El documento define un nódulo pulmonar solitario y discute su epidemiología, diagnóstico diferencial, métodos diagnósticos como la tomografía computarizada y la biopsia, y factores predictivos de malignidad. La probabilidad de malignidad depende del tamaño, densidad y otras características del nódulo. La TC proporciona detalles morfológicos para evaluar el riesgo, y la biopsia es necesaria para confirmar un diagnóstico. El manejo depende de la probabilidad de cáncer según las caracter

1. NODULO SOLITARIO
PULMONAR
AXEL ESTUADO DIAZ CANCINOS
MEDICO RESIDENTE III
MEDICINA INTERNA
INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL

2. Temas a tratar
DEFINICION
EPIDEMIOLOGIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO
PREDICTORES CLINICOS
ALGORITMOS

3. Concepto
• opacidad radiológica única, esférica, circunscrita, de diámetro
máximo de ≤ 30mm, rodeada en su mayor parte por parenquima y
no asociada a atelectasia, agrandamiento hiliar o derrame pleural.
• Puede ser un hallazgo en la radiografía o tomografía torácica
realizada para el estudio de otras patologías o para el cribado
diagnostico del cáncer pulmonar.
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Guideline on Management of Solitary Pulmonary Nodule Arch Bronconeumol 2014

4. EPIDEMIOLOGIA Y RELEVANCIA CLINICA
• En promedio en una de cada 1000 radiografía de tórax, como
hallazgo incidental en pacientes asintomáticos.
• La importancia de definir la probabilidad de malignidad de dicha
lesión, va a determinar los estudios complementarios, la
rigurosidad del seguimiento e indicación de tratamiento
quirúrgico.
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5. •
Guideline on Management of Solitary Pulmonary Nodule Arch Bronconeumol 2014
Prevalencia: radiografía 1%
TAC 40- 60%
Sociedad americana de cáncer
1 de cada 13 hombres y 1 de cada 16
mujeres serán dx con ca pulmón y de
estos 20- 30% se presentan como NPS
Relevancia de reconocer y tipificar:
lesiones malignas
Prevalencia global: 8- 51%
Estudios reportan: 50%

6. • La prevalencia de nódulos en la TC practicada en adultos
fumadores para cribado de cáncer pulmonar es muy elevado, del
20- 50%, generalmente menores de 10mm.
• Al evaluar un NPS con TC es frecuente que se encuentren otros
nódulos pequeños. Cuando son pocos o hay uno claramente
dominante deben ser considerados como NPS.
• 20% de los casos el nódulo neoplásico no es el de mayor tamaño.
MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013

7. N Engl J Med 2013; 369:910-919

8. Callister MEJ, et al. Thorax 2015;70:ii1–ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168

9. •Etiología
• El NPS es la manifestación radiológica
de muchas enfermedades:
• Prevalencia de malignidad aumenta
Notablemente en pacientes con
Neoplasia previa.
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Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Uptodate 2016
25%

10. Abordaje diagnostico
• Completa evaluación clínica
• Edad: mayor de 60 años (riesgo 50% malignidad)
• SEXO FEMENINO
• Antecedente de cáncer
• Tabaquismo
• Historia familiar de cáncer
• Exposición a radiación, sílice, arsénico, cromo, etc-
• Examen físico no aporta signos específicos, aunque debe buscarse
adenopatías, posibles lesiones primarias y signos infecciosos.
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11. Métodos diagnósticos
RAYOS X
TOMOGRAFIA DE
EMISION DE
POSITRONES
TOMOGRAFIA
RESONANCIA
MAGNETICA

12. Características Radiológicas
• Tamaño
• Calcificación -------------------------- sugiere benignidad
• Solida Difusa
• Central
• Laminada
• Patrón descrito como tipo Popcorn.
• Calcificaciones excéntricas o irregulares sugieren malignidad
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INFECCIONES GRANULOMATOSAS
HAMARTOMAS

