CLAVES EN OBSTETRICIA

Algunas claves en obstetricia
La Habana- Cuba Manizales -Colombia

El que enseña acaba
creyendo que sabe
NICOLÁS GÓMEZ DÁVILA

ALEJANDRO GIRALDO CUARTAS MD.
Ginecólogo-Obstetra
U.de Caldas: Manizales-Colombia
Ultrasonido en GO-Diagnóstico Prenatal
Hospital Ramón González Coro: La Habana-Cuba
Ecocardiología Fetal
Fundación Universitaria Sanitas: Bogotá-Colombia

CLAVES DEL CONTROL PRENATAL
CAMBIOS FISIÓLOGICOS
 CARDIOVASCULAR:
 Gasto cardíaco mayor incremento semana 24
 Tensión arterial disminuye en la 1a. mitad
 TA “normal” en 2 T = No es normal
 ENDOCRINOLÓGICO:
 Embarazo estado de resistencia a la insulina
 Hipoglicemia en ayunas-Hiperglicemia posprandial
 Glicemia (pte sin riesgo) en ayunas = No se justifica

 URINARIO:
 Hidroureteronefrosis fisiológica
 Irritabilidad del trígono vesical (polaquiria-disuria)
 Parcial orina = Siempre sonda
 MISCELANEOS: “preeclampsiafobia”
 Epigastralgia vs Pirosis del embarazo
 Cefalea vs cefalea tensional - migraña
 Acúfenos vs aumento fc
 Edema ??

 VALORES DE LABORATORIO
 Hemoglobina: 11 gramos
 Leucocitos: 11.000 (16.000) diferencial no se afecta
 Creatinina: 0.8 mg/dl
 Glucosuria: + normal
 Proteinuria: + normal (30 mgs/dl)
 Proteinuria en 24 horas: 115 mg < 300 mg
 Ferritina sérica (50 ug/) ?

Dieta en la Gestación
ʕPor qué las tasas de RCIU son bajas
si las dietas son pobresʔ
Calle Andrés: Gestación y Lactancia 2004 p15-26 y204

Dieta en la gestación
Deficiencias nutricionales de la mujer andina ecuatoriana
Peso y talla del Recien Nacido y peso placentario, por niveles de úrea
plasmática materna a las 28 semanas
Urea < 30 mg/dl
(n=380)
Urea > 30mg/dl
(n=335)
p
Peso RN(grs) 2940 ± 212 3115± 196 < 10 -4
Talla RN (cm) 47.3± 1.20 48.1± 1.3 < 10 -4
Peso Placenta (grs) 348± 42 405± 38 < 10 -4
Calle Andrés: Gestación y Lactancia 2004 p23

Evaluación de la dieta
Aminoácidos  Proteinas  Úrea
Aa  Feto  Úrea plasmática materna baja
 Cuantificar la úrea plasmática como una
interpretación de la ingesta protéica diaria
Úrea plasmática = (20-40 mg/dl)
Si úrea = 20mg/dl  La ingesta protéica es la mínima necesaria
Ver crecimiento fetal
Calle Andrés: Gestación y Lactancia 2004 p21-102

Evaluación de la dieta
1. Úrea plasmática = 40-50 mg/dl
2. Crecimiento fetal normal
3. Tranquilos
4. Si úrea plasmática = 40-50 mg/dl
5. Crecimiento fetal bajo
6. Descartar patologias= Eco detalle anatomico y
Doppler
7. Aumentar carbohidratos en la dieta, sin disminuir
proteinas Calle Andrés: Gestación y Lactancia 2004 p21-102

MEDICACIÓN DEL CONTROL
PRENATAL
 Acido Fólico: Reduce riesgo DTN
 Usar antes de la concepción
 Vitamina C: Concentraciones bajas asociación con RPM
 Zinc: RPM- Peso fetal
 Calcio: Embarazo incrementa las necesidades 1.200mg/dia
 Suplementar no sólo hierro, sino Vitaminas

HIERRO EN EMBARAZO
 Hierro: Sulfato ferroso = 300 mgs (2°- 3 trimestre)
 Tomar con estómago vacío
 No leche, no antiácidos
HIERRO
Estimuladores absorción Inhibidores de absorción
Acido ascórbico
(X 3 naranja - X 7 papaya)
Taninos
Café, té, chocolate.
Acido cítrico Calcio/Fósforo
Tejidos animales Fitatos oxalatos(?)

