Resumen de gestión 2012 - 2018 del Programa de Control y Seguimiento de Pacientes con Enfermedades Crónicas No Transmisible, del Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga de Posadas - Misiones.

1. Programa de ECNT
Resumen de Gestión 2012-2018
2015
2015
2016
2014
20172016
2018
Dr. Sergio D. Montenegro
Médico de Familia – Especialista en Informática Médica
Coordinador de Programa de ECNT – HEADRM
31/05/2018
drmontenegro@gmail.com

2. Empecemos por lo más importante!

3. ¿Qué es el Programa de ECNT?
•Hoy ECNT es sinónimo de:
•Accesibilidad
•Atención Priorizada
•Logitudinalidad y Seguimiento
•Integralidad
•Trabajo en equipo
SUM APTM - L.N.Alem-11/2012
Es el acceso del paciente crónico a una
autopista que le permite hacer un uso
eficiente y efectivo de los servicios de
alta complejidad en esta Institución

4. Un poco de Historia…
2012-2013

5. 1 - Capacitación al Equipo de
salud en ECNT

6. Ejecución de Acciones
•11/2012: Capacitación a todos los promotores de Salud
de Zona Sur.
SUM APTM - L.N.Alem-11/2012

7. Ejecución de Acciones
•11/2012: Capacitación a todos los promotores de Salud
de Zona Sur.
SUM APTM - L.N.Alem-11/2012

8. Ejecución de Acciones
•Capacitación a Equipo de Profesionales.
CAPS Illia – 03/2013
CAPS BONPLAND – 02/2013
SUM APTM - L.N.Alem-11/2012

9. Ejecución de Acciones
•Capacitación a Equipo de Profesionales.
Dra. Méndez Elizabeth– 06/2013 Nutricionista : Chas Ana– 06/2013
SUM APTM – Jefa de APS
Yolanda de Serppe-06/2013
SUM APTM– 06/2013

10. 2 - Capacitación a la
Comunidad de Pacientes en
ECNT

11. Ejecución de Acciones
•Charla a la Comunidad de pacientes.
CAPS BONPLAND – 02/2013
SUM BONPLAND – 03/2013
CAPS KM 38-40 – 03/2013
Nutricionista :Krieger Laura
CAPS ALMAFUERTE – 01/2013

12. Ejecución de Acciones
•Control glucémico a población de Riesgo.
CAPS BONPLAND – 02/2013
CIC Alem – 03/2013
CAPS Almafuerte – 01/2013
CAPS Km 38-40 – 03/2013

13. Ejecución de Acciones
•Capacitación a Equipos de Enfermería
Enf. Montenegro Griselda - 06/2013
SUM APTM
L.N.Alem– 06/2013
SUM APTM

14. Participación de Enfermería
•Coordinación de encuentros de capacitación.
•Apoyo al Médico en la carga de las HC de ECNT.
•Datos Filiatorios
•Atención de Pacientes con ECNT.
•Control de Signos Vitales
•Control Glucémico
•Control de Pie Diabético
•Consejería a los pacientes sobre autocuidado

15. Participación de Promotores de
Salud
•Captación de pacientes con ECNT.
•Derivación al Centro de Salud
correspondiente
•Promoción de la Salud
•Difusión de pautas preventivas
Promoción de la salud
Visita domiciliaria

16. 3 - Capacitación en Registro
de ECNT

17. Ejecución de Acciones
•Capacitación en Historia Clínica de ECNT en Zona Sur.
04/2013
Dra. De Zona de Salud Sur : Dra.Krieger Graciela–
04/2013
Informática Médica: Dr. Montenegro
Sergio– 02/2013
Coordinador provincial de E.C.N.T
Dr. Ramírez Javier-04/2013

18. HC de ECNT de un paciente en papel

19. •Se hicieron múltiples reuniones para consensuar el
formato de registro de la ficha de ECNT, dentro de la HCE –
RISMI.
•Se creó un proceso de logística y recolección de las HC de
ECNT en papel, desde los diferentes CAPS de Zona Sur.
•Se empezó la carga de las mismas dentro de la ficha
electrónica de ECNT dentro del RISMI.
•A continuación se muestra un ejemplo de esta prueba.
Informatización de HC de ECNT

20. Incorporación de Ficha de ECNT a HC
Datos Personales

21. Incorporación de Ficha de ECNT a HC
Antecedentes Patológicos

22. Incorporación de Ficha de ECNT a HC
Planilla de monitoreo

23. Junio 2013
Carga de fichas de ENT desde CAPS de Zona Sur
Vista HC del paciente, antes de la carga de la ficha de ECNT

24. Lo único que tenia cargado esta paciente es el resultado de un PAP
Junio 2013
Carga de fichas de ENT desde CAPS de Zona Sur

25. Vista HC del paciente, después de la carga de la ficha de ENT
Junio 2013
Carga de fichas de ENT desde CAPS de Zona Sur

26. Instalación del RISMI en el CAPS
Virgen del Rosario

27. 4 - Realización de un Diagnóstico
de Situación de las ECNT en la
Zona.

