Este documento resume información sobre inmunosupresión y anticuerpos anti-donante en trasplantes renales. Presenta datos sobre incidencia de rechazo y sobrevida del injerto con el tiempo, factores de riesgo para el desarrollo de anticuerpos contra el donante, y diferentes fenotipos clínicos asociados con la presencia de estos anticuerpos. También discute temas como la importancia de la adherencia a la medicación inmunosupresora y el matching de epítopos HLA entre donante y receptor para reducir el riesgo de

1. Inmunosupresión y Anticuerpos anti-Donante
David Rush
Buenos Aires, 26 de Junio, 2014

2. Adapted from Stewart F, Organ Transplantation, 1999
• Radiation
• Prednisone
• 6-MP
• AZA
•ATGAM
20
40
60
80
Porcentaje
Rechazo <12 meses
’75 ’80 ’85 ’90 ’95 ’00 ’05 ’10 ’15
Años
0
Sobrevida al año
• CsA
• OKT3
• CsA Emulsión
Tacrolimus
MMF
anti-CD25
•
• Timoglobulina
Sirolimus/Everolimus
60
45 45
25
15
65
85
90 90
96
35
Prednisona
Evitar,
Minimizar
Suprimir
Inmunosupresión del Trasplantado Renal
IVIG
100
anti-CD52
Pero como constatamos que la
inmunosupresión es la adecuada?
Belatacept

3. 100
50
70
80
90
60
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tiempo (años)
Cúanto debe Sobrevivir un Riñón Trasplantado?
Kasiske et al, Am J Transplant (2005); 5:1405
SobrevidadelInjerto(%)
1999-2002
1995-1998
1990-1994
1984-1989 2.2 ± 7.22 mL/min/1.73m2
/año
1.4 ± 10.9 mL/min/1.73m2
/año
Grupo de Estudio DeKAF
Pendiente: -0.90 ± 0.18 mL/min/1.73m2
/año (vejez)*
*Rowe et al, J Gerontol (1976); 31:155
Matas, Kasiske, Cosio, Hunsicker, Gaston, Mannon, Cecka, Gourishankar, Halloran, Rush

4. Caminos hacia la Pérdida del Trasplante Renal
CTL
BK
CNI
1. Inmunosupresión
Insuficiente
2. Inmunosupresión
Excesiva
IF/TA ± i; cg; ptc>0 ± C4d, etc
Mø
CTL
Mø
Polioma
(7%)
Toxicidad
(<1%)
Rechazo (TCMR, ABMR) ( 20%)
Glomerulonefritis de novo o recurrente (21%),
Glomerulopatía del Trasplante (15%)
Pielonefritis (4.5%),
Médico/Quirúrgicas (16%),
Desconocidas (4.5%)
Modificado de El-Zoghby et al, Am J Transplant (2009); 9: 527
NK

5. Diagnósticos Histológicos Locales (n=495)
%*
Infiltrado “borderline” 29 7
Rechazo celular agudo 79 19
Rechazo humoral agudo 29 7
Glomerulopatía del trasplante 86 20
Nefropatía crónica del Injerto 204 48
Toxicidad por ICN 125 30
Glomerulonefritis (de novo) 23 5
Glomerulonefritis recurrente 54 13
Poliomavirus (BK) 11 3
Biopsia inadecuada 4 1
Otros 97 23
* Suma >100% porque hay más de 2 diagnósticos por biopsia
53%
18%
78%
Histología en pacientes de Corte Transversal en DeKAF

6. Sobrevida del Injerto (Estudio Transversal)
Nefropatía crónica del Injerto: Sí o No
Igual pronóstico y pendiente (1/Cr )
Gourishankar el al, Am J Transplant (2010), 10: 324-330

7. Sobrevida del Injerto (Corte Transversal)
Toxicidad por anticalcineurínicos: Sí o No
Mejor pronóstico con “toxicidad”!

