psicofarmacologia infantil

2. Psicofarmacología
Pediátrica
DIEGO MAXIMILIANO HERRERA

3. Introducción
• Solo un 38% de niños y adolescentes que padecen algún
trastorno psiquiátrico reciben atención y tratamiento por
especialista
• Esto se agrava ante la evidencia de que la prevalencia de
patología mental aumenta en edades tempranas, en Chile
alcanza a un 38% de la población general
• Por lo tanto cada vez se requiere diagnostico y tratamiento a
edades más precoces

4. Generalidades
• EL contexto del paciente Infanto-Juvenil plantea un escenario
de alta complejidad, que radica en que el niño es “moving
target”:
• SNC en desarrollo  Fx, NT, expresión molecular
• Farmacodinamia y cinética distinta a la del adulto, con efectos
clínicos y adversos difíciles de predecir
• Comorbilidad frecuente

5. Generalidades
• Existe escasa evidencia que permita el uso seguro de fármacos
en niños y adolecentes a corto y largo plazo
• Las investigaciones van retrasadas al confirmar, desacreditar o
desaconsejar el uso de drogas que ya se prescriben en
población infanto-juvenil
• Solo hace 15 años en EEUU comienzan los estudios de
efectividad y seguridad en psicofarmacología pediátrica

6. Mitos
• Los niños y adolescentes son adultos chicos
• Los sustratos biológicos donde se asienta la patología
psiquiátrica cambian
• Los efectos benéficos, adversos y las interacciones
farmacológicas son distintas
• Por lo tanto la respuesta a la terapia farmacológica es
en función al proceso de desarrollo
• No hay evidencia de los efectos a largo plazo en niños
y adolescentes

7. Mitos
• La enfermedad psiquiátrica es la misma en la infancia que en
la adultez
• En niños se pueden prescribir los mismos fármacos que en el
adulto en bajas dosis
• La farmacoterapia es la única herramienta en el tratamiento
de la enfermedad mental

9. Desarrollo de la Neurotransmisión
• Existen diferencias neurofisiológicas en distintas fases del
desarrollo  respuesta farmacológica distinta
• Sist NA es el primero en formarse 6s de gestación 
formación y diferenciación del córtex
• Sist Ser tiene un desarrollo gradual
• 12s se forman las neuronas DA consolidándose hacia la
pubertad
• La inervación colinérgica se lleva a cabo en el primer año de
vida
• El sistema GABA es posterior y se relaciona a la diferenciación
de la corteza cerebral
• La maduración de estos sistemas es asincrónica, con
variaciones interindividuales

10. Farmacocinética
• Varía en relación al desarrollo de la capacidad
metabólica del individuo
• Tasa de metabolización es máxima entre 1 a 5á,
el doble a la del adulto en el periodo escolar y
desde los 15 años similar
• La absorción es semejante desde los 3m
• La proporción de grasa corporal va en aumento
con la edad, por lo que la distribución corporal
varía según la lipo/hidrosolubilidad del fármaco

11. Farmacocinética
• La unión a proteínas es mayor en niños
• Las hormonas sexuales en la pubertad disminuyen
temporalmente la metabolización por la interacción con las
enzimas hepáticas
• La filtración glomerular es mayor, aumentando la depuración
renal

12. Farmacodinamia
• Se sabe menos del efecto en niños que en adultos
• Tres periodos de especial vulnerabilidad a fármacos
• Periodo intrauterino (vulnerabilidad máxima)
• Hasta los tres años (caja negra)
• Periodo escolar
• Por este motivo no se recomienda usar ningún fármaco nuevo
en niños, hasta contar con la evidencia y experiencia necesaria
en adultos
• Se aconseja seguir las recomendaciones de la FDA

14. FÁRMACO TERAPIA EN DIAGNÓSTICOS
MAS FRECUENTES

15. TEA
• Los problemas clínicos en pacientes con TGD apuntan a
• Problemas de conducta
Hiperactividad, atención lábil, auto y heteroagresiones, estereotipias
• Alteraciones del ánimo
• Son varias las funciones cerebrales afectadas, por lo tanto
múltiples los blancos farmacológicos y el efecto, por lo tanto,
azaroso

16. TEA/Antipsicóticos
• Haloperidol
• Manejo de problemas conductuales, con buena respuesta
• Efectos a largo plazo  disquinesia
• Dosis 0,5  4mg/día
• Risperidona
• AA mas estudiado en TGD  psicofármaco de 1ª línea
• Presenta efecto DA y 5HT
• Útil en el manejo de alteraciones conductuales, así como psicosis
• Dosis de 0,03 a 0,07 mg/kg/día
• RAM mas frecuente es el alza de peso

