El documento describe un estudio sobre factores de riesgo cardiovascular en adolescentes con diabetes tipo 1. El objetivo fue describir la presencia de dichos factores en adolescentes que asisten a un programa hospitalario. Se evaluó el control glucémico, estado nutricional, hábitos alimentarios, actividad física, consumo de tabaco y alcohol. La mayoría presentó mal control glucémico, sobrepeso, inadecuada alimentación y sedentarismo, siendo factores de riesgo cardiovascular.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE NUTRICIÓN TRABAJO DE INVESTIGACIÓN PARA LA LICENCIATURA “ FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL DESARROLLO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR PRESENTES EN ADOLESCENTES CON DIABETES TIPO 1 QUE ASISTEN AL HOSPITAL DE NIÑOS DE LA CIUDAD DE CÓRDOBA, DURANTE EL AÑO 2007” Directora : Lic. Barbero, Liliana Autoras : Carri Fabiola; Gutiérrez Romina P; Lachowski Mariana B; Lerussi Ileana.

2. Diabetes Mellitus (DM) Grupo de enfermedades metabólicas de base genética que se caracterizan fundamentalmente por hiperglucemia. Es la resultante de defectos en la secreción de insulina, de su acción o de ambas. (1) La hiperglucemia crónica se asocia con daño, disfunción o fallo de varios órganos, especialmente en ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. (2) Uno de cada 400 a 600 niños y adolescentes en el mundo padecen esta enfermedad. (3) 1- ISPAD. Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. 2-Farreras; Rozman. Medicina interna. 3-ADA.

3. En las personas con DBT el riesgo de desarrollar ECV es de 2 a 4 veces mayor y de progresión más rápida, que en personas no diabéticas. La prevención de complicaciones cardiovasculares, a través de la detección de factores de riesgo, debe comenzarse de forma temprana, ya que los primeros estadios de las mismas se pueden observar dentro de los 2-5 años posteriores al diagnóstico.

4. Para ser considerado causal debe preceder el comienzo de la enfermedad y tener plausibilidad biológica. Constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden usarse tanto enprevención individual como en la comunidad. Condición o característica de un individuo o población que está presente de forma temprana y se asocia con un riesgo aumentado de desarrollar una enfermedad futura. Factor de riesgo

5. Considerando que se puede intervenir sobre muchos de los factores de riesgo relacionados con la ECV resulta fundamental tomar medidas desde la infancia y la adolescencia, para prevenir y/o retrasar posibles eventos cardiovasculares en la adultez. Decir que nuestra investigacion se hara en el marco del programa

6. Objetivos

7. Objetivo general Describir la presencia de factores de riesgo relacionados con el desarrollo de ECV en los adolescentes con DBT tipo 1 que asisten a los talleres educativos del Programa de Atención Integral para niños y adolescentes con diabetes del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de la Ciudad de Córdoba, durante el período Octubre-Diciembre del año 2007.

8. Objetivos específicos Identificar adolescentes con inadecuado control glucémico. Determinar quiénes presentan sobrepeso y obesidad. Describir el cumplimiento del plan alimentario para adolescentes con DBT tipo 1. Describir el consumo de tabaco y alcohol Identificar los adolescentes sedentarios. Caracterizar socio-demográficamente la población.

9. Marco Teórico

10. Causada generalmente por la destrucción autoinmune de las células beta del páncreas productoras de insulina. Hay alteraciones a nivel del metabolismo de HC, PR, GR y electrolitos, que pueden ser explicadas fisiológicamente a partir de la deficiencia de insulina. Diabetes Tipo 1

11. Pacientes púberes con DBT 1 presentan > riesgo de hiperglucemia sensibilidad a la insulina < vasodilatación del endotelio Aumenta el riesgo cardiovascular. DBTs ECV Acción de STH. Las complicaciones cardiovasculares están determinadas por la duración de la DBTs, control de la glucemia y tratamiento adecuado de la enfermedad

12. Alimentación Inadecuada Sedentarismo Consumo de alcohol Consumo de Tabaco Sobrepeso Y Obesidad DIABETES (HbA1c) ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

13. Hemoglobina glicosilada (HbA1c) Refleja el promedio de glucemia de 2-3 meses previos. Tiene un fuerte valor predictivo de las complicaciones. Determina si el paciente alcanzó y mantuvo los objetivos glucémicos. Obesidad Incremento en el porcentaje del tejido adiposo corporal, frecuentemente acompañado de aumento de peso. Obesidad IMC > P 95 Sobrepeso IMC > P 85 y < P 95. Existe relación directa entre obesidad y riesgo aumentado de morbimortalidad por causas vasculares.