8. Histopatología Detallada en DeKAF
Análisis de “Clusters”* en Biopsias por Indicación Clínica
Matas et al (2010) Am J Transplant. 10: 315
* Datos conglomerados

9. El reloj de los “clusters” (“cluster clock”)
Cada “aguja” indica una
lesión histológica del
esquema de Banff
La longitud de la “aguja”
= % de pacientes con
esa lesión histológica
Sin “aguja”= Banff 0
= Banff Grado 1
= Banff Grado 2
= Banff Grado 3
Cluster 1
Atrofia tubular: ~90%
Grado 1: 100%
Infiltrado y glomerulitis 0%
Matas et al (2010) Am J Transplant. 10: 315

10. Biopsias de DeKAF y anticuerpos (DSA)
Cluster 1-
Øinflamación;
fibrosis leve.
Cluster 2 –
inflamación;
fibrosis leve
Cluster 6 –
inflamación;
fibrosis
severa; ah,
mm,cv
Clusters 2-5
ptc abundante
DSA por Conglomerado (%): 26; 48; 65; 63; 50; 64.
Conglomerado de lesiones histológicas

11. Sobrevida del Injerto (Corte Transversal)
Anticuerpos anti-donante (DSA) y C4d
Glomerulopatía crónica
Gaston et al, Transplantation (2010); 90:68-74

12. Gaston et al, Am J Transplant (2013) [Supplement meeting ATC]

13. Limitaciones de la literatura referente a DSA
– Uso de la tecnología de poca sensibildad;
– Distinción poco rigurosa entre DSA de novo versus pre-existente;
– Monitoreo secuencial y seguimiento a largo plazo infrecuente;
– Distinción pobre entre DSA de novo y a-HLA (no DSA) de novo;
– Correlación infrecuente entre serología, clínica, histología y
determinación de la causa de pérdida del injerto.

14. • Estudio prospectivo
de 145 pacientes con
biopsias por
indicación clínica.
• DSA se determinó en
el momento de la
biopsia.
• No se pudo establecer
el momento en que
apareció por primera
vez el DSA.

15. Temas a Tratar acerca del DSA de novo
1. Incidencia
2. Factores de riesgo
3. Consecuencias
4. Fenotipos clίnicos
5. “Endpoints” terapéuticos
6. Monitoreo: Sí o No?

16. 315 pacientes sin DSA pre-trasplante (1999-2008)
Incidencia de DSA de novo con el Tiempo
Wiebe et al AJT 2012; 12: 1157

17. Wiebe et al, Current Opinion Transplant 2013; 180:470
Variabilidad en el Tiempo de Detección del DSA: Un
Problema de Estandardización?

18. Temas a Tratar acerca del DSA de novo
1. Incidencia
2. Factores de riesgo
3. Consecuencias
4. Fenotipos clίnicos
5. “Endpoints” terapéuticos
6. Monitoreo: Sí o No?

19. Adherentes
20% a los 10 añ os
No Adherentes
60% a los 10 añ os
Wiebe et al AJT 2012; 12: 1157
Incidencia de DSA de novo con el Tiempo

20. No-Adherencia
Rechazo Clínico
(0-6 meses)
Rechazo Subclínico
(0-6 meses)
No dnDSA
(n=268)
8%
13%
15%
dn DSA
(n=47)
49%
28% (p<0.05)
29% (p=0.09)
dnDSA
Adherente
(n=24)
0%
29%*
30%*
dnDSA
No-Adherente
(n=23)
100%
26%
22%
Los pacientes que desarrollan DSA de novo
tienen más rechazos celulares previos
Wiebe et al AJT 2012; 12: 1157
* Tratamiento insuficiente?

21. El rechazo celular (TCMR) previo se asocia al
desarrollo de DSA de novo y Rechazo Crónico
Biopsias de
Protocolo
6 Mt 2 Y 4 Y 6 Y 8 Y 10 Y 12 Y
Biopsias de Protocolo y por Indicación Clínica
Moreso et al, Transplantation (2012) 93: 41; El Ters et al, Am J Transplant (2013) 13:2334
Inflamación
tubulointersticial
subclínica
Rechazo Crónico mediado por anticuerpos
(DSA, TG, ptc>0, C4d, etc.)
Asociación entre TCMR previo y desarrollo de DSA de novo DSA y RCMA
Hourmant et al JASN (2005) 16: 2804; Wiebe et al AJT (2012) 12: 1157; Liefeldt et al AJT (2012) 12: 1192