17. TEA/Antipsicóticos
• Olanzapina
• Pocas ventajas sobre risperidona
• Mejoría del funcionamiento social
• RAM aumento de peso y sedación
• Quetiapina
• No recomendada para menores de 17 años
• Escaza respuesta y mal tolerada
• Clozapina
• Ultima línea terapéutica por agranulocitosis
• Dificultad de toma de muestra para seguimiento y niveles
plasmáticos
• Dosis alrededor de 200mg/día
• Aripiprazol
• Poca evidencia que recomiende su uso en estos pacientes

18. TEA/Otros
• Estabilizadores del ánimo
• Se utilizan para reducir la irritabilidad y agresividad
• Hay evidencia con Valproato favorable al respecto
• Alfa agonistas
• Clonidina es efectiva para reducir conductas hiperactivas
• Guanfacina mejora la atención y disminuye la hiperactividad
• Ojo con RAM como alteración del sueño, apetito y fatiga
• Requieren monitoreo electrocardiográfico
• ISRS
• Se ha reportado evidencia sobre el control de conductas repetitivas y
otras que interfieren en las fx sociales
• Mejoran la capacidad de relacionarse y la agresión
• Presentan efectos activantes no deseados
• FXT en estudios controlados demuestra buenos resultados en el
manejo de conductas estereotipadas

19. TEA/Otros
• Psicoestimulantes
• Efecto idiosincrático en el control de la hiperactividad y labilidad
atencional
• En general la respuesta es menor que en niños con TDA

21. TDA
• Se cuenta con abundante evidencia a través de estudios doble
ciego controlado que los estimulantes son superiores a
placebo
• También se observa mejoría en el rendimiento académico y la
relación con pares en los niños tratados
• Se ha demostrado que el tratamiento farmacológico
combinado con estrategias conductuales muestran resultados
aún mas exitosos

22. Psicoestimulantes
• Gold estándar en el tratamiento
• Metilfenidato
• Controversias en su uso por la posibilidad de facilitar el inicio
hacia drogas de abuso y disminución del incremento
pondoestatural
• 30% de los pacientes no muestra una respuesta favorable

23. Mecanismo de Acción
• Amento de catecolaminas (DA y NA) en el espacio sináptico
• Inhibición de la recaptación
• Vida ½ corta

24. Metilfenidato
• Aprobado por FDA para TDA y Narcolepsia
• Esta autorizado su uso desde los 6ª
• Farmacocinética:
• Alimentos no alteran su absorción
• Efecto se inicia 20 min posterior a administración oral, se
recomienda antes de salir de casa hacia el colegio y posterior al
almuerza
• V ½ 2,5 horas
• Metabolitos inactivos
• Diferentes presentaciones no varían en cuanto a su efecto, salvo
latencias mas prolongadas las de liberación sostenida

25. Metilfenidato
• Dosificación:
• Iniciar con 5mg y subir de 5 – 10mg por semana
• Dosis máxima 60mg/día
• Dosis óptima 0,3-0,7mg/kg, en dos o tres tomas, con un total
máximo diario 0,6-2,1mg/kg
• Efectos no deseados:
• Insomnio, anorexia, nauseas, vómitos, irritabilidad, labilidad
emocional, dolor abdominal, taquicardia y cambios en la presión
diastólica

27. Anfetamina
• Preparado como sulfato o sales mixtas
• FDA permite su uso sobre los 3á de edad
• Dosis:
• 3-5á iniciar con 2,5mg/d incrementando 2,5-5mg/s
• >6á iniciar con 5mg/d incrementando 5mg/s
• Dosis máxima 40mg/d
• Dosis óptima 0,15-0,5mg/kg por dosis  2 a 3 v/d
• Dosis total diaria 0,3 a 1,5 mg/kg/d

28. Anfetamina
• Es más segura en preescolares y en pacientes con epilepsia
• Tiene un efecto mas potente y largo que el MTF, por lo que no
requieren segunda dosis al medio día
• Tiene efecto positivo en pacientes que no responden a MTF
• RAM son parecidas, pero mas intensas y frecuentes que MTF

29. Contraindicaciones a Psicoestimulantes
• Hipersensibilidad al fármaco
• Glaucoma, estereotipias, tics y psicosis
• Se desaconseja su uso en pacientes con TGD y TDP
• No usar en pacientes con historia de abuso y/o con familiares
con estos antecedentes
• Ponderar riesgos en pacientes con historia familiar de muerte
súbita

30. Rebote de los psicoestimulantes
• Se puede observar en 1/3 de los pacientes
• Consiste en un rebote conductual
• Ocurre preferentemente en las tardes
• Se maneja con una dosis adicional si el paciente recibe mono
dosis o disminuir la cantidad de la última
• El paciente se observa: verborreico, hiperactivo, insomne,
dolor abdominal y nauseas