Dieta en la Gestación
 RNs de “buen peso” de madres multíparas podrían ser
producto de madres con intolerancia CHOS, que
posnatalmente disminuyen su ritmo de crecimiento
 “Si el RN es PEG ( aunque se encuentre en los límites 2500-
3500),quiere decir que nuestro trabajo en el control prenatal
no fue satisfactorio”
Calle Andrés: Gestación y Lactancia 2004 p15-26 y204

Manejo Síntomas Frecuentes
 PIROSIS:
 Comidas fraccionadas
 No comer antes de acostarse
 Antiácido líquido
 NAUSEAS Y VÓMITOS:
 Comidas pequeñas
 Ondasetrón- metoclopramida
 Vitamina B6
 MIGRAÑA:
 Acetaminofen, Aines antes de 32 semanas

Manejo Síntomas Frecuentes
 DOLOR LUMBAR:
 Faja
 Calor local
 CALAMBRES:
 Calcio carbonato
 Hidróxido de aluminio
 Masaje-Calor local

PREDICCIÓN PESO FETAL
 X Altura uterina:
 = semanas gestación ±1 a 1 hasta semana 24 PFE?
 X Ecografia: peso fetal estimado ± 15%
 VALOR EN 3 TRIMESTRE ???
 X Ganancia de peso materno

GANANCIA DE PESO EN EL EMBARAZO IMC= 20
X Trimestre Ganancia Kg X Semana Ganancia Kg
1 0-1 0-10 0.065
2 2-3 11-20 0.335
3 8 21-30 0.450
31-40 0.335
Hyteen FE. Clinical Physiology in Obstetrics
1990. p193-233

DIABETES GESTACIONAL
PRUEBA TOLERANCIA A LA GLUCOSA
CRITERIOS DE CARPENTER Y COUSTAN
Ayuno 95
1 hora 180
2 horas 155
3 horas 140
O’SULLIVAN: SEMANA 24 y 28 + > 140 mg/dl

 Variables sociodemográficas
 Edad: ( ?-?) Gestante tardía
 Antecedentes médicos:
 Antecedentes reproductivos: G: A: E: C: M: MP:
 Estilo de vida
BUSCAR FACTORES DE RIESGOS

CLAVE DEL CONTROL PRENATAL
Identificación de
riesgos

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA PELVIS
S
A
C
R
O
P
A
R
E
D
E
S
E
S
P
I
N
A
S
A
N
G
U
L
O
C
O
N
J
U
G
A
D
O
1
2 3
4
5

Diámetro Inter-tuberoso
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA PELVIS

Medidas de la pelvis
 Diámetro conjugado obstétrico= 10.5 cm
 Presentación no encaja
 Diámetro interespinoso= 10.5 cm
 Presentación no desciende del plano 0
 Diámetro intertuberoso=10.5 cm
 Expulsivo prolongado

Evaluación del cérvix
INDICE PRE-INDUCCIÓN
INDICE DE BISHOP
Factor O 1 2 3
Borramiento <30% 40-50% 60-70% >80%
Dilatación 0 1-2 3-4 5-6
Posición Posterior Intermedia Anterior
Consistencia Dura Media Blanda
Estación -3 -2 -1 -0 +1

Evaluación del cérvix
Índice “Práctico”
Factor 1 2
Borramiento ≤ 50 % > 50 %
Dilatación < 1 Dedo > 1 Dedo
Posición Intermedia Anterior
Consistencia Dura Blanda
Estación ≤ 0 > 0

Evaluación cuello: Dilatación

VARIEDAD DE POSICIÓN
 MAS FRECUENTE: OIA
 OCCIPITO POSTERIORES MAS DISTÓCICAS
 OCCIPITO TRANSVERSAS SON TRANSITORIAS
 Si persisten > 2 horas = considerar distocia

FASES DEL TRABAJO DE PARTO
fase latente fase activa
1a 2a 3a 4a
dilatación
completa
expulsión
del producto
expulsión de
la placenta
útero
contraído
trabajo de
parto activo
aceleración
de la dilatación
.
TRABAJO DE PARTO
DISTÓCICO

Mal parto
Parto anormal o difícil
Desviación de las fases del trabajo de parto

1. POTENCIA:
Anormalidades de las fuerzas expulsivas.
2. PELVIS:
Anormalidades del canal de parto.
3. PRODUCTO (EL PASAJERO):
Anormalidades del producto.
.

Tipos de
distocia
Prolongaciones
Retrasos
Detenciones
Fase latente prolongada
Retraso de la fase activa.
Retraso del descenso.
Desaceleración prolongada.
Detención de la dilatación.
Detención del descenso.
TRABAJO DE PARTO
DISTÓCICO Causas TIPOS DE DISTOCIA

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122 2324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dilatacióncervical(cm)
fase latente
prolongada
fase latente
normal
TRABAJO DE PARTO
DISTÓCICO Causas TIPOS DE DISTOCIA FASE LATENTE
PROLONGADA

Fase activa retrasada.
Diagnóstico:
Velocidad de dilatación
 Nulíparas < 1.2 cm/hr.
 Multíparas < 1.5 cm/hr.
Causas:
• Desproporción cefalopélvica.
• Problemas de la deflexión.
.

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122 2324252627282930
tiempo en trabajo de parto (hrs)
dilatacióncervical(cm)
fase activa
retrasada
.

DIAGNÓSTICO DE DISTOCIA
 Historia clínica.
 Exploración pélvica.
 Partograma.
 Evaluación de las 3 P’s.