28. •Hasta el momento, se cargaron 25 HC procedentes de los
CAPS de Zona Sur.
•De la los datos analizados de esta pequeña muestra se
obtuvieron los siguientes resultados:
17
3
23
CAPS Participantes
CAPS Barrio Illia
CIC Alem
CAPS Bonpland
CAPS Barrio Cámpora
Análisis de Datos Cargados desde Fichas
de CAPS de Zona Sur

29. Análisis de Datos Cargados desde Fichas
de CAPS de Zona Sur
88%
12%
Hipertensión Arterial 88%
Hipertensos
No Hipertensos
Total de Hipertensos = 22
n de la muestra = 25

30. 48%44%
8%
DBT 56%
Diabéticos Tipo 1
Diabéticos Tipo 2
No Diabéticos
Total de Diabéticos Tipo 1 = 2
Total de Diabéticos Tipo 2 = 12
n de la muestra = 25
Análisis de Datos Cargados desde Fichas
de CAPS de Zona Sur

31. 44%
56%
HTA y DBT II 44%
HTA y DBT II
No HTA y DBT II
Total de Diabéticos e Hipertensos= 11
n de la muestra = 25
Análisis de Datos Cargados desde Fichas
de CAPS de Zona Sur

32. 40%
12%
28%
20%
Obesidad 40%
Obesidad
Sobrepeso
Peso Adecuado
Sin Determinar
Total Obesos= 10
Total Sobrepeso= 3
n de la muestra = 25
Análisis de Datos Cargados desde Fichas
de CAPS de Zona Sur

33. 50%50%
Cumplimiento de Meta de TA en DBT II
Meta Cumplida
TA fuera de Meta
Total de Pacientes Diabéticos = 14
Meta de TA: <130/80
n de la muestra = 25
Análisis de Datos Cargados desde Fichas
de CAPS de Zona Sur

34. 68%
32%
Grado de Control de la HTA 68%
HTA Controlada
HTA No
controlada
Total de Pacientes Hipertensos = 22
Meta de TA: <140/90
n de la muestra = 25
Análisis de Datos Cargados desde Fichas
de CAPS de Zona Sur

35. 5 - Ejecutar acciones en base a
problemas encontrados.

36. Objetivo principal de esta iniciativa
•Mejorar el cuidado de los pacientes con ECNT.
•Hacer que las intervenciones realizada impacten
directamente en el cuidado y la calidad de atención de
estos pacientes.
•Orientar los recursos a la población con mayor RCVG
•Crear indicadores de procesos que permitan establecer
estrategias de mejora continua. Ej:
•Cumplimiento de Meta de TA en Diabéticos.
•Grado de Control de TA en Hipertensos
•Porcentaje de Pacientes Diabéticos con peso Adecuado

37. Problemas Encontrados
•Dificultades de accesibilidad a los niveles de mayor
complejidad (Referencia)
•Ausencia de algunas especialidades claves en la zona para
el control de estas patologías, ej: Oftalmología – F.O,
Nefrología.
•Inconvenientes de acceso a algunos estudios claves para
el control de ciertas patologías, ej: Hemoglobina
Glicosilada.

38. 2014
Traslado de este Modelo al
Parque de la Salud
Realización de Diagnóstico
de Situación

39. 2013-2014
Porqué un programa de ECNT dentro
de un Hospital de Agudos?

40. ¿Cuánto Consultan?

41. Visualización de Alertas Visuales en
Pacientes Internados para los Médicos

42. Visualización de Alertas Visuales en
Lista de Turnos Ambulatorios para los
Médicos

43. Visualización de Alertas Visuales en la
Reserva de los Turnos para los
Administrativos

44. Implementación de ECNT en el Parque de
la salud
Diciembre de 2013

45. Objetivos del Proyecto de ECNT
1. Realizar la captación, seguimiento y control de
pacientes con ECNT.
2. Efectuar capacitación
• Del Equipo de Salud
• De la comunidad de pacientes
3. Optimizar el registro de la Información.
4. Realizar un monitoreo y seguimiento de los
pacientes, fundamentalmente no controlados
5. Prevenir complicaciones.
6. Mejorar la accesibilidad entre los niveles de
atención

46. Modelo Implementado
MAPEC
Este modelo permite generar interacciones productivas entre un equipo de salud
proactivo, adecuadamente capacitado, y pacientes activos, informados e
involucrados, redundando en mejoras en los resultados en salud.

47. Agenda de Enfermería de
ECNT
Controlado?
Turno Medico ECNTIgual Tratamiento
No
Si
Alerta al Administrativo
Paciente con turno en Por
Consultorio Externo
Flujo de Atención ECNT
Consulta con Especialidades
TA: >140/90
HbA1C: >8
Referencia a su MC o CAPS
No
Si
Controlado?

