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- 2. ATENCIÓN PRENATAL ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL < 1 año (Min: 6 meses) Ácido fólico 0.5 mg x 3 meses antes ( 4 mg si FR) DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO Presuntivos: Bochornos, Melasma, Sueño, Irritabilidad, N/V Probables: Chadwick, Hegar, Amenorrea, bhCG +, autopercepción MF Certeza: Ecografía TV, Palp de MF por médico PRIMER CONTROL (<14SS) Historia clínica + Examen físico completo Tamizaje cérvix / mama G-Hb- GS/Rh-EGO- Urocultivo – PA – VIH/VDRL- AgS VHB, TSH, Eco IT >35 a: Evaluar TN (42-84mm) Semana 14: Inicial sulfato ferroso 60 mg + ácido fólico 0.4 mg Semana 20: Iniciar Calcio 2 gr, vacuna influenza, Auto MF (multípara) Ecografía morfológica AU = 8/7 (EG) (McDonald) 24-28 ss: Test de O’Sullivan > 26-28ss: Maniobras de Leopold Semana 35: Pelvimetría , valoración feto- pélvica MMF Finalización del parto, individualizado SEGUNDO CONTROL (14-21 SS) TERCER CONTROL (22-24 SS) QUINTO CONTROL (32- 36 SS) SEXTO CONTROL (37- 40 SS) CUARTO CONTROL (25-32 SS) IMC GANANCIA <18.5 12 a 18 kg 18.5 – 24.9 11 a 16 kg 25-29.9 7 a 11 kg >= 30 7 kg SEG EcoTV 4 ss Saco gestacional 4.5 ss SG+ Vesicula vitelina 5 ss Embrión 6 ss LCF (+) PRECOZ PERIÓDICO INTEGRAL Antes de las 14 ss EG MINSA 6 pre-COVID 4 COVID OMS 8 Reenfocado (física, psicológica, social) Violencia familiar Enfoque intercultural (Parto vertical) Observar loquios Prevenir HPP Alta a las 24-48 h 1er control: 24h – 7 días 2do control: 28-30 días PUERPERIO ALERTA Analfabeta Soltera Nulípara BPN, Pretérmino Asma DM2 Epilepsia Parto prolongado Tabaquismo Rh – no sensibilizada SEGUIMIENTO Edad extrema Cesáreas ( 2 seg, 1 corp) Aborto recurrente Cardiopata HPP Preeclampsia TBC VIH Rh (-) coombs (+)
- 4. PARTO DISTÓCICO DISTOCIAS PÉLVICAS DISTOCIAS FETALES DISTOCIAS DINÁMICAS HIPERDINAMI A HIPODINAMIA DISDINAMIA Taquisistolia (>5/10’) Bradisistolia (<2/10’) I 2 marcapasos Hipersistolia (>50 mmHg) Hiposistolia (<20 mmHg) II 3 marcapasos Hipertonía (>12 mmHg) Hipotonía (<8 mmHg) III 4 o + marcapasos Tocólisis Oxitocina EV ESTRECHEZ PÉLVICA Estrecho superior CD < 11.5 cm CO < 10 cm Medio D Biciat < 9 cm Inferior D Biisq < 8 cm NORMAL SINCIPUCIO (I) FRENTE (II) CARA (III) PR Occipucio Bregma Nairiz Mentón DM SOB 9.5 cm OF 12 cm OM 13.5 cm SMB 9.5 cm VP vaginal vaginal cesárea MA = vaginal MP = cesárea
- 5. HEMORRAGIA I MITAD Dolor + sangrado transvaginal < 22 semanas < 1500-2000 >2000-2500 β-hCG Sangrado > dolor bHCG disminuido Ir a algoritmo de ABORTO Amenorrea+ Sangrado TV escaso + Dolor Sospecha de Embarazo ectópico Repetir c/48 horas Ecografía TV Evaluar depende del caso: LCF, LE Panal de abejas, Quistes teca- luteínicos bhCG > 10 000 Útero vacío Imagen para- anexial Líquido libre en cavidad Enfermedad Trofoblástica Gestacional Sospecha de Embarazo ectópico