14. Consumo de Tabaco Las ECV son uno de los efectos perjudiciales a largo plazo: La probabilidad de desarrollar un infarto se eleva cuando el tabaquismo se asocia con DBT, HTA y dislipemia El riesgo se asocia con el número de cigarrillos fumados y se incrementa cuando el hábito se inicia en edades tempranas. El abandono del tabaco se asocia con una reducción de la morbimortalidad cardiovascular: Se incrementan los niveles de HDL Mejora la tolerancia a la glucosa Descienden los niveles de tromboxano Mejora la tensión arterial y frecuencia cardíaca.

15. Consumo de alcohol Efectos Hiperlactacidemia Hiperuricemia Reducción de la actividad del ciclo de ácido cítrico Acumulación de ácidos grasos Aumento de la lipogénesis hepática Deprime la glucólisis. Producción de hígado graso Sobre la glucemia: hiper o hipoglucemia, según tipo de alimentación Se desaconseja el consumo de alcohol en los adolescentes diabéticos.(1)

16. Sedentarismo Estado en que el movimiento corporal y el gasto energético son bajos, cercanos a la TMB. También se refiere a conductas físicas pasivas.(49) Beneficios del ejercicio para el paciente con diabetes: Descenso del nivel de glucosa en sangre. Reducción de la dosis de insulina, si la práctica deportiva es regular. Favorece la pérdida de peso. Reduce la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Mejora la elasticidad muscular (51)

17. Alimentación: La nutrición desempeña un papel muy importante, en el mantenimiento de la normoglucemia, la regulación de los niveles plasmáticos de colesterol, y junto a la insulinoterapia y la actividad física, contribuye a retardar y/o disminuir el ritmo de progresión de futuras complicaciones. (15) El incumplimiento del plan alimentario con respecto a las recomendaciones, se consideró un factor de riesgo cardiovascular.

18. Dietas hipercalóricas -estimulan la producción hepática de triglicéridos y de VLDL-apo B; -pueden aumentar la adiposidad y el peso corporal. (52) Un alto consumo de grasas saturadas -eleva el colesterol total y el c-LDL; -se correlaciona con una alta incidencia de cardiopatía isquémica. (52) Se recomienda que su consumo sea <al 7% del VCT. (ADA 2008). Los ácidos grasos trans son potencialmente aterogénicos porque: -aumentan la concentración de c-LDL; -reducen el c-HDL; -reducen del tamaño de las partículas de LDL. (53) Se recomienda que su consumo sea < al 1% del VCT. ( The American Heart Association Nutrition Comité. Diet and Lifestyle Recommendations. Revision 2006: A Scientific Statement.)

19. Dietas muy ricas en hidratos de carbono provocan: -hiperglucemias; -reducen el c-HDL; -incrementando de TGC. Se recomienda que el consumo sea 50-60% del VCT .(ADA 2008) El consumo de fibras produce: -descensos de la colesterolemia; -evita la hipertrigliceridemia. (52) Se recomienda que el consumo sea >15 g/día y <35g/día . (Rojas Montenegro) El excesivo consumo el sodio , contribuye a la evolución de HTA factor de riesgo de ECV. (54) Consumo recomendado: <2400 mg diarios . ( ISPAD 2006-2007)

20. Variables

21. Sexo Ocupación Control Glucémico Estado Nutricional Conjunto de variables referidas al plan de alimentación : -Adecuación energética -Distribución de macronutrientes consumidos -Número de comidas diarias -Consumo de sacarosa -Consumo de grasas saturadas -Consumo de grasas trans -Consumo de sodio -Consumo de fibras -Consumo de colesterol Práctica de Ejercicio Físico Consumo de Tabaco Variables referidas al consumo de alcohol : -Hábito de consumo -Frecuencia de consumo

22. Diseño Metodológico

23. Tipo de estudio: Descriptivo simple transversal. Universo: 29 adolescentes con diabetes tipo 1 Muestra: 26 adolescentes. Criterios de inclusión: -Que asistan a los talleres educativos del Programa de Atención Integral para niños y adolescentes con DBT del Hospital de Niños. -Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 > a 1 año. -12 y 19 años. -Firma del consentimiento informado. Criterios de exclusión: -Otras enfermedades crónicas además de la Diabetes. -Que no se puedan valorar antropométricamente con el método establecido -Que no puedan responder por sí solos a la encuesta -Adolescentes embarazadas. -Adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria.

