PubEPOC núm. 2. revista completa

ISSN 2014-3796

número 2 • diciembre 2011

Editorial
GESEPOC. La nueva guía española de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
Marc Miravitlles y Jesús Molina París

Artículo de revisión
Cómo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en España
Teresa Gómez García y Javier de Miguel Díez

La opinión de...
Roflumilast en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
José Luis Izquierdo Alonso

Caso clínico
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica como factor de riesgo
de cáncer de pulmón
Salvador Sialer Chávez y Rosanel Amaro Rodríguez

Caso clínico
Persistencia del tabaquismo en un paciente con enfermedad pulmonar
Edmundo Rosales-Mayor, Salvador Sialer Chávez y Rosanel Amaro Rodríguez

Mundo EPOC
Pedro J. Marcos Rodríguez y L.Y. Débora Jorge García

Selección EPOC
EPOC y trastornos endocrinometabólicos
EPOC y enfermedad infecciosa
EPOC y enfermedad cardiovascular
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1

EDITORIAL

GESEPOC. La nueva guía española de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
MARC MIRAVITLLES 1 Y JESÚS MOLINA PARÍS 2
1 Neumólogo. Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).
Hospital Clínic de Barcelona. Coordinador de GESEPOC.
2 Médico de familia. Centro de Salud Francia. Fuenlabrada (Madrid).
Coordinador del grupo de respiratorio de la semFYC.
Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP).

Estamos asistiendo a un momento importante de cambio en el tratamiento de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC). La evidencia acumulada en los últimos años permite identificar distintos tipos
de pacientes con EPOC que potencialmente pueden responder de forma diferente a los distintos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles. Esto implica necesariamente adaptar nuestras guías clínicas a los nuevos conocimientos obtenidos. En este contexto, el 6 de octubre de 2009 se presentó la Estrategia
en EPOC del Sistema Nacional de Salud (SNS), aprobada el 3 de junio de 2009 por el Consejo Interterritorial
del SNS1. Todas las sociedades científicas implicadas en la atención a los pacientes con EPOC, las asociaciones de pacientes y las administraciones, central y autonómicas, formaban una alianza para impulsar la
asistencia e investigación en EPOC. Una de las consecuencias de la estrategia fue el impulso a desarrollar
una guía clínica interdisciplinar de tratamiento de la EPOC, en la que participaran todos los agentes implicados. De esta manera nació GESEPOC o la Guía Española de la EPOC2.
GESEPOC cuenta con tres áreas de actuación:
1. Área científico-médica, encargada de elaborar una normativa dirigida al diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad adaptada a todos los colectivos implicados. El documento se estructurará a partir de la evidencia científica y contará con recomendaciones explícitas que faciliten su implementación final, de
acuerdo a los estándares de calidad asistencial3.
2. Pacientes. Se recogerán las inquietudes y necesidades de las personas con EPOC y habrá una participación activa de pacientes en la elaboración y redacción de la guía. Además se propondrán estrategias formativas y de promoción del autocuidado y se elaborarán materiales de información para los pacientes
afectados por la enfermedad.

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PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUÍA ESPAÑOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

3. Difusión-comunicación. Encargada de la elaboración de los materiales promocionales, comunicados de
prensa y relaciones con agentes sociales y económicos para dar a conocer la realidad de la EPOC y las
personas que la sufren.
El avance más fundamental es la aproximación al paciente basada en fenotipos, denominación que en
los últimos años ha tomado cada vez más relieve para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC4,5.
Un grupo de expertos internacional ha definido fenotipo como «aquellos atributos de la enfermedad que
solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros
que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión
de la enfermedad, o muerte)»4. Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resultados desde un punto de vista clínico6.
Aunque no existe aún un consenso en el número y definición de los diversos fenotipos, el grupo de trabajo de GESEPOC ha seleccionado tres de ellos por tener interés no sólo biológico o epidemiológico,
sino también pronóstico y, sobre todo, terapéutico. La guía definirá los siguientes fenotipos: a) enfisemahiperinsuflado; b) mixto EPOC-asma, y c) agudizador.
El fenotipo enfisema se caracteriza por la destrucción parenquimatosa, el atrapamiento aéreo, la disnea
y la tendencia a un bajo índice de masa corporal7. El fenotipo mixto EPOC-asma se caracteriza por una
obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo, acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción8, y el fenotipo agudizador es el que presentan los pacientes que sufren
dos o más exacerbaciones anuales9.
La importancia de establecer estos fenotipos reside en que el tratamiento se va a dirigir inicialmente
por las características propias de cada paciente, en lo que constituye un enfoque personalizado del tratamiento farmacológico y de rehabilitación6,10, que será modulado por la gravedad.
Un cambio en el enfoque del tratamiento de la EPOC requiere las aportaciones, opiniones y finalmente el consenso de un número importante de profesionales relacionados con la EPOC y de los propios pacientes, que participan desde el inicio en la elaboración de la guía. Con este objetivo se ha realizado una encuesta a través del Observatorio EPOC de SEPAR, seguida de una reunión presencial a la que acudieron cerca
de 100 profesionales de las distintas sociedades científicas participantes en GESEPOC, en la cual se
alcanzó un amplísimo grado de acuerdo con estas nuevas directivas.
GESEPOC (www.gesepoc.com) nace con voluntad de continuidad, de explorar nuevas plataformas de
comunicación con médicos, pacientes, medios de comunicación y autoridades sanitarias, y apuesta por la
evaluación de su implementación e impacto en el tratamiento de la EPOC. De esta manera debe contribuir a optimizar el tratamiento de los pacientes con EPOC, sin olvidar el papel que puede desempeñar en
la difusión del conocimiento de esta enfermedad entre la población general y los estamentos políticos.

