El documento describe el programa de garantía de calidad para la donación de órganos y tejidos en el Hospital Generador de Vida en Bogotá, Colombia. Incluye la estructura de la red de donación y trasplantes a nivel regional y nacional, la definición del programa, los objetivos, las líneas de acción, el marco normativo y los roles clave.

1. PROGRAMA DE GARANTIA DE
CALIDAD DE DONACION DE
ORGANOS Y TEJIDOS
“HOSPITAL GENERADOR DE VIDA”
COORDINACION REGIONAL N.1 RED DE DONACION
Y TRASPLANTES
DIRECCION DE PROVISION DE SERVICIOS DE SALUD
SECRETARIA DISTRITAL DE LA SALUD

2. ESTRUCTURA DE LA RED
Coordinación Nacional
Comité Asesor Nacional
REGIONAL 1
Bogotá
REGIONAL 2
Medellín
REGIONAL 3
Calí
REGIONAL 4
Bucaramanga
REGIONAL 5
Barranquilla
REGIONAL 6
Neiva
BANCOS DE TEJIDOS
•Banco Distrital de Tejidos
•COBANCOL
•Fundación Cosme y Damián
Coordinaciones Regionales
IPS GENERADORAS IPS TRASPLANTADORAS
PÚBLICAS
C. A.
C. A. C. A. C. A. C. A. C. A.
Médico
Coordinador
Operativo
•Órganos
•Tejidos
PRIVADAS
•Hospital de Chapinero
•Hospital de Usaquén
•Hospital del Sur
•Hospital Pablo VI de Bosa
•Hospital San Cristobal
•Hospital Rafael Uribe Uribe
•Hospital de Vistahermoso
•Hospital Nazareth
•Hospital de Usme
•Hospital de Suba
•Hospital Engativa
•Hospital de Fontibón
•Hospital de Bosa
•Hospital Centro Oriente
•Hospital San Blas
•Hospital de Tunjuelito
•Hospital de Meissen
•Hospital Simón Bolívar
•Hospital Occidente de Kennedy
•Hospital la Victoria
•Hospital Santa Clara
•Hospital el Tunal
•Clínica San Nicolás
•Videlmédica
•Diosalud
•Clínica El Bosque
•Clínica Palermo
•Clínica Nueva
•Policlínico del Olaya
•Hospital Central de la Policía
•Clínica Cafam
•Clínica Eusalud
•Clínica Federman
•Clínica Paternon
•Dumián Médica
•Clínica Fundadores
•Clínica Santa Bibiana
•Hospital San Carlos
•Clínica Jorge Piñeros SALUDCOOP
•Clínica Juan N. Corpas SALUDCOOP
•Hospital Universitario Barrios Unidos
•Clínica Teleton
•Clínica de Occidente
•Hospital Universitario La Samaritana
•Hospital Militar Central
•Clínica Vascular Navarra
•Clínica Colombia
•Hospital de la Misericordia
• Entre otras…….

3. DEFINICIÓN
El programa de donación “ Hospital Generador de
Vida”, se trata de un programa que orienta los
esfuerzos de los profesionales de la salud a nivel
institucional en el proceso de donación y trasplantes,
desde la creación de la cultura de donación de
órganos y tejidos hasta el trasplante.

4. OBJETIVO GENERAL
Estructurar e Implementar, un programa de garantía de calidad a
nivel hospitalario que permita la estrategia de gestión de la donación
que implique detección, notificación, diagnostico de muerte
encefálica y el mantenimiento de potenciales donantes, en aras de
incrementar la tasa de donación de órganos y tejidos a nivel
institucional, local, regional y nacional.

5. OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Incrementar la cultura de donación de órganos y tejidos con fines de trasplantes.
 Definir la capacidad teórica de Donación de Órganos y Tejidos según el tipo de
hospital.
 Detectar los escapes durante el proceso de donación y analizar las causas de
pérdidas de potenciales donantes de órganos y tejidos como herramienta para la
identificación de posibles puntos de mejora.
 Describir los factores hospitalarios que tienen impacto sobre el proceso de donación.
 Cumplimiento normativo

