Neoplasias Pulmonares Malignas

1. NEOPLASIAS PULMONARES
MALIGNAS
Dra. Edda Velásquez

2. La introducción del fibrobroncoscopio en 1968 por el Dr. Ikeda
favoreció la visualización e instrumentalización del árbol bronquial
desde los lóbulos superiores hasta el nivel de divisiones segmentarias y
subsegmentarias , transformando esta técnica invasiva en la más
utilizada para el diagnóstico anatomopatológico del cáncer de pulmón.

3. DIAGNÓSTICO
Lavado
bronquial
Cepillado
bronquial
Biopsia directa
de lesión
Biopsia
transbronquial
Punción biopsia
transbronquial

4. VENTAJAS DE FBB EN DIAGNÓSTICO DE
CÁNCER DE PULMÓN
• Visibilidad del árbol bronquial
• Elevado rendimiento diagnóstico
• Detecta lesiones tempranas
• Utilidad en estadificación
• Mejor tolerancia en pacientes con patología cervical

5. USOS DE FBB
Diagnóstico inicial
Estadificación y
detección temprana
Tratamiento de lesiones
endobronquiales

6. EFECTIVIDAD DE FBB
Tamaño
del tumor
Ubicación
del tumor

7. • Lesiones centrales exofíticas visibles endoscópicamente pueden ocluir
parcial o totalmente la luz bronquial.
• Lesiones submucosas o peribronquiales donde la mucosa puede mostrar
signos de eritema, engrosamiento de los pliegues mucosos y pérdida de
estructura, pueden ocasionar compresión bronquial extrínseca.
• Lesiones periféricas sin manifestaciones visibles endoscópicas.
• La estrategia endoscópica y el rendimiento diagnóstico para diagnosticar
estas lesiones varia según la relación del tumor con la vía aérea.

8. • El lavado bronquial junto con el cepillado y la biopsia bronquial son
los métodos clásicos para el diagnóstico de las lesiones centrales.
• La combinación de estos métodos es diagnóstica en el 94% de los
casos, si se obtienen 3 a 4 muestras biopsias.
• Se obtiene primero el material del lavado bronquial , el cepillado y
por ultimo las biopsias bronquiales.

9. • El lavado bronquial es una técnica simple que provee
diagnóstico 68% de los pacientes con lesiones centrales.
• La utilidad del lavado broncoalveolar posee un rendimiento
diagnostico 33% y 69% .Debe ser considerado en riesgos de
sangrado, en lesiones infiltrativas difusas, o sospecha de
linfangitis carcinomatosa.
• El cepillado bronquial provee material diagnóstico en el 72% de
los procedimientos , su sensibilidad diagnóstica aumenta
cuando se asocia a biopsia bronquial

10. • La biopsia bronquial se obtiene tejido para diagnóstico histológico
que alcanza 80% de la positividad.
• El rendimiento diagnóstico de esta técnica aumenta con la adecuada
visualización de la lesión y con la obtención de 3 a 4 muestras en
áreas de tumor evitando las zonas que presenten necrosis.

11. • Cuando consideramos las lesiones periféricas del pulmón el
diagnóstico depende del tamaño del tumor, de su ubicación en el
parénquima pulmonar y su relación con los bronquios. El diagnóstico
se puede establecer mediante aspiración transbronquial con aguja y
mediante la biopsia transbronquial.

12. • Positividad diagnóstica
de 15% y 50%
Tumores
menor de 3cm
• Positividad diagnóstica
45% y 80%
Tumores
mayores de
3 cm
El mayor rendimiento diagnóstico en lesiones de gran tamaño se debe
probablemente a su relación con los bronquios. En lesiones mayores de 3 cm se
encuentran comprometidos más de 3 bronquios, lo cual mejora las posibilidades de
acceso al tumor.

13. CLASIFICACIÓN DR. TSUBOI
• Se han descrito 4 categorías respecto de la relación del tumor con el
bronquio
Tipo I: Luz bronquial es permeable hasta el tumor
Tipo II: El bronquio está contenido dentro del tumor
Tipo III: El bronquio tiene la luz disminuida por compresión extrínseca,
pero la mucosa intacta
Tipo IV: El bronquio presenta la luz disminuida por invasión del tumor
o de adenopatías, en este grupo la mucosa también se encuentra
comprometida.