48. Consultorio de Enfermería de
ECNT

49. Consultorio de Enfermería de
ECNT

50. Consultorio de Enfermería de
ECNT

51. Consultorio de Enfermería de
ECNT

52. Sistema de Auditoria de Programa
de ECNT

53. Hitos del Año 2014
• 03/2014: Asignación de recurso de Enfermería dedicado.
• 10/2014: Asignación de lugar físico propio.
• 01/2015: Asignación de una coordinación médica al Programa.

54. 2015
Inicio de Etapa de
Intervención

55. 1. 01/2015: Se paso de capturar pacientes a controlar los
pacientes.
2. 02/2015: Incorporación de Terapia de Cesación
Tabáquica.
3. 02/2015: Incorporación de Área de Curación de
Ulceras.
4. 03/2015: Ampliación del Programa a las Enfermedades
Respiratorias.
5. 04/2015: Incorporación del Programa de Salud Renal.
6. 09/2015: Incorporación de Consultorio de Pie
Diabético.
7. 09/2015: organización de unidad de HTA
2015 - Reorganización de la atención
de los pacientes crónicos

56. 2015 - Reorganización de la atención
de los pacientes crónicos

57. 2214
Pacientes Controlados hasta 31/12/2015
Pacientes Alcanzados

58. Frecuencia por Enfermedad
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Hipertensos Diabeticos Obesos Sobrepeso
75,74%
48,01%
46,03%
28,21%

59. 109
Pacientes que iniciaron tratamiento desde
01/02/2015 hasta 20/11/2015
Pacientes en Programa de
Cesación Tabáquica

60. Algunos Pacientes de Cesación
Tabáquica

61. Comunicación en Cesación
Tabáquica

62. Comunicación en Cesación
Tabáquica

63. Comunicación en Cesación
Tabáquica

64. 1676Promedio: 186 consultas x mes
Pacientes que se curaron desde 01/02/2015
hasta 20/11/2015
Consultas a Consultorio de
Curación de Ulceras

65. 28.5
33.5
38
Tipos de Pacientes
Diabéticos: 28,5%
Vasculares: 33,5%
Mixtos: 38%
Tipos de Ulceras por Patologia

66. Modificación de Ficha de ECNT
Modulo de Enfermería

67. Equipo de Curación de Ulceras

68. Curando Úlceras

69. Algunos resultados: Ejemplo 1
Pte Vascular. Tiempo de Tto: 2 meses

70. Algunos resultados: Ejemplo 2
Pte Vascular y Diabético

71. Algunos resultados: Ejemplo 3
Ulcera Venosa

72. Algunos resultados: Ejemplo 4
Pie Diabético

73. Algunos resultados: Ejemplo 5

74. Algunos resultados: Ejemplo 6
Pie Diabético

75. Algunos resultados: Ejemplo 7

76. 688Promedio: 114,6 espirometría x mes
Espirometrías desde 01/05/2015 hasta
20/11/2015
Espirometrías
Mayo a Noviembre 2015

77. 2015 - Ampliación del Programa a
las Enfermedades Respiratorias
Capacitación de Enfermería en realización de Espirometrías
05/2015 - 11/2015

78. Equipo de Enfermería haciendo
Espirometrías

79. Modificación de Ficha de ECNT
Modulo de Screening respiratorio

80. Modificación de Ficha de ECNT
Modulo de Calidad de Cuidados en DBT

81. Monitoreo de la
Calidad de Cuidado

82. Ampliación de Equipo de
Enfermedades Crónicas

83. Ampliación de Equipo de
Enfermedades Crónicas

84. ¿Qué tenemos hoy?
• Un servicio de ECNT de alta complejidad con mas de 25
profesionales trabajando en equipo.
• Una Unidad de Pie Diabético y Ulceras crónicas referente a
nivel local y regional.
• Un Programa de Cesación tabáquica gratuito para todos
los que quieren dejar de fumar.
• Una unidad de HTA dedicada exclusivamente al
tratamiento y seguimiento de pacientes hipertensos.
• Un sistema de gestión de turnos protegidos para pacientes
priorizados.
• La infraestructura de procesos de atención que nos
permite monitorear y mejorar los procesos.

85. Jornadas de ECNT
Jornada ECNT 2015
Jornada ECNT 2016
Jornada ECNT 2016
Jornada ECNT 2015
Jornada ECNT 2016
Jornada ECNT 2017
Jornada ECNT 2016
Jornada ECNT 2017

86. Todo esto gracias a ustedes!!!

87. Desafíos...
• Se van a producir cambios: “Impronta Personal”
• Hay que mejorar y seguir creciendo.
• Hay que apoyar y acompañar a la nueva coordinación a
cumplir con los objetivos del Proyecto.
• Que esto se mantenga y siga creciendo depende de
“todos”.
Muchos éxitos Elizabeth!!!

88. Recordar…
”El talento gana partidos, pero el
trabajo en equipo gana
campeonatos”
Michael Jordan
Gracias Totales!!!!
Dr. Sergio D. Montenegro
Médico de Familia – Especialista en Informática Médica
Coordinador de Programa de ECNT – HEADRM
31/05/2018
drmontenegro@gmail.com