13. EL RIESGO DE MALIGNIDAD DE UN NPS DEPENDE DE MULTIPLES
CARACTERISTICAS CLINICAS, SIN EMBARGO LA PRINCIPAL ES EL TAMAÑO DE
LA LESION.
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NODULO SUCENTRICO/ PEQUEÑO
<5mm: malignidad <1%
5-9mm: malignidad 6-28%
NODULO PULMONAR SOLITARIO
10-20mm: malignidad 18-32%
>20mm: malignidad 50%
CARACTERISTICAS
Nódulo sólido: malignidad de 7%
Nódulo subsólido: malignidad del 34%
Vidrio esmerilado puro: malignidad de 20%
Mixto (componente sólido y vidrio esmerilado): malignidad de 63%

14. MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013

15. MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013
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BORDES: ELEMENTO RADIOLOGICO
IMPORTANTE
REGULARES Y LISOS
IRREGULARES, LOBULADOS Y
ESPICULADOS
(SIGNOS DE CORONA RADIADA)
LOCALIZACION: EN LOBULO SUPERIOR ES
UN FACTOR PREDICTIVO INDEPENDIENTE
DE MALIGNIDAD.
DENSIDAD: EN UNIDADES HOUNSFIELD
Solido o subsolido
CRECIMIENTO :
SOLIDO: 2 AÑOS
SUBSOLIDO: 3 AÑOS
RX VERSUS TAC

16. MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013

18. Técnicas de imagen
• Radiografía de Tórax
• Estudio inicial
• Baja sensibilidad
• Al menos deben presentar 9mm o calcificaciones
• Muchas veces no se detectan debido a superposición de estructuras
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20. Tomografía computarizada torácica
• Superior a la radiografía simple en la valoración del NPS
• .
• Permite detectar adenopatías
• Ayudar en la planificación de la biopsia o de la punción del
nódulo.
• Exploración inicial fundamental en el estudió del NPS.
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21. Caracterización de nódulos con TC
• TAMAÑO
• VOLUMEN Y TASA DE CRECIMIENTO
• DENSIDAD
• Nódulo sólido:
• Nódulo parcialmente sólido o semisólido
• Nódulo no sólido (vidrio deslustrado)
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22. Caracterización de nódulos con TC
• TAMAÑO
• VOLUMEN Y TASA DE CRECIMIENTO
• DENSIDAD
• Nódulo sólido: la probabilidad de malignidad es del 7%.
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23. MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013
• TAMAÑO
• VOLUMEN Y TASA DE CRECIMIENTO
• DENSIDAD
• Nódulo sólido: la probabilidad de malignidad es del 7%.
• Nódulo parcialmente sólido o semisólido

24. MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013
• TAMAÑO
• VOLUMEN Y TASA DE CRECIMIENTO
• DENSIDAD
• Nódulo sólido: la probabilidad de malignidad es del 7%.
• Nódulo parcialmente sólido o semisólido
• Nódulo no sólido (vidrio deslustrado)

26. • La TC constituye en la actualidad el método de elección
• Permite conocer la morfología, tamaño, contenido interno,
vascularización y velocidad de crecimiento del nódulo pulmonar
• Las reconstrucciones con un grosor de corte menor, de 1-1.5
mm mejora la resolución espacial y la sensibilidad para la
detección de nódulos.
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27. Características internas
CALCIO: DATO MAS IMPORTANTE
QUE PODEMOS USAR PARA
DISTINGUIR LESION BENIGNA DE
MALIGNA.
CALCIFICACION SE ASOCIA A
BENIGNO.
MALIGNOS: 13.4 %
CALCIFICACION EXTRINSECA,
AMORFA O PUNTIFORME.
GRASA: SIGNO SUGESTIVO DE
HAMARTROMA.
METASTASIS SOLITARIA DE
LIPOSARCOMA, METASTASIS DE
CARCINOMA RENAL
CAVITACION: TANTO EN
MALIGNOS COMO BENIGNOS,
APARECE EN PROCESOS
NEOPLASICOS, ISQUEMICOS E
INFLAMATORIOS