24. Técnicas e Instrumentos de Recolección de datos

25. Encuesta semi-estructurada constituida por 5 módulos: A- Módulo de situación sociodemográfica: sexo, edad, ocupación. B- Módulo antropométrico y bioquímico: peso, talla, HbA1c C- Módulo alimentario: Frecuencia de consumo alimentario y Recordatorio de 24 hs. D- Módulo de Actividad Física: IPAQ. E- Módulo de Consumo de Tabaco y Alcohol.

26. Plan de Tratamiento de Datos

27. -Edición, codificación y carga de información en base de datos. -Para el procesamiento se utilizaron: 1) Diet Plan 4 2) Paquete estadístico SPSS for Windows-versión 11.5 -Se calculó: porcentaje, promedio, mediana, rango y desvío estándar.

28. RESULTADOS:

29. Sexo

30. Edad 5 Rango 17 Máximo 12 Mínimo 1,606 Desvío típ. 2,58 Varianza 15 Mediana 14,5 Media recortada al 5% 14,5 Media Estadístico Medidas descriptoras

31. Ocupación 73% 8% 15% 4%

32. Control glucémico Distribución de los pacientes encuestados según control glucémico . Distribución de los pacientes con datos de HbA1c . Promedio HbA1c 11,15% (± 2,86 D.E). Mín. 5,13% - Máx. 15,4%. 100 26 Total 38,5 10 Perdidos (sin datos) 61,5 16 Válidos % Frecuencia Control Glucémico 100 16 Total 87,5 14 Inadecuado 12,5 2 Adecuado % Frecuencia Control glucémico (Válidos)

33. Estado nutricional Distribución según sexo. 15% 85% 100%

34. Adecuación energética Variables referidas al plan de alimentación 100 26 Total 26,9 7 Insuficiencia Alimentaria 19,2 5 Mínima 19,2 5 Normal 34,6 9 Exceso % Frecuencia Adecuación Energética

35. Distribución de macronutrientes consumidos En relación a las recomendaciones nutricionales: Hidratos de carbono: el 92,3 % de los casos las superó. Proteínas: el 11,5% de los casos las superó y 23% tuvo un consumo inferior. Grasas: el 73% de los casos las superó.

36. Número de comidas diarias

37. Consumo de sacarosa. 100 26 Total 3,8 1 Inadecuado 96,2 25 Adecuado % Frecuencia Consumo de sacarosa

38. Consumo de grasas saturadas Consumo de grasas trans . Consumo de colesterol 100 26 Inadecuado % Frec Consumo de grasas saturadas 100 26 Total 69,2 18 Inadecuado 30,8 8 Adecuado % Frec Consumo de grasas trans 100 26 Total 30,8 8 Inadecuado 69,2 18 Adecuado % Frec Consumo de colesterol

39. Consumo de sodio Consumo de fibra 100,0 26 Total 80,8 21 Inadecuado 19,2 5 Adecuado % Frecuencia Consumo de sodio 100,0 26 Total 76,9 20 Inadecuado 23,1 6 Adecuado % Frecuencia Consumo de fibra

40. Descripción de la práctica de ejercicio físico En promedio, los adolescentes permanecieron sentados casi 6 hs./ día

41. Consumo de tabaco 100,0 26 Total 84,6 22 No fumador 7,7 2 Fumador ocasional 7,7 2 Fumador habitual Porcentaje Frecuencia Consumo de tabaco

42. Hábito de consumo de alcohol Frecuencia de consumo de alcohol 100 26 Total 76,9 20 No 23,1 6 Sí % Frecuencia Hábito de consumo de alcohol 100 6 Total 33,3 2 Mensualmente 66,7 4 Semanalmente Porcentaje Frecuencia Frec. de consumo de alcohol