6. PROMOCIÓN
GESTIÓN
OPERATIVA
AUDITORIA
FACTURACIÓN SISTEMAS DE
INFORMACIÓN
LINEAS DE
ACCIÓN
LINEAS DE ACCIÓN

7. LINEA DE ACCIÓN DE PROMOCIÓN
Información
•Charlas informativas
•Servicio de Atención al Usuario
•Carnetización
Educación:
•Jornadas de Multiplicador de Donante Voluntario
•Seminarios de Gestión Operativa de la Donación
•Otros
Comunicación:
•Redes Sociales
•Cine, TV, Radio, Medios impresos
•Otros
Gestión:
•Participación en la Orden de Responsabilidad Social “Dona Bogotá” –
Acuerdo 369 del 2009
•Con otras Instituciones

8. LINEA DE ACCIÓN DE GESTIÓN
OPERATIVA
VALORACION
Y
SEGUMIENTO
DIAGNOSTICO DE
MUERTE ENCEFALICA
O PCR
MANTENIMIENTO
DEL DONANTE
ENTREVISTA
FAMILIAR
LOGISTICA DEL
RESCATE
DISTRIBUCION Y
ASIGNACION DE
COMPONENTES.
DETECCION Y
NOTIFICACION

9. MARCO NORMATIVO
Artículo 13. Mantenimiento del donante fallecido. Cuando la muerte encefálica haya
sido diagnosticada con sujeción a las disposiciones del presente decreto, podrán ser
realizados procedimientos de mantenimiento y sostenimiento del donante fallecido,
por medios artificiales con el fin de mantener la óptima viabilidad de los
componentes anatómicos que estén destinados para trasplantes, lo cual no
desvirtúa el diagnóstico de muerte encefálica.
Parágrafo. El certificado de defunción se expedirá por cualquiera de los médicos
tratantes o el médico forense en caso de muerte encefálica, conforme a lo dispuesto
en el artículo anterior del presente decreto.
Este certificado no podrá ser expedido por ninguno de los médicos que pertenezcan
al programa de trasplantes.
DECRETO 2493 DE 2004

10. MARCO NORMATIVO
DECRETO 2493 DE 2004
Artículo 23. Notificación de donantes potenciales. Las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud, IPS, donde exista un donante potencial deberán notificar
inmediatamente de este hecho a la Red Regional de Donación y Trasplantes a
través del personal médico responsable. Igualmente están obligados a permitir los
procedimientos requeridos para el caso, so pena de las sanciones a que hubiere
lugar.
Artículo 24. Autorización de las instituciones prestadoras de servicios de salud
para el rescate. El recurso humano autorizado para efectuar rescate de
componentes anatómicos podrá desplazarse a las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud que no cuenten con programas de trasplantes, con el fin de
rescatarlos y la institución no podrá negarse u oponerse a este procedimiento.

11. Obligatoriedad reporte de muertes
Reporte inmediato a la Regional No. 1 de donación y trasplantes, del fallecimiento de
personas en las instalaciones de la Red Hospitalaria del Distrito Capital, con
excepción de aquellas personas que presenten contraindicaciones para ser donantes
potenciales. Estas medidas tendrán como objeto, agilizar los procesos legales para el
trasplante de tejidos humanos, por parte de las entidades competentes.
ACUERDO 419 DE 2009
MARCO NORMATIVO

12. MARCO NORMATIVO
DECRETO 2493 DE 2004
Diagnóstico de muerte encefálica
Artículo 12. Muerte encefálica en mayores de dos (2) años. En el diagnóstico de muerte
encefálica en adultos y niños mayores de dos (2) años, previo a cualquier procedimiento
destinado a la utilización de componentes anatómicos para fines de trasplantes, deberá
constatarse por lo menos, la existencia de los siguientes signos:
1. Ausencia de respiración espontánea.
2. Pupilas persistentemente dilatadas.
3. Ausencia de reflejos pupilares a la luz.
4. Ausencia de reflejo corneano.(…)
(…) El diagnóstico de muerte encefálica y la comprobación sobre la persistencia de los
signos de la misma, deben hacerse por dos o más médicos no interdependientes, que no
formen parte del programa de trasplantes, uno de los cuales deberá tener la condición de
especialista en ciencias neurológicas. Dichas actuaciones deberán constar por escrito en la
correspondiente historia clínica, indicando la fecha y hora de las mismas, su resultado y
diagnóstico definitivo, el cual incluirá la constatación de los siete (7) signos que determinan
dicha calificación.