- 6. HEMORRAGIA II MITAD Indoloro Sangrado transvaginal en gestante con EG > 30 ss Doloroso Inestabilidad hemodinámica Placenta previa Vasa previa DPPNI Rotura uterina consumada ¿Estado fetal no tranquilizador? No Sí Sangrado transvaginal rojo claro Rotura de membranas ↓ Sangrado transvaginal ↓ Bradicardia fetal, DIP 2, ACOG 3 Dolor abdominal + Hipertonía uterina (Couvalaire) + EFNT Dolor abdominal + Pérdida de contracciones + EFNT + Palpación de partes fetales + Ant. de cirugía previa ¿Tono uterino? ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓
- 8. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO EG < 20 ss Persiste > 12 ss posparto Hipertensión crónica Hipertensión gestacional Preeclampsia No proteinuria No falla de órgano Proteinuria y/o Falla de órgano
- 9. PREECLAMPSIA PREECLAMPSIA Principal causa de MM - D en zonas urbanas Epidemiología Principal causa de mortalidad materna directa en zonas urbanas, en hospitales de EsSalud Fisiopatología Mala Placentación Insuficiencia utero- placentaria Disfunción endotelial Falla multiorgánica Criterios diagnósticos CON PROTEINURIA: Prevención AAS 100-150 mg Inicio: 11/12 – 16 ss Hasta las 36 semanas Ca+2: 1.5 – 2 gr Inicio: 13/14 ss Tratamiento SIN CRITERIOS DE SEVERIDAD 1. MMF 2. Inducción de TdP a las 37 ss CON CRITERIOS DE SEVERIDAD 1. Reducir la PA: L , H , N , M 2. Prevenir y/o tratar crisis epilépticas: MgSO4 3. Finalizar gestación Predictores A. Predictores clínicos a) Mayores: DM, HTA, ERC, PE previa, autoinmunidad, gestación múltiple b) Menores: Edad materna, Nulipara, IMC >=30, PE familiar, sociodemografía, etc B. Predictores ecográficos: IPAU, Notch protoD C. Predictores bioquímicos: sFlt1 /PIGF SIN PROTEINURIA < 100 000 TGO > 70 >1.1 , x2b EAP Síntomas premonit PAS >= 140 o PAD >= 90 2 v – 4 h *PAS >= 160 o PAD >= 110 >= 300 mg/dl en 24 h Prot/Cr >= 0.3 Cinta reactiva = +1 Esquistocitos en LP BI > 1.2 mg/dl LDH > 6000 UI PAS >= 160 o PAD >= 110 Eclampsia Hipertensión crónica Hipertensión gestacional Preeclampsia Proteinuria y/o Falla de órgano No proteinuria No falla de órgano
- 10. PREVENCIÓN EN PREECLAMPSIA Ejercicio moderado: ≥140 min/semana Evaluar el riesgo: si hay un alto riesgo de preeclampsia, iniciar la administración de aspirina (≥100 mg/día) Evaluar la ingesta de calcio en la dieta: si es <900 mg/día, iniciar suplemento de calcio (≥500 mg/día) Programación del parto en nulíparas de bajo riesgo Reducción del riesgo ≈40% ≈60% en preeclampsia pretérmino ≈50% ≈35% preeclampsia después de 39 semanas 0 días
- 11. INFECCIONES EN OBSTETRICIA INFECCIÓN URINARIA Etiología: E. coli Patogenia: Aumento de TFG, glucosuria, dilatación ureteral, RVU Cistitis => D-P-U-T PNF => Fiebre, N-V- PPL + Diagnóstico: ECO => > 10 leucos x’c Urocultivo => > 10^3 UFC/ml BA => > 10^5 UFC/ml CORIOAMNIONITIS Etiología: Clínica: E. coli, S agalactiae FR: obesidad, DM2, parto prolongado Diagnóstico: Fiebre 2-10mo día pp + útero subinvolucionado + loquios fétidos Tratamiento: Clinda + genta MASTITIS PUERPERAL Etiología: S. aureus ENDOMETRITIS PUERPERAL Tratamiento: Cistitis = Nitrofurantoína, Fosfomicina, Amoxicilina cefalexina PNF = Ceftriaxona, Piperacilina- tazobactam Meropenem, ertapenem (BLEE+) Diagnóstico: Clínico: Fiebre en el IIIT, FC mat > 100, LCF > 