43. Discusión Discusión

44. DISCUSIÓN Control glucémico : 87% fue inadecuado y la media fue 11,15% ± 2,86. +70% mal control Relación entre ingesta de calorías totales y macronutrientes con estado metabólico y nutricional de pre-adolesc. diabéticos insulino-dependientes del Hosp. Infantil, 2004. TIL en Nutrición. UNC. (Cba) 83% mal control Factores de riesgo cardiovascular en niños con diabetes tipo 1 y su relación con el control de la glucemia. (2005-Tucumán) + 90% mal control Factores Psicológicos y Sociales Asociados a la Adherencia al Tratamiento en Adolescentes Diabéticos Tipo 1. (2004-Chile-n=61) 8,59% ± 1,42 Attributions of Adolescents with Type 1 of Diabetes in Social Situations (2006-n=104 ) 8,7% ± 1,7 Good metabolic control is associated with better quality of life in 2.101 adolescents with type 1 diabetes. (2001-Europa, Norteamérica y Japón-n=2101) INADECUADO

45. Estado nutricional : 15% presentó obesidad (IMC >P 95) y no hubo casos de sobrepeso (IMC >P 85 <P 95). -No hubo casos de obesidad -8,93 % presentó sobrepeso -se evaluó el estado nutricional según P/T, P/E , T/E) Relación entre ingesta de calorías totales y macronutrientes con estado metabólico y nutricional de pre-adolesc. diabéticos insulino-dependientes del Hosp. Infantil, 2004. TIL en Nutrición. UNC. (Cba) 3,1% de los pacientes tenían obesidad Dpto. de Pediatría, Universidad de Warsaw, Polonia.(2000-n=1786) RESULTADOS INVESTIGACIONES

46. Adecuación energética : 34,6% correspondió a un exceso de ingesta calórica y casi el 27% a insuficiencia alimentaria Reported dietary intakes of patients with insulin-dependent diabetes mellitus: limitations of dietary recall. (1992) Nutrient intake, glycemic control and body mass index in adolescents using continuous subcutaneous insulin and those using tradicional insulin therapy. (2003) Diet of Adolescents With and Without Diabetes (2005) INGESTA ENERGÉTICA < A LA RECOMENDACIÓN

47. Distribución de macronutrintes : 90% disarmónica DISARMÓNICA en más del 90% de los casos. (dieta con 1 o+ valores alterados) Relación entre ingesta de calorías totales y macronutrientes con estado metabólico y nutricional de pre-adolesc. diabéticos insulino-dependientes del Hosp. Infantil, 2004. TIL en Nutrición. UNC. (Cba)

48. Ingesta de H de C : 92,3% < recomendación.

49. Ingesta de Proteínas : el 11,5% superó recomendación y en el 23% fue inferior.

50. Ingesta de Grasas : 73% > recomendación. Nutrient intake of adolescents with diabetes (2002) Physical Activity and energy intake in adolescent girls with type 1 diabetes. (2005) ADECUADO Relación entre ingesta de calorías totales y macronutrientes con estado metabólico y nutricional de pre-adolesc. diabéticos insulino-dependientes del Hosp. Infantil, 2004. TIL en Nutrición. UNC. (Cba) Dietary Intake of Austrian Diabetic Children 10 to 14 Years of Age. (1996- Viena) The dietary intake of children with IDDM. (1996) Diet of Adolescents With and Without Diabetes. (2005) Reported dietary intakes of patients with insulin-dependent diabetes mellitus: limitations of dietary recall. (1992) INADECUADO (> recomendación)

51. Consumo de grasas trans : 69,2% >recomendación. Nº de comidas: 69,2% adecuado. Patrón de comidas regulares (D, A, C) fue asociado buen control glucémico The influence of dietary intake and meal pattern on blood glucose control in children and adolescents using intensive insulin treatment (2007-Oslo-n= 550 ) INADECUADO (> recomendación) Ver si es asi Diet of Adolescents With and Without Diabetes. (2005-Pensilvania)

