Este documento resume diferentes tipos de hemorragia en la primera mitad del embarazo como amenaza de aborto, aborto incompleto, completo y diferido. Describe el diagnóstico, tratamiento y manejo de cada condición incluyendo aborto séptico y ectópico. También define molas hidatidiformes completas y parciales así como coriocarcinoma, y provee pautas para su diagnóstico y tratamiento.

1. HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO Dra. Marlene Pérez C. Servicio de Ginecología y Obstetricia Hospital Binacional Macara Agosto 2009

2. HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO AMENAZA DE ABORTO. ABORTO COMPLETO. ABORTO INCOMPLETO. ABORTO EN CURSO O INEVITABLE. ABORTO SEPTICO. EMBARAZO MOLAR.  EMBARAZO ECTOPICO.  LESIONES UTERINAS.  LESIONES CERVICALES.  LESIONES VAGINALES.  LESIONES VULVARES.

3. Aborto Es la interrupción sea espontánea o inducida de un embarazo antes de las 20 semanas o 500 grs Desde el punto de vista morfológico, el límite de viabilidad fetal son las 24 a 25 semanas, es decir, cuando se une el bronquíolo terminal con el alvéolo y el pulmon es potencialmente funcionante

4. 2/3 no detectados clínicamente DESTINO DE UN EMBARAZO HUMAN0 1ra falta menstrual

5. EL ABORTO ESPONTANEO TEMPRANO

6. ETIOLOGIA DEL ABORTO ETIOLOGIA DEL ABORTO

7. AMENAZA DE ABORTO Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o sin sangrado genital y cuello cerrado

8. ABORTO EN CURSO (INEVITABLE) Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de membranas.

9. ABORTO INCOMPLETO Expulsión parcial de tejidos fetales, placentarios o líquido amniótico a través de un cuello con modificaciones y sangrado variable.

10. ABORTO COMPLETO Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de la hemorragia y del dolor.

11. ABORTO DIFERIDO Aborto caracterizado por la retención en la cavidad uterina,de un embrión o feto muerto (incluyendo el embarazo anembrionado) puede acompañarse o no de sangrado variable.

12. ABORTO SÉPTICO Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre (temperatura de 38°C o más) antes, durante o después del aborto espontáneo o provocado.

13. ABORTO TERAPEUTICO Terminación médica o quirúrgica del embarazo para prevenir lesiones graves o permanentes en la madre. El ACOG lo considera en caso morbimortalidad aumentada de la madre por el embarazo, violación o incesto, producto con malformaciones graves o incompatibles con la vida.

15. DIAGNOSTICO DE ABORTO  Amenorrea.  Sangrado genital variable.  Dolor.  Sangrado genital variable.  Modificaciones o no de cuello de útero . Anamnesis Examen físico Prueba de embarazo en orina o sangre positiva.  Ecografía abdominal o transvaginal. Positiva 7 - 10 días post fecundación Con 1000 ng../L ya es identificable el saco gestacional por USTV y con 1800 por USA

16. \ PROTOCOLO DE MANEJO DE LA AMENAZA DE ABORTO . HCL PERINATAL-CARNE PERINATAL EVALUACION CLINICA EVALUACION OBSTETRICA -Utero de tamaño normal o levemente aumentado-FCF - dolor -contracciones -Cuello abierto -cerrado -Sangrado mínimo Examen físico Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado EMO.

17. TRATAMIENTO AMENAZA DE ABORTO : Reposo R. Generales Puede ser ambulatorio No actividad sexual Control en 48 h

18. Si se encuentra patología añadida como causa de la amenaza de aborto instale tratamiento etiológico, por ejemplo: IVU y trate según protocolo.

20. PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABORTO EN CURSO O INEVITABLE, INCOMPLETO, COMPLETO Y DIFERIDO. Canalice una vía endovenosa con catlón 16 – 18 y soluciones cristaloides (SS 0,9% o Lactato Ringer). Analgesia farmacológica (si amerita) tipo Paracetamol 500 mg VO. Si dispone de ecografía abdominal o vaginal verifique la condición de ocupación de la cavidad uterina para diagnóstico por clasificación clínica.

21. EVACUACION UTERINA ACTIVIDAD CARDIACA NEGATIVA AMEU –Emb 12 semanas Uso de Misoprostol Misoprostol 800ug V.V cada 6 horas 3 dosis 600 ug SBL

22. LEGRADO UTERIN0 INSTRUMENTAL 12-20 luego de expulsion de producto Uso de Misoprostol 400ug: CADA 3H /5 DOSIS INDUCTOCONDUCCION EN EMB 16-20 s Aborto incompleto Legrado INDUCTOCONDUCCION EN EMB 16-20 s

23. TRATAMIENTO ABORTO EN CURSO Hospitalario Sedación y analgesia Evacuación uterina

24. TRATAMIENTO A. INCOMPLETO Hospitalario Sedación y analgesia Evacuación uterina

25. Manejo clínico del aborto completo --Disminución posterior del: -Sangramiento -Contracciones uterinas -Utero de tamaño normal o levemente aumentado. -No hay dolor ni contracciones -Cuello abierto o cerrado -Sangrado mínimo Anamnesis Examen físico ABORTO COMPLETO ALTA Ecografía

26. Coloque DIU luego del procedimiento del AMEU si la paciente acordó el uso de ese tipo de anticoncepción. Solicitud de estudio histopatológico Control de signos vitales y sangrado genital cada 15 minutos por 2 horas posevacuación.

