Sesión conjunta atención primaria- psiquiatría sobre el abordaje farmacológico de los trastornos mentales en pacientes con discapacidad intelectual.

1. Discapacidad intelectual y salud
mental. Abordaje farmacológico de
los problemas conductuales.
Unidad de Salud mental Infantil y de
la Adolescencia

2. Discapacidad intelectual y salud
mental
• Los adultos con retraso mental tienen aumentado el riesgo de desarrollar
trastornos mentales: interacción compleja de factores biológicos,
psicológicos, sociales y familiares.
• Prevalencia : 20-40% de las personas con retraso mental también tienen
alguna forma de trastorno mental.
• Los profesionales y el personal no habituado a trabajar con adultos con
retraso mental pueden atribuir inapropiadamente síntomas de trastorno
mental como propios del retraso mental - fenómeno conocido como
“ensombrecimiento diagnóstico”.
• Los trastornos de conducta son más prevalentes que en la población
general.
– Son la primera razón de institucionalización de personas con DI.
– Son una causa de carga y estrés en cuidadores

3. Relevancia
• Las personas adultas con DI que viven en
instituciones constituyen una de las poblaciones
más medicadas con psicofármacos. La razón que
se argumenta es la alta frecuencia y gravedad de
los trastornos de conducta en esta población.
“Cultura médica”
• La conducta disruptiva , la impulsividad y la
agresividad es el motivo más frecuente para el
cual se prescriben fármacos a los niños con DI

4. Comorbilidad en el R.M.
• 30-70%
– Constelación de síntomas inespecíficos (impulsividad,
irritabilidad, hiperactividad, agresividad, movimientos
estereotipados ...)
– Hasta el 25%: depresión, ansiedad
– 10%: TDAH
– 5%: autismo (el 80% de los autistas tienen DI.)
• Peor pronóstico

5. Alteraciones conductuales: evaluar
• A menudo tienen alguna función comunicativa.
• Pueden representar un intento de protesta, atraer la atención, expresión de enojo,
tristeza, miedo o confusión
• Pueden indicar que se sienten físicamente enfermos.
• Se recomienda identificar los factores ambientales que se asocien, como p.e.
ambientes restrictivos y de baja estimulación.
• Un estudio mental completo y la valoración física es esencial para excluir causas
biológicas.
• Deben incluir un EEG si se sospecha concurrencia de daño cerebral.
• Debe llevarse a cabo un análisis funcional completo .

6. Fármacos
• Las indicaciones para el uso de medicación en el trastorno
mental en personas con DI son exactamente las mismas que
para su uso en la población general.
• La elección de fármaco y vía de administración depende del
diagnóstico, la severidad de la enfermedad, el conocimiento
de los médicos y la experiencia del resultado de los
medicamentos disponibles.

7. “Particularidades”
• Pueden ser más sensibles a la medicación.
• Debe prescribirse con cuidado, comenzando con dosis bajas y
debe aumentarse gradualmente según sea necesario.
• Es necesaria la supervisión cuidadosa ya que a menudo no
reconocen o no informan los efectos secundarios

8. Lo ideal…recomendaciones OMS
• Tener en cuenta beneficios y riesgos potenciales para cada paciente. Hablar de ello con el
paciente y su familia o cuidadores.
• Los fármacos tienen un papel en la relación médico-paciente, implicaciones psicológicas de
recibir farmacoterapia.
• La prescripción de un fármaco no descarta que también estén indicadas las intervenciones
psicológicas o psicosociales. Evitar el mensaje de que se pueden lograr modificaciones de la
conducta sólo por medios farmacológicos.
• No prescribir sin haber realizado un evaluación clínica detallada.
• Se administra el fármaco con un período planificado por antelación, con un ajuste de dosis
gradual, dosis mínima eficaz.
• Tratar de evitar la politerapia
• Suspensión de los fármacos gradual y lenta(25%)

9. Tratamiento comorbilidad psiquiátrica
y comportamental
• Educación al niño y la familia
• Terapias conductuales
– Habilidades sociales
– Terapia ocupacional
– Control de las conductas agresivas
• Intervención social
• Intervención farmacológica
– Conductas agresivas
• APS, Li, Anticonvulsionantes
– Mov. estereotipados
• APS
– TDAH
• Metilfenidato
• Atomoxetina
• Lisdesanfetamina

10. Conducta disruptiva, impulsividad y
agresividad
• La primera opción son los antipsicóticos atípicos, entre los cuales el
más estudiado en población infantil es la risperidona.
• La dosis debe ajustarse a la respuesta percibida, sin que
necesariamente dependa del peso y de la edad.
• Los antiepilépticos, a causa de su acción estabilizadora del estado
de ánimo, también son una opción en este grupo de síntomas. Los
más usados son el valproato (Depakine ) y la carbamacepina
(Tegretol ).
• Una opción alternativa que se ha de valorar en casos graves es el
litio, aunque las variaciones en el estado de hidratación de estos
pacientes hacen necesario un control constante de los niveles
hemáticos del fármaco, con el fin de evitar niveles tóxicos.

11. Alteración conductual como
manifestación de trastorno mental
• Generalmente, los signos y síntomas de los trastornos
mentales presentados por adultos con retraso mental ligero y
una razonable habilidad de comunicación verbal son similares
pero menos complejos que los presentados por adultos con
intelecto normal.
• El adulto con retraso mental moderado o grave exhibirá
perturbaciones y regresiones de conducta, señales físicas y
quejas, como presentación del trastorno mental. Debe ser
considerada la posibilidad de enfermedad mental subyacente
en personas que presentan recientemente conductas
alteradas.