13. MARCO NORMATIVO
DECRETO 2493 DE 2004
Artículo 13. Mantenimiento del donante fallecido. Cuando la muerte encefálica haya
sido diagnosticada con sujeción a las disposiciones del presente decreto, podrán ser
realizados procedimientos de mantenimiento y sostenimiento del donante fallecido,
por medios artificiales con el fin de mantener la óptima viabilidad de los
componentes anatómicos que estén destinados para trasplantes, lo cual no
desvirtúa el diagnóstico de muerte encefálica.
Parágrafo. El certificado de defunción se expedirá por cualquiera de los médicos
tratantes o el médico forense en caso de muerte encefálica, conforme a lo dispuesto
en el artículo anterior del presente decreto.
Este certificado no podrá ser expedido por ninguno de los médicos que pertenezcan
al programa de trasplantes.

14. FORMATO DE NOTIFICACION DE
POTENCIALES DONANTES

15. LINEA DE ACCIÓN DE SISTEMAS DE
INFORMACIÓN

16. LINEA DE ACCIÓN DE FACTURACIÓN
Es importante como Institución Prestadora de Servicios de Salud
Generadora de Donantes, tener claro el Numero de Procedimientos
de Donantes Efectivos realizados en la Entidad.

17. INDICADORES…
PROMOCION
Información
Educación
Comunicación
Gestión
GESTION
OPERATIVA
Detección, y
Notificación.
Diagnostico de
M.E.
Mantenimiento
Contraindicacione
s
Negativas
Familiares
Donantes M. E.
PCR.
Ptes
Trasplantados
FACTURACION
Emisión de facturas
a IPS y Bancos.
SISTEMA DE
INFORMACION
Entrega de reportes
Manejo del SIRC
EVALUACION INTERNA
LINEA DE ACCIÓN DE AUDITORIA
EVALUACION EXTERNA

18. FUNCIONES DEL REFERENTE
Gestionar y participar en actividades de promoción
Notificar y realizar seguimientos a los potenciales donantes
Consolidar y analizar la información estadística correspondiente al
proceso donación y trasplantes.
Realizar apoyo y seguimiento en el proceso de facturación de los
donantes obtenidos en la IPS
Verificar el proceso de auditoria del programa a nivel institucional
Recibir con el área de calidad de la IPS las auditorias externas de
la Coordinación Regional N.1
Desarrollar el diagnostico institucional (hoja de vida)
Punto de contacto entre IPS generadora y actores de la red
 Entrega de información siempre que exista una solicitud por parte
de la Secretaria Distrital de Salud – Coordinación Regional N.1 Red
de donación y Trasplantes.
Contribuir a un buen desarrollo de los procesos de rescate de
componentes anatómicos por los grupos de trasplantes y los bancos
de tejidos.

19. MEDICO COORDINADOR OPERATIVO
Es el médico que realiza actividades propias de
la gestión operativa de la donación en las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
habilitadas con programas de transplantes y en
las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud generadoras, que incluye la promoción,
identificación, detección de donantes potenciales,
obtención del consentimiento informado familiar y
manejo de los donantes de órganos y tejidos.
RESOLUCION 2640 DE 2005

20.  Nombramiento de un profesional referente del programa.
 Acto Administrativo (Adopción del Programa)
 Lineamientos del Programa (Codificados por Calidad)
 Procedimientos y /o Protocolos (Gestión Operativa y Dx. ME)
 Hoja de vida institucional
 Plan Operativo Anual (POA)
 Informe estadístico mensual de notificaciones de alertas
 Informe trimestral del programa
PRODUCTOS ESPERADOS

21. DISTRIBICIÓN DE ZONAS
IPS TRASPLANTADORA IPS GENERADORA
MEDERI
IPS Clínica de Especialistas
Hospital San José
Hospital Militar
Clínica del Country
Juan N Corpas
Clínica La Colina
Clínica SHAIO
Clínica El Bosque
Clínica Colombia
Saludcoop 104 - Jorge Piñeros Corpas
Miocardio Norte
Fundación Cardioinfantil
Clínica general de la 100
Clínica los Nogales

22. HOJA DE VIDA INSTITUCIONAL

23. FORMATO PLAN OPERATIVO DE ACTIVIDADES