22. Gibson et al, Am J Transplant 8:819, 2008
PTC grado 2
Los pacientes con DSA de novo tuvieron rechazos celulares precoces
(0 a 6 meses) con mayor grado de capilaritis peritubular
TCMR PTC score
DSA de novo
Sin DSA de novo
2.0
1.0
p <0.05
Wiebe et al AJT 2012; 12: 1157-1167
MHC II
IFN γ
Muczynski et al, J Am Soc Nephro 14:1336, 2003
Th1
DR induction by IFN γ
MHC II
B
IgG
Lymph Node
TFH
Plasma Cell
Expresión

23. Análisis univariable de factores de riesgo del DSA de novo
Wiebe et al, Current Opinion Transplant, 2013;18:470

24. Temas a Tratar acerca del DSA de novo
1. Incidencia
2. Factores de riesgo
3. Consecuencias
4. Fenotipos clίnicos
5. “Endpoints” terapéuticos
6. Monitoreo: Sí o No?

25. DSA de novo
Sin DSA
p<0.0001
Años post-trasplante
Sobrevida de Injerto con/sin DSA de novo
n=268 (85%)
n=47 (15%)
Wiebe et al, Am J Transplant (2012), 12: 1157

26. DSA de novo
Sin anticuerpos
a-HLA pre (no DSA)
a-HLA de novo (no DSA)
p<0.0001
Sobrevida con distintos tipos de anticuerpos
Años post-trasplante
Wiebe et al, Am J Transplant (2012), 12: 1157

27. Sobrevida del Injerto y Clase del Anticuerpo
Wiebe et al AJT 2012; 12: 1157

28. Temas a Tratar acerca del DSA de novo
1. Incidencia
2. Factores de riesgo
3. Consecuencias
4. Fenotipos clίnicos

29. Trasplantes
Consecutivos
Enero 1999 – Dic. 2008
(n=392)
(n=30)
(n=11)
(n=14)
(n=22)
DSA pre transplante
Disfuncion primaria
Cambio de localidad
Fallecidos
Excluídos (n=77)
Pacientes estudiados
(n=315)
DSA dn
(n=47)
Sin DSA dn
(n=268)
Disfunción
Sin DSA dn
(n=55)
Función
Estable
Sin DSA dn
(n=213)
Disfunción
Aguda
DSA dn
(n=14)
Disfunción
Indolente
DSA dn
(n=15)
Función
Estable
DSA dn
(n=18)
Wiebe et al AJT 2012; 12: 1157
Fenotipo de los Pacientes
con DSA de novo

30. Correlaciones Histoló gicas y Fenotipos Clínicos al Momento de la Detecció n del DSA de no
Disfunció n
Aguda
DSA dn
Disfunció n
Indolente
DSA dn
Funció n
Estable
DSA dn
Disfunció n
Sin DSA dn
Funció n
Estable
Sin DSA dn

31. DSA de novo
Sin DSA
p<0.0001
Años post-trasplante
Sobrevida de Injerto con/sin DSA de novo
n=268 (85%)
n=47 (15%)
Wiebe et al, Am J Transplant (2012), 12: 1157
Clase II (DR and DQ-DSA)
Sobrevida
Mediana a
10 años

32. de novo DR DSA (n=21) p value OR
No-Adherencia 0.002 5.30
DRβ1/3/4/5 MM 0.002 2.14†
Rechazo celular previo 0.002 2.38†
de novo DQ DSA (n=36) p value OR
No-Adherencia <0.0001 9.53
DQαβ MM 0.01 1.62†
Edad del receptor 0.03 0.97†
Wiebe et al AJT 2012; 12: 1157
†
por unidad
Factores de Riesgo del DSA de novo (multivariable)

33. El factor de riesgo más importante para el desarrollo de los DSA de
novo es la “no adherencia” a la medicación inmunosupresora!