31. Atomoxetina
• Es un inhibidor de la recaptación de NA
• Aprobado en 2003 por FDA para tratamiento de TDA
• No tendría efecto en la electrofisiología cardiaca
• A demostrado ser efectiva, selectiva y segura para niños,
adolescentes y adultos
• Se plantea según el autor como fármaco de 1º o 2º línea en
TDA

32. Atomoxetina
• No muestra diferencias significativas con MTF en relación a
impulsividad, hiperactividad e inatención
• Se recomienda en niños con trastornos ansiosos, tics y abusos
de sustancias
• Dosis recomendada es de 1,2 a 1,5 mg/kg en una o dos tomas
al día de Lu a Do
• RAM  cefaleas, dolor abdominal, nauseas, labilidad
emocional, anorexia e insomnio

34. Antidepresivos
• Tricíclicos
• Tienen un efecto significativo en el control de la hiperactividad e
impulsividad
• Mejor efecto en pacientes que presentan además síntomas
ansiosos o depresivos y tics
• Precaución con los efectos cardiovasculares
• 1/3 de los niños son metabolizadores lentos, lo que puede
aumentar el riesgo cardiovascular
• Ventajas: larga V 1/2, ausencia de potencial de abuso en sistemas
familiares disfuncionales

35. Antidepresivos
• Bupropión:
• Efecto agonista dopaminérgico indirecto y efecto noradrenérgico
• Eficacia en niños, adolescentes y adultos con efecto antidepresivo
• Riesgo de 0,4% de convulsiones, sobretodo en pacientes con
antecedentes previos
• Venlafaxina

36. Antinarcolepticos
• Modafinilo  300 – 4000 mg/día

37. TDA y Comorbilidad
• TDA y TC
• Psicoestimulantes y AA en bajas dosis
• TDA y TAns
• Psicoestimulantes o Atomoxetina
• TDA y DEP
• Psicoestimulantes + ISRS
• TDA y TAB
• Estabilizadores + AA y MTF solo en fase de remisión

39. Trastornos Conductuales
• El enfrentamiento terapéutico es complejo y debe ser
enfocado de manera multidisciplinaria
• Se debe explorar y tratar la comorbilidad
• Se debe definir y especificar la agresión ofreciendo
tratamiento a la de carácter impulsivo, mas que a la asociada a
TCDis, que es planificada y responde a otros elementos

40. Trastorno Conductuales
• El fármaco mas estudiado ha sido la Risperidona Olanzapina
en RM con conductas agresivas
• Quetiapina y Aripiprazol también se han mostrado efectivos
• El uso de neurolépticos típicos no está vedado, pero se
recomienda prudencia por la mayor sensibilidad del paciente
pediátrico a los efectos extrapiramidales  casos de manejo
agudo

41. Trastornos Conductuales
• Li, Carbamazepina y Oxcarbamazepina son efectivos en el
manejo de conductas agresivas, en estudios controlados
• Valproico es útil en adolescentes con patrones de conducta
externalizantes
• Fluoxetina ha tenido buena respuesta en adolescentes con
TDP de características limítrofes

42. Trastorno de Ansiedad Generalizada
• El tratamiento es multimodal, siendo muy importantes las
estrategias psicoterapéuticas
• Los ISRS son los fármacos de primera línea, en especial el
Escitalopram aprobado por la FDA en mayores de 12á
• Otros antidepresivos y BZD podrían utilizarse cuando los ISRS
no son efectivos

43. Trastorno por Crisis de Pánico
• No hay estudios controlados al respecto
• Por lo general se recurre a la asociación de ISRS+BZD y
psicoterapia

44. Trastorno por Estrés Postraumático
• Tratamiento es multimodal, con psicofármacos, psicoterapia
cognitivo conductual e intervenciones grupales o sistémicas
• No hay estudios sistemáticos en cuanto al tratamiento
farmacológico
• Propanolol dosis de 0,8mg/kg/d (c/8h), con dosis máximas de
2,5mg/kg/d
• La respuesta a ISRS no es concluyente

46. Ansiedad de Separación
• Fármacos se utilizan solo en casos muy severos
• En general se recurre a los ISRS o tricíclicos en asociación a
BZD

47. TOC
• FDA aprobó el uso de Sertralina desde los 6ª, Fluoxetina desde
los 7ª y Fluvoxamina desde los 8ª y Clomipramina desde los
10ª
• Clomipramina es y tricíclico que ha demostrado efectividad
similar en adultos y niños en el TOC
• Dosis es de 0,3 mg/kg
• El efectos se aprecia desde la 3s y la mejoría para 5s de TTo

48. TOC
• ISRS
• Fluoxetina en dosis de 10 a 40mg/d, segura y bien tolerada
• Sertralina 50 a 200mg/d
• TTo prolongado, 8m
• Debe ser acompañado de Terapia Cog/Cond (gold estándar)