27. INDICACIONES DE ALTA Dieta habitual. Actividad ambulatoria progresiva. Paracetamol 500 mg VO cada 8 horas o Ibuprofén 400 mg cada 8 horas por 3 días. Orientación sobre signos de alarma: fiebre, dolor y sangrado. Orientación en anticoncepción y salud reproductiva.

28. ABORTO SEPTICO Presencia de infección genital posterior a la presentación de un aborto espontaneo, terapéutico, inducido o criminal .

29. Sospecha de A. Séptico Sx. de respuesta inflamatoria sistémica T° > 38°C FC > 90 x´ Loquios fétidos Dolor a la palpación , movilización Leucocitosis > 15 000 Cayados > 10% Irritación peritoneal

30. SEPSIS Foco infeccioso + dos o mas criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

31. TRATAMIENTO ABORTO SEPTICO PRIMERA LINEA PNC 5´000000 UI C / 4h. (30´000.000/día) + Gentamicina 240 mg / día Clindamicina 600 mg /8 h + Gentamicina 240 mg /día Completar 7-10 días de tto ; al alta Cefalexina 500 mg c/ 6 + Gentamicina 240 mg/d

32. 2da LINEA Ampicilina Sulbactam Quinolona + clindamicina o metronidazol Cefalosporina de 3er + Clindamicina o metronidazol TRATAMIENTO ABORTO SEPTICO

33. ANTIBIOTICOTERAPIA IV por 72 horas o hasta que la fiebre remita:  clindamicina 900 mg IV cada 8 horas.  gentamicina 5 mg/kg/día en una sola dosis o 1.5 mg/kg cada 8 horas. Toxoide tetánico 1 ampolla IM si se sospecha o confirma instrumentación o manipulación previa.

34. TRATAMIENTO ABORTO SEPTICO Evacuación del contenido infeccioso lo mas pronto posible En las primeras 8 - 24 horas Nunca antes de 1 hora post- inicio de antibioticotrapia

36. EMBARAZO ECTOPICO

37. Implantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad endometrial. Definición

38. COSIDERACIONES ANATÓMICAS: AMPOLLA (78%) SITIO MÁS FRECUENTE ISTMO (12%) SEGUNDO EN FRECUENCIA INTERSTICIAL O DEL CUERNO: 2-3% EXTREMIDAD FIMBRIADA (5%) TUBOOVÁRICOS (1%), TUBOABDOMINALES(1-2%), CERVICAL (0,5%), Y EN LIGAMENTOS ANCHOS

39. Factores de Riesgo de EE Salpingitis previa la cual causa aglutinación de los pliegues arborescentes de la mucosa estrechamiento de la luz o formación de divertículos . Historia previa de infertilidad. Historia de EPI (Chlamydia Trachomatis y N. gonorrhoea Cirugía tubárica previa (fim- broplastia, salpingectomía) Antecedente de EE. DIU con progesterona Tabaquismo Cirugía abdominal previas (Apendicitis) Edad materna > 35 años Abortos a repetición (>2) Endometriosis Mayor Riesgo Menor Riesgo

40. EMBARAZO ECTÓPICO NO ACCIDENTADO Gestación ectópica sin rotura y hemodinamia materna conservada. EMBARAZO ECTÓPICO ACCIDENTADO Gestación ectópica con rotura, con o sin compromiso hemodinámico materno

41. \ AMENORREA SANGRADO GENITAL ESCASO DOLOR ABDOMINAL INFERIOR FACTORES DE RIESGO SANGRADO GENITAL ESCASO MASA ANEXIAL DOLOROSA DOLOR UNILATERAL DE ABDOMEN INFERIOR DOLOR A LA MOVILIZACION DEL CERVIX SIGNOS DE HEMOPERITONIO O SHOK HIPOVOLEMICO Examen físico Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, HCG-B CUANTITATIVA PRUEBA DE COAGULACION VDRL, HIV con consentimiento informado EMO. ECOGRAFIA ABDOMINAL/TRANSVAGINAL DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ECTOPICO SEGÚN HISTORIA CLINICA PERINATAL. ANAMNESIS

42. USO DIAGNOSTICO DE HCG-β Y ECOGRAFÍA EN MUJER CON SOSPECHA DE EMBARAZO ECTOPICO.

43. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Con todas las causas de abdomen agudo bajo de mujer en edad fértil hasta tener la confirmación de embarazo por HCG-β: Obstétricas: amenaza de aborto y aborto. Ginecológicas ruptura o torsión de quiste ovárico, leiomioma con degeneración y EPI. Digestivas: apendicitis, diverticulitis, enteritis regional y obstrucción intestinal. Urinarias: infección de vías urinarias y litiasis. Músculo esquelético: herpes zoster, lumbalgias y hérnias. Otros: traumatismo abdominal.