14. • Cuando las lesiones son I – II se puede realizar diagnóstico con cepillado
y biopsia transbronquial, pero las lesiones tipo III y IV , lo ideal es realizar
una biopsia transbronquial con aguja fina idealmente guiado por
fluoroscopía.
• La biopsia transbronquial se debe realizar en lo posible con guia
fluorosocópica, al haberse ubicado la lesión deben tomarse al menos 6
muestras para optimizar el rendimiento diagnóstico 52%
• La técnica de aspiración transbronquial con aguja fina fue descrita por
primera vez en 1949 por el médico argentino Dr. Schieppati para ser
utilizada por broncoscopio rígido para tomar muestra de ganglios
subcarinales.

15. • La aspiración transbronquial con aguja fina es diagnóstica en el 36% y
69% de los tumores periféricos.
• La probabilidad diagnóstica varia significativamente según el tamaño del
tumor
- Menores de 2cm 27% y 33%
- Mayores 2 cm 65% y 76%

16. ESTADIFICACIÓN
Juega un rol importante en la estadificiación que pueden ser candidatos
quirúrgicos.
EL TNM considera el tamaño del tumor y el compromiso de estructuras
traqueobronquiales.
La broncoscopía es útil para evaluar el compromiso mediastinal de los
tumores.

18. • Con la aspiración transtraqueal con aguja fina se puede obtener
material citológico o histológico de ganglios mediastinales.
• GANGLIOS PARATRAQUEALES
• GANGLIOS SUBCARINALES
• GANGLIOS DE LA VENTANA AORTOPULMONAR
El rendimiento diagnóstico aumenta cuando se encuentra la
carina anormal, adenopatías mayores de 2 cm, o tumor en lóbulo
superior.
La ventaja de este método es evitar la exploración quirúrgica del
mediastino

19. ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
• Permite la evaluación de mediastino, estructuras vasculares y
ganglionares, y estructuras de pared bronquial, cuando se cuenta con
FBB de doble canal permite ubicar la lesion y obtener el material.
• Capacidad de detectar lesiones de 20 micrones, adenopatías
retrotraqueales y menores de 1cm.
• Permite decidir acerca de tratamiento local o tratamiento quirúrgico.

20. ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
• En pacientes con procedimientos anteriores sin obtener diagnóstico
• Complemento de mediastinoscopia para grupos ganglionares
posteriores

21. DETECCIÓN DE LESIONES MALIGNAS
• Broncoscopía de autofluorescencia
• Terapia fotodinámica
• Sistema LIFE : Autofluorescencia de tejido bronquial mediante luz de
442nm de una fuente de luz laser .

22. CÁNCER BRONCOGÉNICO

23. • El carcinoma broncogénico constituye el 95% de
los tumores malignos del pulmón. Se localiza con mayor frecuencia en
los lóbulos superiores, inferiores y muy raramente medio (5%).
• Por definición, el término carcinoma broncogénico se refiere a los
tumores pulmonares malignos de origen epitelial
• Las alteraciones más tempranas del epitelio de la vía aérea, incluyen la
pérdida de células columnares ciliadas, con hiperplasia de células
basales y desarrollo de epitelio columnar sin cilios.
• Estos cambios son seguidos de metaplasia escamosa, displasia ligera,
moderada y severa, carcinoma in situ y finalmente tumor invasivo.

25. CARCINOMA DE CÉLULA ESCAMOSA
• Generalmente se presentan aisladas y pueden tener formas
abigarradas. También se pueden presentar en agredados
cohesionados
• El grado de diferenciación condiciona la presencia de los mismos,
siendo prominentes en los tumores bien diferenciados y focales en
los poco diferenciados.
• Se reconocen cuatro variantes: PAPILAR, CÉLULA CLARA, CÉLULA
PEQUEÑA Y BASALOIDE.