52. Consumo de grasa saturadas : inadecuado en 100% Food habits, energy and nutrient intake in adolescents with Type 1 diabetes mellitus. (2006) Children and adolescents with type 1 diabetes eat a more atherosclerosis-prone diet than healthy control subjects. (2007) The dietary intake of children with IDDM. (1996) Diet of Adolescents With and Without Diabetes. (2005) INADECUADO ( > recomendación)

53. Consumo de sacarosa : 96,2% adecuado. The influence of dietary intake and meal pattern on blood glucose control in children and adolescents using intensive insulin treatment (2007-Oslo-n= 550 ) Dietary Intake of Austrian Diabetic Children 10 to 14 Years of Age. (1998-Austria) ADECUADO 18% del VCT Diet of Adolescents With and Without Diabetes. (2005) INADECUADO

54. Consumo de fibra : en el 77% el consumo fue inferior a 15g/día. The influence of dietary intake and meal pattern on blood glucose control in children and adolescents using intensive insulin treatment (2007-Oslo-n=550) Dietary Intake of Austrian Diabetic Children 10 to 14 Years of Age. (1998-Austria) ADECUADO Diet of Adolescents With and Without Diabetes. (2005-Pensilvania) The dietary intake of children with IDDM. (1996- Pensilvania) INADECUADO (< recomendación)

55. Consumo de sodio : en el 80.8% fue inadecuado. NO HAY ESTUDIOS

56. Consumo de colesterol : 69.2% tenía consumo adecuado. Dietary Intake of Austrian Diabetic Children 10 to 14 Years of Age. (1998-Austria) INADECUADO ( > recomendación) Nutrient intake of adolescents with diabetes (2002) The dietary intake of children with IDDM. (1996) Diet of Adolescents With and Without Diabetes. (2005 -Pensilvania) ADECUADO

57. Ejercicio físico : 84.6% activos. Tiempo sentados: 5,9 hs. + 1.77 DE 70,5% practica ejercicio físico Factores Psicológicos y Sociales Asociados a la Adherencia al Tratamiento en Adolescentes Diabéticos Tipo 1. (2004-Chile-n=61) 55,3% realizaba ejercicio físico Impact of Physical Activity on Cardiovascular Risk Factors in Children With Type 1 Diabetes. ( 2007 -Alemania-n= 23.251 ) RESULTADOS INVESTIGACIONES Promedio: más de 7 horas diarias Factores de riesgo para la salud y la situación nutricional de los adolescentes urbanos en Argentina. (1998-Buenos Aires)

58. Hábito tabáquico : 84,6% manifestó no fumar; del 15,4% restante, la mitad lo hace ocasionalmente y la otra mitad habitualmente. -19,3% fumadores habituales -10,9% fumadores ocasionales -69,75% no fumador. -Evaluado por excreción de cotinina urinaria. Assessment of smoking habits by urinary cotinine measurement in adolescents and young adults with type 1 diabetes. Reliability of reported cigarette consumption and relationship to urinary albumin excretation. University of Ulm, Germany. ( falta año -Alemania-n=238) RESULTADOS INVESTIGACIÓN

59. Consumo de alcohol : 77.7% no consume y de los que beben el 66,7% lo hace semanalmente y el 33,3% mensualmente. -más del 45% bebían regularmente. Factores de riesgo coronario en la adolescencia. Estudio FRICELA. (2003-Argentina-n=2599) RESULTADOS INVESTIGACiÓN

60. CONCLUSION

61. Teniendo en cuenta que en la actualidad la diabetes es considerada una enfermedad cardiovascular, se enfatiza la importancia de la detección y control precoz de los factores de riesgo en la población infanto-juvenil con diabetes . Nuestro trabajo pretende servir como antecedente para futuros estudios en esta misma línea de investigación. Además, sería interesante investigar acerca de: La presencia y correlación de otros factores de riesgo cardiovascular. La influencia de factores psicológicos, económicos y sociales en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes. Los hábitos y estilos de vida relacionados a la enfermedad cardiovascular en adolescentes con y sin diabetes tipo 1.

62. AGRADECIMIENTOS: Lñlñlllll Ñññññññññ Kkkkkkkkk Hhhhhhhhhhh Ghhhhhhhhhh Fffffffffffff Dddddddddddd Ssssssssssssss Yyyyyyyyyyyyy Uuuuuuuuuuuuu Uuuuuuuuuuuuuuu FABI, ILI, MARI Y ROMI.