44. PROTOCOLO DELMANEJO PREQUIRURGICO DEL E.ECTOPICO VIAS PERIFERICAS EXAMENES DE LABORATORIO ECOGRAFIA MANEJO DE SHOK(Hb 7g/dl) CONSENTIMIENTO INFORMADO EVALUACION CLINICA EVALUACION OBSTETRICA

45. PROTOCOLO DELMANEJO QUIRURGICO DEL E.ECTOPICO SALPINGECTOMIA SALPINGOSTOMIA conservacion de fertilidad es importante PROFILAXIS ANTIBIOTICA

46. PROTOCOLO DELMANEJO POSQUIRURGICO DEL E.ECTOPICO Rh negativas:inmunizacion con gamaglobulina ALTA minimo 24 horas postquirurgicas SALA DE RECUPERACION

47. \ TRATAMIENTO EXPECTANTE EMB TUBARICO NO ACCIDENTADO SANGRADO LEVE Y NO DOLOR O MINIMO HCG-B MUY BAJAS -1000mUI ml DIAMETRO DE MASA NO >35MM . ECOGRAFIA/HCG-B cada 48h PROTOCOLO DELMANEJO MEDICO NO QUIRURGICO DEL E.ECTOPICO NO ACCIDENTADO Y HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

50. MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA Vellosidades coriales con degeneración hidrópica avascular del cito y sincitiotrofoblasto. Ausencia de tejido embrionario o fetal. Patrón 46 XX (90%) o 46XY.

51. MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL Vellosidades coriales con degeneración hidrópica del sincitiotrofoblasto. Tejido embrionario o fetal.

52. MOLA INVASORA Neoplasia trofoblástica gestacional con vellosidades coriales que crecen en el miometrio. De difícil diagnóstico se sospecha ante una hemorragia severa vaginal o peritoneal.

53. CORIOCARCINOMA Neoplasia trofoblástica gestacional maligna de proliferación rápida. Forma una masa circunscrita que invade los vasos sanguíneos determinando su carácter metastático a pulmones (50%), vagina (30 a 40 %), pelvis, hígado y cerebro. Se puede presentar tras un embarazo molar (50- 60%), un aborto espontáneo (25%) o un embarazo a término (25%).

54. Neoplasia trofoblástica gestacional de rara presentación, de crecimiento lento. Se origina después de un embarazo a término (95%) o de un aborto o embarazo molar (5%).

55. DIAGNOSTICO DE E.T.G SEGÚN LA HISTORIA CLINICA PERINATAL Sintomatología de amenaza de aborto/aborto.  Dolor hipogástrico.  Naúseas y vómitos (20-26%).  Preeclampsia temprana <20 semanas (12 a 27%).  Hipertiroidismo 7%.  Sangrado genital (90-97%).  Dolor hipogástrico.  Discordancia de crecimiento  Ausencia de partes fetales  Hiperemesis gravídica. Anamnesis Examen físico

56. DIAGNOSTICO DE E.T.G SEGÚN LA HISTORIA CLINICA PERINATAL HCG- β CUANTITATIVA.  Superior a lo esperado para la edad gestacional. ECOGRAFIA.  Imagen en panal de abejas.  Ausencia de producto y frecuencia cardiaca fetal.  Quistes ováricos teca-luteínicos uni o bilaterales (15- 25%). EXAMENES DE LABORATORIO

58. TRATAMIENTO OJO: 2 -12 % de los pacientes con mola presentan SDR post evacuación LEGRADO POR ASPIRACION Asociado al goteo de oxitocicos Repaso con cureta cortante al terminar Legrado días o 1 semana después del 1ro Autores asiáticos recomiendan histerectomía si es > de 40 años y/o tiene su paridad satisfecha

59. Tratamiento Quimioterapia antes de la evacuación Metrotexate + ácido folínico y Actinomicina D Indicaciones Mola completa con : + de 40 años HCG > 100 000 Altura uterina > 16 cm. Quistes tecaluteinicos Luego de anatomía patológica Dx

60. INDICACIONES DE ALTA: Dieta habitual Ambulatoria Orientar sobre signos de alarma Analgesia. HCG-β cuantitativa al 5-6 día posalta. Seguimiento a la semana del alta con resultados de HCG-β LA PACIENTE NO DEBE EMBARAZARSE NUEVAMENTE DURANTE UN LAPSO MÍNIMO DE 1 AÑO.

61. Determinación SEMANAL de HCG-β cuantitativa hasta obtener tres títulos consecutivos negativos. Determinación MENSUAL de HCG-β cuantitativa por 6 meses. Determinación BIMENSUAL de HCG-β cuantitativa por 6 meses más hasta completar el año de seguimiento. Realización de Rx de tórax a los 14 días, a los 6 y 12 meses.

63. GRACIAS…