28. • Técnicas:
• Proyección de máxima intensidad
• Reconstrucción de volumen
• Visualización en modo cine
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29. • El estudio de realce o captación de contraste demostró una
sensibilidad del 98% para malignidad y una especificidad del 58%.
• Es aplicable a NPS mayor de 8mm, esféricos, homogéneos, sin
grasa, calcio, cavitación ni necrosis.
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31. Tomografía de emisión de positrones
PET
• Permite diferenciar de manera no invasiva nódulos malignos de
benignos.
• Evidencia metástasis
• El empleo de la PET con el análogo de la glucosa, la 18F-FDG,
refleja la actividad metabólica y de perfusión de una lesión.
• Sensibilidad y especificidad
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32. • El principio en el que se fundamenta PE T-CT es el
comportamiento metabólico de las células cancerosas, las que
tienen un metabolismo aumentado comparado con el resto del
pulmón.
• Un NPS maligno tiende a captar el trazador FD G con mayor avidez
que un NPS no canceroso.
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33. • El VPP es menor debido a los falsos positivos ocasionados por
causas infecciosas e inflamatorias.
• El VPN queda reducido debido a la menor resolución espacial, de
hecho en lesiones menores de 1 cm la utilidad es menor
• limitación diagnóstica para tumores con baja actividad
metabólica y que condicionan falsos negativos como el tumor
carcinoide y el carcinoma bronquioloalveolar.
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34. • La utilización del PET-CT para este propósito ha probado reducir
significativamente (hasta un 50%) el número de cirugías
innecesarias.
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35. • Cuando un PE T-CT no sugiere malignidad del NPS , es importante
continuar estudiando
• Esto es así porque algunos tipos de cáncer de pulmón no son
metabólicamente activos y no incorporan el trazador inyectado de
modo significativo.
• Por otro lado, un PE T-CT que muestre alta probabilidad de cáncer
indicaría biopsia o toracotomía siempre y cuando no demuestre
que hay enfermedad metástasica oculta
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37. • También permite seleccionar la localización más rentable y
accesible para la toma de biopsia y ayudar, en su caso, a la
planificación de radioterapia
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38. RM en la valoración del nódulo pulmonar
• Limitada en la caracterización del NPS debido a su menor
resolución espacial comparada con la TC- MD
• Gracias a los últimos avances técnicos en la secuencias rápidas con
alta resolución temporal, han abierto un amplio campo en la
caracterización del NPS.
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39. BIOMARCADORES
• Antigeno carcinoembrionario
• Alfa- 1- antitripsina
• Antigeno carcinoma células escamosas
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40. METODOS CUANTITATIVOS PREDICTIVOS
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Solitary pulmonary nodule malignancy risk
(Brock University cancer prediction equation)
Veteran's Administration Cooperative
Modelo Clínica Mayo

41. BTA GUIDELINES Callister MEJ, et al. Thorax 2015;70:ii1–ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168
MODELO BROCK

42. BIOPSIA
• NO QUIRURGICAS
• QUIRURGICAS
BRONCOSCOPIA
AGUJA TRANSTORACICA
CIRUGIA TORACICA POR VIDEO

43. Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Uptodate 2016
BRONCOSCOPIA
• LESIONES CENTRALES
• TBB (65. 88%)
• B- TBNA
• EBUS
• EBUS- TBNA (73- 85%)
BIOPSIA TRANSTORACICA
+ 88%
NEUMOTORAX
RIESGO- BENEFICIO: EMPIEMA, BULLAS,
ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA

44. VATS
• GOLD ESTANDAR
• Tratamiento definitivo para la mayoría de nódulos malignos. (Cancer
pulmonar de células no pequeñas – carcinoide)
• VATS lobectomía o segmentectomia ----------nódulos mediastinales
•
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46. ESTRATEGIAS DE MANEJO
• Individualizarse
• Manejo agresivo----------- menos agresivo
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PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD
CARACTERISTICAS DEL NODULO

47. MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY
NODULE: 2013

48. MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013
FRECUENCIA DE MALIGNIDAD SEGÚN TAMAÑO DE NODULO
Tamaño (mm) Malignidad (%) Total
Menor de 5 0 2038
5- 7 1 1034
8- 20 15 268
Mayor de 20 75 16

49. Estimación de la probabilidad de malignidad
• Los NPS malignos difieren de los benignos en ciertas
características clínicas y radiológicas.
• Factores fuertemente asociados:
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TamañoBordes
Edad
Tabaco
Crecimiento
Existencia
de otra
neoplasia

