de ser de
preferencia programada y con un enfoque
multidisciplinario, que incluya al servicio de
ginecología u oncoginecología, así como un cirujano
general o vascular con conocimiento pélvico.

19.  Se sugiere la interrupción de embarazo a las
34-36 semanas, dependiendo las
características clínicas de la paciente, sin
rebasar las 36 sdg, la resolución puede
realizarse antes si existiese una urgencia como
es el sangrado incoercible o si la paciente inicia
trabajo de parto.

20. HOSPITALIZACION:
 La Paciente se ingresa 48 horas antes de la cirugía
programada (o si se encuentra hospitalizada
por sangrado completar protocolo quirúrgico)
 Activar CODIGO ROJO.
 Se solicitaran laboratorios actuales y Tubo piloto el
cual deberá estar actualizado todos los días que
dure el internamiento.
 24 horas antes del procedimiento se realizara
valoración por el servicio de Anestesiología
 Se verificara consentimiento informado aclarando
los riesgos que pueda presentar incluido el de
muerte materna.

21.  Se sesionara caso de EMBARAZADA CON
RIESGO DE MUERTE y realizar minuta la cual
deberá integrarse al expediente y enviar copia a
salud materna
 Realizar cistoscopia con colocación de catéter
doble “J” en caso de presentar Placenta percreta
con afectación vesical (solicitar apoyo al Hospital
Regional de Apizaco y/o al IMSS)
 Canalizar con venoclisis con catéter 18 (rojo)
(2da vía será colocada por el servicio de
anestesiología, opcional)

22.  Verificar existencia de insumos por parte del
administrador de Hospital: soluciones y
medicamentos: carbetocina, oxitocina, ergonovina,
Etamsilato ( dycynone).
 Verificar existencia de material de curación y
catéter subclavio de ser necesario por parte de la
Jefatura de Enfermería.
 Paciente con familiar permanente.

23.  Conformar equipo que participara en el evento
quirúrgico y el cual deberá participar en la sesión,
confirmar asistencia de todo el personal por parte
del Subdirector Médico y/o Jefe de servicio.
 Vigilar cada 2 horas la presencia de cambios en la
hemodinamia y/o presencia de contracciones y/o
sangrado
 Marcar la cama o cuarto en el que este la paciente
como ALTO RIESGO

24.  Se notifica a UCIA para prever ingreso de
paciente a su egreso de quirófano
 Se notifica a laboratorio desde el ingreso de la
paciente para tener reservas de sangre de acuerdo
a hemotipo
 Transfundir 2 paquetes globulares y 1 PFC 1 hora
previa a la cirugía (solo en acretismo placentario)

25.  Aplicar 1 ámpula de Etamsilato de 250 mg (
dycynone) 1 hora previa a la Cirugía y 1 ámpula
durante el transquirurgico.
 Realizar plan quirúrgico de acuerdo a hallazgos
radiológicos (PLAN QUIRURGICO):

26. PLAN QUIRURGICO
 Placenta previa con acretismo:
 Incisión media supraumbilical, ligadura de Arterias
Hipogastricas, Histerotomia corporal, no se extrae
placenta, Histerectomia obstétrica, reparación de
complicaciones con ayuda de cirujano, oncólogo o
urólogo que se encuentra en el Hospital confirmado
previamente, se verifican Uréteros,
empaquetamiento en caso de requerirlo y pasa a
UCIA

27.  Placenta previa sin acretismo:
 Incisión media infraumbilical, valorar ligadura de
Arterias Hipogastricas, Histerotomia corporal,
alumbramiento dirigido, valorar Histerectomia
obstétrica, reparación de complicaciones con ayuda
de cirujano, oncólogo o urólogo que se encuentra
en el Hospital confirmado previamente, en caso de
histererctomia obstétrica se verifican Uréteros,
empaquetamiento en caso de requerirlo y pasa a
UCIA de acuerdo a disponibilidad

28. QUIROFANO
 SE ACTIVA CODIGO ROJO. Oficinas centrales,
Servicios de Salud, Hospitales y Primer Nivel al
pendiente y se encargaran de proveer de insumos
faltantes así como asegurar transporte en caso de
requerirlo y/ o ambulancia.
 En caso necesario el equipo quirúrgico de oficinas
centrales se trasladara a hospital de resolución.
 Ingresa paciente programada y con previa
valoración de anestesiología a quirófano

29.  Enfermería corrobora papelería completa y
paquetes sanguíneos existentes (mínimo 5
paquetes Globulares y 3 Plasmas Frescos
Congelados.
 5.- Se verifica equipo quirúrgico completo por
parte de subdirector y/o jefe de servicio.
 6.- Se verifican insumos por parte de jefatura de
enfermería de Quirófano.

30.  Se maneja la paciente con 2 anestesiólogos los
cuales de acuerdo a estabilidad hemodinámica
determinaran tipo de anestesia, teniendo
predilección por Bloqueo Epidural Mixto.
 Se inicia procedimiento quirúrgico con equipo
quirúrgico completo (2 ginecólogos y 1 cirujano
y/o oncólogo y/o urólogo) incluyendo a pediatra.
 Se notica a UCIA de inicio de cirugía.

31.  Se realiza plan quirúrgico de acuerdo a
Hallazgos.
 Supervisora de enfermería y/o jefa de
enfermeras presente en quirófano.
 Personal de Laboratorio al pendiente para
requerimientos de sangre.
 Cuerpo de gobierno al pendiente por si se
requieren insumos.

32.  Al terminar procedimiento quirúrgico pasara a
UCIA para vigilancia y manejo.
 Pase de visita conjunto: Dirección Médica,
Servicio de Ginecología e Intensivista y/ o
Internista durante el tiempo que está
Hospitalizada en UCIA.
 Seguimiento de Puerperio patológico hasta
su término de manera conjunta primero y
segundo nivel con apoyo de los gestores de
salud materna.