EPISIOTOMIA:
Relajación piso pélvico:
 La incontinencia de flatos y m.fecal en el posparto no
lo previene la episiotomia, pues el mecanismo es la
praxia del nervio pudendo por el encajamiento.
Lesión Fetal:
 La disminución de la incidencia en episiotomia no se refleja
en disminución del puntaje de apgar < 7 al minuto
Herrera E, Ortiz I. Obstetricia Basada en las Evidencias
Edit Catorse 2002 P.5-8

EPISIOTOMIA:
DESGARROS
 La episiotomia perse constituye un desgarro grado II con
alto riesgo de extensión a grados mayores.
 El riesgo de daño rectal con episiotomia mediana es 20
veces mayor que sin episiotomia
 Los desgarros sin episiotomia son grado I o II.
 El uso rutinario de episiotomia no disminuye la incidencia
de trauma perineal

Episiotomía
 MEDIANA
 Reparación rápida
 Adecuada cicatrización
 Rara dispareunia
 Menor sangrado
 Estética
 Afectación esfinter: 2-5%
MEDIOLATERAL
Más dificil de reparar
Curación más deficiente
Dispareunia más frecuente
Mayor sangrado
Resultados deficientes 10%
Afectación esfinter: 1%

EPISIOTOMIA ¿ NECESARIA ?
La OMS recomienda desde 1985:
Debe protegerse el periné siempre que sea posible.
No está justificado el uso sistemático de la episiotomía.
(Recomendaciones de la OMS para la promoción protección
y apoyo a la lactancia materna. Declaración Conjunta OMS-UNICEF 1989)
Durante el parto se evitarán la ansiedad y los dolores inútiles (no
se hará la episiotomía si no es indispensable) Todo ello ejerce
acciones negativas sobre la liberación y secreción de prolactina.

 Las episiotomías no previenen desgarros en o a
través del esfínter anal ni desgarros vaginales.
 Si a una mujer no se le hace una episiotomía y sufre
un pequeño desgarro, éste no será (con raras
excepciones) peor que una episiotomía.
http://www.proyectomama.com.ar/html/episiotomia.html
Desterrando mitos sobre la
episiotomía

 Las episiotomías no previenen la relajación de la
musculatura del suelo pélvico. Por lo tanto, no
previenen la incontinencia urinaria ni mejoran la
satisfacción sexual.
 No es más fácil reparar una episiotomía que un
desgarro. Las episiotomías no sanan mejor que los
desgarros.
episiotomía

episiotomía
 Las episiotomías no son menos dolorosas que los
desgarros. Pueden causar problemas prolongados de
dolor, especialmente durante las relaciones sexuales.
 Las episiotomías no previenen lesiones durante el
nacimiento ni daño cerebral del feto.
episiotomía

POSICIONES - PARTO
¿CUÁL ES LA POSICIÓN FISIOLÓGICA DURANTE EL
PARTO?
No se recomienda colocar a la embarazada en posición dorsal
de litotomía durante la dilatación y el expulsivo.
Debe recomendarse caminar durante la dilatación, y cada
mujer debe decidir libremente qué posición adoptar
durante el expulsivo.

Atención del parto
 Maniobra de Ritgen Vs Pellizco del perine

DEFINICIÓN
 Dificultad encontrada en el descenso y
desprendimiento de los hombros fetales luego de la
expulsión de la cabeza.
 Prolongación del parto de la cabeza al cuerpo > o
igual a 60 seg. y/o uso de maniobras obstétricas
adicionales al descenso de la cabeza.
RETENCIÓN DE HOMBROS:
DEFINICIÓN

DIAGNÓSTICO
El “ Signo de la Tortuga”
Luego del desprendimiento de la cabeza, esta vuelve y
se retrae dentro del periné producto de la impactación
del hombro fetal detrás de la sínfisis púbica.
DIAGNÓSTICO

MANEJO
 Con maniobras hay resolución en el 90% de los casos.
 No dejar pujar a la paciente.
 Con cada pujo más encajamiento del hombro fetal.
NO TENGA MIEDO, SEPA QUE HACER Y
HÁGALO.

MANIOBRA DE Mc ROBERTRETENCIÓN DE HOMBROS:
MANIOBRA DE Mc ROBERTS

MANIOBRA DE WOODSRETENCIÓN DE HOMBROS:
MANIOBRA DE WOODS

LIBERACIÓN BRAZO POST.RETENCIÓN DE HOMBROS:
LIBERACION DEL BRAZO POSTERIOR

ALGUNAS CLAVES EN OBSTETRICIA
Alejandro Giraldo Cuartas
MD Ginecobstetra
Medicina Materno-Fetal
www. nacer.co
Manizales – Colombia La ciudad de la puertas abiertas
G R A C I A S

Ginecólogo-Obstetra
U.de Caldas: Manizales-Colombia
Ultrasonido en GO-Diagnóstico Prenatal
Hospital Ramón González Coro: La Habana-Cuba
Ecocardiología Fetal
Fundación Universitaria Sanitas: Bogotá-Colombia

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