49. Trastorno Depresivo
• La fluoxetina es el único antidepresivo aprobado por la FDA
para tratar adolescentes con depresión mayor
• Los otros ISRS no muestran resultados concluyentes con
respecto a la remisión sintomática
• LA FXT es superior a placebo y TCC, pero hay sinergia entre
ambas y previene suicidio

50. Trastorno Depresivo
• FDA también plantea que el riesgo suicida aumenta en la
población infanto-juvenil al administrarse ISRS, pero no
aumenta la consumación
• En niños con depresión mayor se debe tener en cuenta el
riesgo de presenciar una fase depresiva de un TAB, un 30%
debuta así, asociando, insomnio e irritabilidad
• Por esto debe haber un control estricto del paciente y evaluar
la aparición de viraje

51. Trastorno Depresivo
• Algoritmos
• Evaluación diagnóstica, severidad, comorbilidad y estresores
psicosociales  ¿Hospitalizar?
• Depresión Leve/Moderada  Psicoterapia y evaluar inicio de ISRS
• Depresión Severa  Farmacoterapia, según síntomas (Psicóticos,
antec de TAB)
• Se debe iniciar con ISRS (FXT o PRX) (BPP o VFX)
• Si no cede agregar Tricíclico, Mirtazapina o IMAO
• TEC

52. TAB
• Se considera un trastorno crónico, altamente discapacitante,
que se ve beneficiado por tratamiento farmacológico
• TTo de 18 meses desde la estabilización
• La FDA a aprobado tres fármacos para el TTo del Tab en
población pediátrica  Li >12a, Risperidona y Aripiprazol
>10a, con manía o estados mixtos
• Li cuenta con una gran cantidad de datos que respaldan el uso
seguro en población infantil

53. TAB
• Los estabilizadores del ánimo se encuentran en entre dicho,
por resultados poco concluyentes y contradictorios en ensayos
controlados, mostrando beneficio solo en estudios abiertos
• AA resultaron mas efectivos que placebo:
• Aripiprazol es efectivo en dosis de 10-30mg/d
• Olanzapina 2,5´20mg/d
• Quetiapina 400-600mg/d
• Risperidona 0,5-6mg/d

55. EQZ de inicio precoz
• En general esta enfermedad hay menos respuesta en niños
que en el adulto a la terapia farmacológica
• Posiblemente porque el impacto es mayor en una
personalidad todavía en estructuración
• Muestra un grado de discapacidad que en pacientes con inicio
en edades posteriores

56. EQZ de inicio precoz
• Antipsicóticos Típicos
• Es superior al placebo en población infanto-juvenil
• Su utilización es preferentemente en las fases agudas
• Dosis para niños entre 3 a 5á 0,15mg/kg/d y en adolescentes es
de 0,5 a 5mg cada 8 a 12 hrs
• RAM es la sedación y síntomas extrapiramidales
• 25% presenta distonía aguda
• Disquinesias al retiro del fármaco
• Disquinesia tardía 7-12%

57. EQZ de inicio precoz
• Tioridazina
• Su uso no es aprobado por FDA por alteración
electrocardiográficas relacionadas al alargamiento de QT en
forma dosis dependiente  muerte súbita

58. EQZ de inicio precoz
• Risperidona
• Estudios abiertos muestran efectos sobre síntomas positivos y
negativos
• Se inicia paulatinamente en >16á hasta 3mg en tres días (1mg
c/8h), hasta dosis máxima de 6mg/d
• RAM son somnolencia, aumento de peso, síntomas
extrapiramidales
• Requiere monitoreo hepático y de funciones metabólicas

59. EQZ de inicio precoz
• Olanzapina
• Eficaz en cuadros EQZ en pacientes pequeños
• Dosis i es de 2,5mg, subiendo c/5d
• Dosis mayores a 10mg no aumentan la eficacia
• RAM somnolencia y aumento de peso, también fallas de
concentración, constipación, nauseas, vómitos y cefaleas

60. EQZ de inicio precoz
• Aripiprazol
• Ha mostrado ser eficaz en pacientes adolescentes en dosis de 10-
30mg/d
• También presenta RAM extrapiramidales (acatisia) y moderado
aumento de peso

61. EQZ de inicio precoz
• Clozapina
• Última línea terapéutica, ante refractariedad a dos TTo con AA a
dosis adecuadas
• Mostrando buena respuesta a los casos refractarios
• No se recomienda en <15á
• Se inicia con dosis de 12,5mg una o dos veces al día
• Se puede incrementar de 25 a 50mg, hasta los 300 a 450mg, con
dosis máxima de 900mg
• Se debe seguir un protocolo de seguimiento hematológico de
manera estricta (basal, semanal por 18s y mensual)
• RAM son sedación, mareos, taquicardia, hipotensión ortostática,
somnolencia y sialorrea
• Induce anormalidades EEG en niños pequeños con alteraciones
conductuales

62. Preguntas???