26. • Papilar: el tumor crece con un patrón papilar, con frecuencia es
endobronquial exofítico; su diferenciación del papiloma puede ser
difícil si no se identifi ca claramente invasión del estroma.
• De célula clara: predominan o se compone en su totalidad de
células claras.
• De célula pequeña: se trata de un carcinoma de célula escamosa
con células pequeñas y diferenciación escamosa focal.
• Basaloide: se caracteriza porque los nidos están formados en su
periferia por células más pequeñas con disposición en empalizada

27. • Es el más relacionado con el hábito de fumar y con la EPOC.
• Su localización es preferentemente central, bronquios fuentes o
lobares pero puede también situarse en la periferia.
• De los tumores pulmonares se necrosa y cavita Con mayor
frecuencia
• Su patrón de metástasis se efectúa por vía linfática y la mitad de
ellas se limita al tórax, afectando los ganglios
mediastinales.

28. CARCINOMA DE CÉLULA PEQUEÑA
• Histopatológicamente, al igual que otros tumores neuroendocrinos,
puede adoptar varios patrones arquitectónicos como la formación de
nidos, trabéculas, empalizadas y rosetas.
• Los carcinomas de células pequeñas son tumores de rápido
crecimiento, que en la mayoría de los casos presentan metástasis a
distancia , vía linfática y sanguínea en el momento de su diagnóstico,
razón por la cual muy pocas veces son tributarios de cirugía

29. • Su localización es casi siempre central y crecen hacia la
submucosa, presentando una rápida diseminación al
comprometer los vasos
• La broncoscopia puede sólo mostrar una mucosa gruesa con
estenosis de la luz bronquial.
• Son los tumores más relacionados con la producción ectópica
de hormonas, ya que sus células frecuentemente contienen
gránulos neurosecretorios intracitoplasmáticos cargados de
aminas y péptidos tales como la bombesina, serotonina,
gastrina, calcitonina, ACTH, neurotensina,
péptido intestinal vasoactivo y vasopresina

30. ADENOCARCINOMA
• Se encuentra en igual proporció en hombres y mujeres y su
localización es en la mayoría de los casos periférica,
produciendo una típica retracción de la pleura vecina.
• Es la forma más frecuente de cáncer del pulmón en los no
fumadores al igual que la más asociada con cicatrices
pulmonares.
• Histológicamente se caracteriza por la formación de estructuras
glandulares (tubulares, acinares o papilares) y producción de
moco.

31. • Histopatológicamente, el adenocarcinoma es un tumor
heterogéneo que refleja los diferentes patrones de crecimiento
que puede presentar. Estos son:
• Lepídico: crecimiento de las células tumorales a lo largo de los
espacios alveolares, sin evidencia de invasión estromal, pleural
o vascular.
• Acinar: formación de acinos compuestos por células cúbicas o
columnares que pueden producir mucina recordando a la
glándula bronquial normal. Puede incluir células de Clara.
• Papilar: papilas con eje conectivovascular y estructuras
papilares secundarias y terciarias que reemplaza la arquitectura
pulmonar subyacente. Puede darse invasión y necrosis.

32. • Micropapilar: papilas sin eje fi
brovascular. Este patrón como una
variedad del papilar con peor
pronostico.
• Sólido: nidos sólidos de células
poligonales sin formación de
acinos, papilas ni túbulos, con
presencia de mucina.

33. CARCINOMA DE CÉLULAS GRANDES
• Es el menos común de todos los carcinomas de células no pequeñas.
• Presenta dos variantes de muy rara frecuencia y de muy escasa
relevancia clínica: el carcinoma de células claras y el de células
gigantes.
• Al ser un tumor indiferenciado, tampoco presenta rasgos
histopatológicos definitorios por lo que su diagnóstico es por
exclusión tras descartar la presencia de componente escamoso,
glandular o de carcinoma de célula pequeña.