50. Recomendaciones en el manejo del NPS
Recomendación Grado
Valoración inicial del NPS
Toda decisión sobre el manejo debe incluir opinión y preferencias del paciente 1C
Valorar estabilidad o crecimiento 1C
Estabilidad mayor de 2 años en NPS sólidos y calcificación tipo benigna no requieren
estudios adicionales
2C
La TC, es fundamental en la valoración inicial 1B
Los NPS en pacientes con neoplasia previa o concomitante requieren manejo y
valoración individualizada
1C
Los NPS en pacientes inoperables requieren manejo individualizado 1C
Los NPS se clasificarán como nódulos sólidos>8mm, nódulos sólidos≤8mm y nódulos
subsólidos
1BMEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013

51. NPS sólidos>8mm
Se clasificarán según la PM: baja (<5%), intermedia o alta (>65%)
NPS de PM baja: observación radiológica 2C
Observación radiológica: TC de baja radiación sin contraste a los 3-6, 9-12 y 24
meses
2C
NPS de PM intermedia: realización de PET-TC 1B
PET-TC negativa: observación radiológica 2C
NPS de PM intermedia: punción-biopsia es una alternativa aceptable 2C
No diagnóstico histológico: realización de PET-TC 1B
Punción o biopsia es aconsejable cuando Discordancia entre PM clínica y por
imagen Sospecha de etiologías que requieren tratamiento médico (por ejemplo,
tuberculosis)Pacientes con aversión o rechazo a la cirugía diagnóstica
2C
NPS con PM alta: manejo con el diagnóstico de presunción de carcinoma en estadio
inicial
2C
NPS con PM alta: FB con revisión bronquial y biopsia transbronquial 2D
NPS no diagnosticados con PM mayor que baja en pacientes operables: resección
del NPS
2C
Técnica recomendada videotoracoscopiaBiopsia intraoperatoria para establecer
tipo de resección
1C

52. NPS sólidos>8mm
MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013

53. NPS<8mm
Pauta de observación siguiendo las recomendaciones de la Sociedad
Fleischner
2C
Seguimiento con TC de baja radiación y sin contraste 1C
NPS subsólidos
Pauta de actuación siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Fleischner 1B a 2C
Seguimiento con TC de baja radiación y sin contraste 1C
MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013

57. Conclusiones
• Nps TIPICAMENTE MENOR O IGUAL A 30MM
• MAYORIA BENIGNO (INFECCIOSO)
• PARA TODO PACIENTE CON NPS SE RECOMIENTO TC SIN MEDIO DE
CONTASTE PARA OPTIMA EVALUACION.
• TANTO CLINICA COMO TECNICAS DE IMAGEN Y MODELOS
PRONOSTICOS NOS AYUDAN A ESTABLECER EL RIESGO DE
MALIGNIDAD.
MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013
Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Uptodate 2016
BTA GUIDELINES Callister MEJ, et al. Thorax 2015;70:ii1–ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168

58. • PARA NPS SOLIDOS SE RECOMIENTO SEGUIMIENTO DE DOS AÑOS Y PARA LOS
SUBSOLIDOS SE RECOMIENDA 3 AÑOS DE SEGUIMIENTO.
• BIOSPSIA
• EVALUAR EL RIESGO DE MALIGNIDAD
• MULTIPLES NODULOS EVALUAR INDIVIDUALMENTE
• PROCEDIMIENTO DEBE SER VALORADO DE ACUERDO A PROBABILIDAD DE
MALIGNIDAD, TAMAÑO, LOCALIZACION, EXPERIENCIA LOCAL, DECISION DE
PACIENTE.
• SEGUIMIENTO DEBE REALIZARSE POR MEDIO DE TAC.MEDICAL APPROACH AND TREATMENT, SOLITARY PULMONARY NODULE: 2013
Diagnostic evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Uptodate 2016
BTA GUIDELINES Callister MEJ, et al. Thorax 2015;70:ii1–ii54. doi:10.1136/thoraxjnl-2015-207168

59. • GRACIAS