160, Irritabilidad uterina, secreción transvaginal fétida GS: Estudio de LA Gram +, cultivo + , glucosa <15, Leucocitos > 50 Hma con leucocitosis y desviación izquierda Tratamiento: Inducción del trabajo de parto, inmediato Antibióticos: Ampi + genta Etiología: Polimicrobiana, anaerobios FR: Cesárea, RPM prolongado, múltiples TV, DM2, corioamnionitis Diagnóstico: Fiebre en el postparto > 7 días, signos de flogosis (dolor, eritema) en mama unilateral Tratamiento: Amoxicilina, Dicloxacilina, Clindamicina, Vancomicina
- 12. ENFERMEDADES INTERCURRENTES DIABETES GESTACIONAL VIH EN GESTACIÓN TBC EN GESTACIÓN • Factores de riesgo: IMC>= 25 kg/m2, DMG previa, A1C>= 5.7%, Familiar (1°) DM, cardiopatía, hipertensión, dislipidemia, SOP, ant macrosomía fetal • Fisiopatología: Lactógeno placentario, insulinorresistencia II/IIIt • Diagnóstico: ADA; 24-28 ss PTOG 1 paso (75 gr), 2 pasos (50 y 100 gr) O’Sullivan • Tratamiento: Nutrición (25 Kcal x kilo), Ejercicio, Fármacos: Insulina +/- Metformina • Complicaciones • Madre: Riesgo cardiovascular, preeclampsia, distocias, cesárea • Feto: Macrosomía, Malformaciones congénitas (Hipertrofia de tabique IV, sme. De regresión caudal) • RN: Policitemia, ictericia, EMH, ttos metabólicos (hipoglicemia, hipocalcemia) • Largo plazo: Riesgo cardiovascular, Sme. metabólico • Principal causa de MM indirecta • Tratamiento: 6m 2 (HREZ) 4 (H3R3) // 9m 2 (HRE) 7 (H3R3) • Fármacos contraindicados: Estreptomicina, cicloserina, etionamida, fluoroquinolonas • Prevención secundaria: TPI 5 mg/kg x 9m + B6 (piridoxina) • Lactancia: Directa está permitida en BK (- ), TB sensible. Contraindicada en BK (+) o TB MDR, XDR • Diagnóstico: Tamizaje (PR, ELISA), Confirmatoria (PCR, IFI, Inmunoblot) • Escenario I: Dx en la atención prenatal, o VIH + pre- gestacional sin TAR • Escenario II: VIH + pre-gestacional con TAR • Escenario III: Dx durante el trabajo de parto Prevención: Transmisión vertical (+++ Intraparto) TAR (>= 12 SEG) = TDF/FTC + RAL Vía del parto: Vaginal sólo si CV < 1000 (4 ss antes de FPP) , D > 4cm, Memb rotas AZT durante Tdp: 2 mg/kg en la 1era hora, luego 1 mg/kg/hr hasta ligar el CU RN: CV < 1000 = AZT 4 mg/kg VO c/12 h x 4 ss. CV > 1000 AZT 4 mg/kg VO c/12 h x 6 ss + 3TC 2mg/kg/dosis VO c/12h x 6 ss + NVP 12 mg/kg VO 3 dosis (0-3-7) Lactancia: Tanto directa como cruzada contraindicadas. Fórmula maternizada
- 13. DIABETES GESTACIONAL Glicemia basal en ayunas < 92 mg/dL 92-125 mg/dl >= 126 mg/dl Glicemia al azar >= 200 mg/dl + sintomatología DM gestacional ¿Riesgo? 24 -28 SS Alto Bajo PTOG 75 gr Basal >= 92 1h >= 180 2h >= 153 DM gestacional Mín 1/3 O’ Sullivan Tamizaje 50 gr < 140 mg/dl >= 140 mg/dl Prueba confirmatoria (100 gr) DM tipo 2 pre- gestacional Basal >= 105 1h >= 190 mg/dl 2h >= 165 mg/dl 3h >= 145 mg/dl Mín 2/4 DM gestacional SEGUIMIENTO Alteración de la tolerancia a la glucosa DMG en embarazo anterior Antecedentes familiares de DM > 40 AÑOS SOP Antecedente de macrosomía fetal 24 – 72 horas posparto >= 126 mg/dl DM tipo 2 < 126 mg/dl Repetir 4 – 12 ss posparto Glicemia basal en ayunas