34. • Motivación
• Barreras
• Soportes sociales
• Estrategias
• Consecuencias

35. Qué podemos hacer mejor?
Matching the antígenos DR y DQ y de
Epletos de DR y DQ

36. AA within a 3Å radius (Eplet)HLA-DR AA
• Los anticuerpos anti-HLA son especifícos para epítopes y no antígenos.
• Los antígenos HLA tienen muchos epítopes (definidos por secuencias de
aminoácidos (AA).
• HLAMatchmakerR
considera un antígeno HLA como una cadena de AA que
genera anticuerpos.
• Un “epleto” es un área de AA con mismatches en un radio de 3Å.
• (AA: amarillo, péptidos:marrón, cadena beta:azul, cadena alpha: rosado).
Aloimunidad Humoral:
Relevancia de los Epletos

37. Mismatches de Epletos de HLA DR (0-57) y
HLA DQ (0-69) el Cohorte de Manitoba
Wiebe et al, Am J Transplant 2013; 13:3114
El panel A muestra la relación entre cuartilos de mismatches de epletos DR y riesgo de desarrollo de anticuerpos
DSA anti-DR. El panel B muestra la relación entre cuartilos de mismatches de epletos DQ y el riesgo de desarrollo
de anticuerpos DSA anti-DQ. El panel C muestra el riesgo de desarrollo de anticuerpos DSA anti-DR utilizando el
número discriminatorio “óptimo” de mismatches (10). El panel D muestra el riesgo de desarrollo de anticuerpos DSA
anti-DQ utilizando el número “óptimo” de mismatches (17).

38. de novo DR DSA (n=21) p value OR
No-Adherencia 0.002 5.30
DRβ1/3/4/5 MM 0.002 2.14†
Rechazo celular previo 0.002 2.38†
de novo DQ DSA (n=36) p value OR
No-Adherencia <0.0001 9.53
DQαβ MM 0.01 1.62†
Edad del receptor 0.03 0.97†
Wiebe et al AJT 2012; 12: 1157
†
por unidad
Factores de Riesgo del DSA de novo (multivariable)

39. Quimioquinas Urinarias y TCMR
mRNA de CXCL-10 (IP-10) en células
urinarias: En combinación con mRNA
ribosómico 18S y mRNA para CD3ε discriminó
entre TCMR y no-TCMR: AUC 0.85 [CI 0.78-
0.91]. Suthanthiran et al NEJM (2013) 369: 20.
CXCL-9 (MIG) urinario: PPV 67%; NPV 92%
para el diagnóstico de TCMR. Los niveles
bajos de CXCL-9 a los 6 meses estaban
correlacionados con la estabilidad del injerto
entre los meses 6 y 24 Hricik et al AJT (2013)
13: 2634 (Fig.).
CCL-2 (MCP-1) urinario: A los 6 meses el
cociente CCL2: Cr estaba
correlacionadoindependientemente con IF+ i at
los 24 meses [OR 2.78, 95% CI 1.38-6.12,
AUC 0.695, p=0.003]. Ho et al Transplantation
(2013) [In Press].
El diagnóstico no-invasivo de la inflamación del injerto renal es
factible, lo cual podría facilitar los protocolos de minimización.

40. Estrategias Para mejorar la Sobrevida en Trasplante Renal
– Evitar trasplantar el paciente con DSA pre-trasplante:
• Trasplante cruzado; lista nacional de pacientes con PRA>95%
– Evitar mismatch Clase II (DR and DQ y epletos)
• Relación entre rechazo celular y humoral
– Diagnóstico precoz de no-adherencia
– Evitar la minimización en pacientes de riesgo
– Esquemas inmunosupresores simples
• Advagraf/MMF una vez al día (?), Belatacept o análogo (?)

41. Acknowledgements
Transplant Manitoba
Adult and Pediatric Kidney Programs
Peter Nickerson
Chris Wiebe
Julie Ho
Martin Karpinski
Leroy Storsley
Patricia Birk
Tom Blydt-Hansen
Aviva Goldberg
This work is supported by grants from the CIHR, CFI and the
Flynn Family Chair in Renal Transplantation
Transplant Immunology
Laboratory (DSM)
Denise Pochinco
Dawn Kelm
Kendra Hacking
Iga Dembinski
Willy Laidlaw
Cathy Krasnianski
Brenda Schultz
Manitoba Centre for
Proteomics & Systems Biology
John Wilkins
Ang Gao
Oleg Krokhin
Department of Pathology
Ian Gibson
Department of Immunology
Kent HayGlass
Universität Basel
Stefan Schaub
Patricia Hirt-Minkowski
Gideon Hönger
Jürg Steiger

42. Muchas gracias!