34. • Carcinoma neuroendoocrino de célula grande: presenta
características histológicas como nidos organoides, crecimiento
trabecular, rosetas y patrones en empalizada que sugieren
diferenciación neuroendocrina. Los nucléolos son prominentes y
su presencia lo diferencia del carcinoma de célula pequeña. Son
frecuentes extensas áreas de necrosis
• Carcinoma neuroendocrino de célula grande combinado: al igual
que el carcinoma de célula pequeña, el carcinoma
neuroendocrino de célula grande puede presentar componentes
de carcinoma de célula escamosa, adenocarcinoma, carcinoma
de célula gigante y/o carcinoma sarcomatoide
• Carcinoma basaloide: caracterizado por la empalizada periférica.

35. • Carcinoma linfoepitelioma-like: caracterizado por una infiltración
linfocítica intensa formada por linfocitos maduros mezclados con
células plasmáticas, histiocitos y ocasionales neutrófilos o
eosinófilos.
• Carcinoma de célula clara: células grandes poligonales con
citoplasma claro o espumoso que puede contener glucógeno.
• Carcinoma de célula grande con fenotipo rabdoide: presenta al
menos un 10% de células con glóbulos citoplasmáticos eosinofílicos
constituidos por fi lamentos intermedios que pueden ser positivos
para vimentina y citoqueratina
• El carcinoma de células gigantes se caracteriza por su alta
malignidad y un curso invariablemente fulminante.

36. CARCINOMA ADENOESCAMOSO
• Es la mezcla celular más común dentro de los llamados carcinomas
combinados.
• Se presentan solamente en un 2% de los casos de carcinomas
pulmonares y no hay información precisa sobre su conducta biológica
• Tienden a localizarse periféricamente y generalmente evolucionan de
acuerdo con el tipo celular predominante. La combinación: pequeña
célula adenocarcinoma, es muy rara; con el microscopio electrónico
todas las variedades del cáncer del pulmón pueden estar en un solo
tumor.

37. CARCINOMA SARCOMATOIDE
• Los tumores que tienen elementos como el sarcoma, tales como células
malignas fusiformes o gigantes o tienen un componente sarcomatoso
que consiste en una neoplasia, diferenciadas de tejido conjuntivo como
el hueso neoplásico, el cartílago, y músculo estriado se han descrito en
muchos órganos de sitio primario, incluyendo el pulmón.
• Los carcinomas sarcomatoide tienen un pronóstico peor que otros
carcinomas de células no pequeñas en estadio I curable quirúrgicamente

38. • Estos tumores se han reportado tanto en zonas centrales y
periféricas.
• Con la excepción del blastoma pulmonar, que parece ser más
frecuente en la cuarta década y afecta por igual a las mujeres y los
hombres, otras variantes se presentan principalmente en los
hombres en la sexta y séptima década de la vida y esta asociado a
tabaquismo.

39. TUMORES CARCINOIDES
• Los tumores carcinoides pulmonares representan cerca de 1 a 5 por
ciento de todos los cánceres de pulmón.
• Las revisiones OMS 1999/2004 reconocen dos subtipos: tumores
carcinoides típicos y atípicos.

40. CARCINOIDE TÍPICO
• Se pueden dividir en centrales y variantes periféricas.
• Ambas variantes pueden ser asintomáticos, pero el carcinoide central, crecen
como masa endobronquial, puede presentarse clínicamente con neumonías
recurrentes o hemoptisis.
• Hay una incidencia más o menos igual entre hombres y mujeres, con una amplia
gama de edades en la presentación.
• No están asociadas con el tabaco. Pronóstico excelente con tasas de sobrevida a 5
años de 87 a 100%.
• El tumor suele tener un componente exofítico pero el tumor endobronquial
puede infiltrarse entre los anillos cartilaginosos que involucran a la submucosa
bronquial.

41. CARCINOIDE ATÍPICO
• Al igual que los tumores carcinoides típicos, los tumores atípicos pueden
son centrales, así como en la periferia.
• Tienen una mayor incidencia de metástasis en los ganglios linfáticos y a
diferencia de los carcinoides típicos, la enfermedad ganglionar es un factor
pronóstico negativo para la supervivencia.
• La tasas de supervivencia de 5 a 10 años se informó es del 61 al 73 por
ciento y de 35 a 59 % respectivamente.
• La QT y RT no se han demostrado ser eficaces.

42. • MUCHAS GRACIAS… !!!