12. Antipsicóticos atípicos
• La risperidona se ha mostrado eficaz en las conductas explosivas, la hiperactividad,
la agresividad y las autolesiones.
• Los efectos secundarios más habituales observados son el aumento de peso,
aumento del apetito, fatiga, somnolencia, babeo, temblor y estreñimiento. Sin
embargo, en la mayor parte de los casos estos síntomas suelen ser leves y con
tendencia a mejorar después de algunas semanas.
• Se recomienda un control analítico del metabolismo lipídico, glucemia y prolactina.
Control de peso y factores de riesgo cardiovascular.
• Son frecuentes moderados aumentos de prolactina, aunque generalmente no
tienen repercusión clínica, en cuyo caso se puede seguir manteniendo el fármaco.
• El más utilizado como tratamiento de los problemas conductuales es la
risperidona.

13. Trastorno de ansiedad en DI
• La ansiedad es un componente muy frecuente en el RM. Además, es uno
de los principales moduladores de la conducta. Para determinados
síndromes, como el de Williams y el SXF, es uno de los síntomas más
manifiestos.
• Los fármacos que se suelen prescribir habitualmente son las
benzodiacepinas; sin embargo, la respuesta puede ser paradójica, de
manera que incremente la desinhibición o interfiriera en funciones
cognitivas; también puede aumentar las secreciones en las vías
respiratorias.
• Por tanto, las benzodiacepinas no deben emplearse como fármaco de
primera opción en el tratamiento de la ansiedad crónica, aunque pueden
ser útiles en situaciones puntuales.

14. Trastornos de ansiedad en DI
• A pesar de que los estudios son escasos, los inhibidores selectivos
de la recaptación de la serotonina (ISRS) son la opción más
razonable para el tratamiento de la ansiedad en los pacientes con
DI.
• Este grupo de fármacos es especialmente útil cuando la ansiedad se
asocia a síntomas obsesivos, puesto que también mejoran con los
ISRS.
• Los fármacos antiepilépticos con independencia de que existan
crisis y/o alteraciones EEG pueden resultar útiles, especialmente la
carbamacepina.
• Por último, la clonidina recomendada para la hiperactividad
también puede mejorar la ansiedad.

15. Trastornos afectivos :La depresión y el
trastorno bipolar en DI
• La depresión puede manifestarse en forma de irritabilidad, inestabilidad del
estado de ánimo o conducta agresiva.
• Los antipsicóticos usados en el RM pueden acarrear cuadros depresivos como
efecto secundario.
• La incapacidad para verbalizar el estado anímico es una dificultad añadida para el
diagnóstico.
• El tratamiento de la depresión no difiere del recomendado en los pacientes sin
RM. Por tanto, los fármacos de elección son los ISRS.
• Ante la sospecha de una depresión, se debe evitar la prescripción inadecuada de
antipsicóticos, puesto que podrían agravar el estado depresivo.
• El trastorno bipolar requiere el uso de un antipsicótico atípico, preferentemente la
risperidona, o un estabilizador del estado de ánimo, preferentemente el valproato
o la carbamacepina. En casos muy graves puede usarse la combinación de ambos o
el litio.

16. Tratamientos Farmacológicos
TDAH y DI
• Algunos niños, sobre todo aquéllos con retraso mental grave y trastornos
del lenguaje son hiperactivos. Están siempre activos, impulsivos y
destructivos con un tiempo de atención corto, pero después de la
adolescencia la mayoría se vuelven apáticos y socialmente aislados
• 1ª línea:
– Estimulantes: MTF, dexaanfetamina, Adderall
• 2ª línea:
– Atomoxetina, guanfenacina, imipramina, nortriptilina, bupropion, clonidina,
pemolina
• 3ª línea:
– Carbamacepina, risperidona, buspirona, venlafaxina, parches de nicotina
• Medicaciones experimentales: Moclobamina, agentes colinergicos.
REBOXETINA??
• Santos, Paramala J (2007) Pharmacotherapy in ADH: en Taylor, Enric (ed)
2007. People with hiperactivity

17. Metilfenidato
• Es rara la mala tolerancia y el potencial de abuso es bajo, a pesar de lo que se
ha dicho en ocasiones.
• Incluso existen estudios que demuestran que los adolescentes con TDAH no
tratados presentan mayores tasas de abuso de sustancias que los adolescentes
con TDAH que sí han sido tratados con estimulantes.
• Contraindicaciones.
• Alergia al fármaco, hipertiroidismo,HTA, cardiopatía, epilepsia, glaucoma de
ángulo cerrado.
• Se recomienda estudio previo de la función cardíaca, hepática y renal.

18. Atomoxetina
• Tratamiento no estimulante del TDAH
• Eficacia similar al metilfenidato
• El efecto óptimo se alcanza en 4-6 semanas
• Empleada en el tratamiento de niños con comorbilidad de TDAH y tics, no sólo no empeora
los tics, sino que incluso disminuyen en algunos casos.
• En comorbilidad TDAH y ansiedad mejora ambos procesos
• Cobertura 24 horas. 0,5 mg/kg/día <7 años; 40--60—100 mg >7 años
• Efectos adversos. Dolores abdominales, estreñimiento, dispepsia,vómitos, disminución del
apetito, disminución de peso,, mareos, cefalea, somnolencia, labilidad emocional,
irritabilidad,variaciones del estado de ánimo, tos, rinorrea o dermatitis.
• Contraindicaciones. Pacientes alérgicos o hipersensibles a la atomoxetina,toma de IMAO o
glaucoma de ángulo estrecho.
• Vigilar ante la aparición de ideación suicida
• Vigilar síntomas de disfunción hepática