Bibliografía
1. Ministerio de Sanidad y Política Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC del
Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www.msc.es/
organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf
2. Grupo de Trabajo de GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC
(GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81.

4

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PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUÍA ESPAÑOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

3. Soler-Cataluña JJ, Calle M, Cosío BG, Marín JM, Monsó E, Alfageme I. Estándares de calidad asistencial en la EPOC.
Arch Bronconeumol. 2009;45:196-203.
4. Han MK, Agustí A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes. The future of COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:598-604.
5. Calle Rubio M, Rodríguez-Hermosa JL, Ortega González A, Álvarez-Sala Walther JL. Fenotipos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Med Clin Monogr. 2007;8:22.
6. Miravitlles M. Tratamiento individualizado de la EPOC: una propuesta de cambio. Arch Bronconeumol. 2009;45
(Supl 5):27-34.
7. Casanova C, Cote C, De Torres JP, Aguirre-Jaime A, Marín JM, Pinto-Plata V, et al. Inspiratory-to-total lung capacity
ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:
591-7.
8. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it?
Thorax. 2009;64:728-35.
9. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010;363:1128-38.
10. Anderson D, MacNee W. Targeted treatment in COPD: a multi-system approach for a multi-system disease. Int J Chron
Obst Pulm Dis. 2009;4:321-35.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Cómo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica en España
TERESA GÓMEZ GARCÍA Y JAVIER DE MIGUEL DÍEZ
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense.
Madrid.

Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) constituye un importante problema de salud
pública, tanto por su elevada prevalencia y morbimortalidad como por los enormes costes que genera. Según datos del reciente estudio EPI-SCAN, el
10,2% de los individuos entre 40 y 80 años padece EPOC en nuestro país1. En relación con la mortalidad existe una tendencia al alza. Así, mientras
que en 1990 representaba la sexta causa de muerte,
se prevé que para el 2020 habrá ascendido a la tercera2. Por otra parte, en numerosos estudios se ha
puesto de manifiesto el elevado consumo de recursos sanitarios derivados de la cronicidad de la enfermedad, que llega a suponer el 10% de las visitas de
asistencia primaria y más del 30% de las de atención
especializada en neumología. La impresión general
de que a medida que la enfermedad progresa y
empeora el estadio de la EPOC se incrementan los
costes derivados de su manejo ha sido avalada por
diferentes autores en los últimos años. Así, por ejemplo, Masa et al.3 calcularon que el coste del tratamiento de la EPOC grave era siete veces el de la
EPOC leve y tres veces el de la EPOC moderada.

6

Los factores responsables del mayor gasto en estadios avanzados son la asistencia sanitaria y el tratamiento farmacológico. Por todo ello, es fundamental optimizar el tratamiento y el seguimiento de los
pacientes con EPOC para intentar prevenir la progresión de la enfermedad.
Con el fin de optimizar los recursos disponibles,
sistematizar el tratamiento y obtener el máximo beneficio del mismo se han elaborado numerosas guías
de práctica clínica para el manejo de la EPOC. De
ellas, la más consultada a nivel internacional es la
normativa GOLD, y a nivel nacional la publicada
por la SEPAR-ALAT. En ambas se propugna un tratamiento escalonado según la gravedad de la enfermedad, medida fundamentalmente por la función
pulmonar, en concreto por el valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). A pesar
de ello, el tratamiento que reciben los pacientes con
EPOC no siempre se ajusta a las normativas vigentes. En este sentido, en los últimos años se han publicado diferentes estudios en los que se ha evaluado el
grado de implementación de las guías en la práctica
clínica habitual de nuestro país. Así, por ejemplo,
en el estudio IDENTEPOC, realizado en el año
2000 en el ámbito de la atención primaria y la espe-

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PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA

cializada de neumología, se puso de manifiesto que
existía una escasa adherencia a las recomendaciones
de dichas guías4. En un estudio posterior, efectuado
5 años más tarde, se encontraron mejores resultados,
ya que se evidenció un escalonamiento gradual del
tratamiento en función de la gravedad de la enfermedad, tanto en la atención primaria como en la
especializada5. No obstante, en ambos trabajos se
detectó un problema de sobreprescripción farmacológica, especialmente en los pacientes con EPOC
leve y moderada, y una escasa implantación de medidas no farmacológicas para el control de la enfermedad. El mensaje global que puede extraerse de dichos
estudios es que el impacto de las guías en la práctica clínica habitual no es el deseado. Dado que las
recomendaciones basadas en puntos de corte funcionales no parece que hayan ofrecido una respuesta adecuada al paciente ni al médico, se espera que
la tendencia actual en la que se propugna un tratamiento individualizado para intentar abordar la heterogeneidad y multidimensionalidad de la EPOC
consiga mejores resultados.
Asumir que la EPOC es una patología que presenta características y evoluciones muy diferentes en
pacientes con la misma gravedad requiere una adaptación para implantar un tratamiento a medida.
Recientemente se ha comenzado a hablar de la medicina P4 como el futuro. Esto supone pasar de la
medicina tradicional al tratamiento individualizado, de la medicina que reacciona frente a la enfermedad a una medicina centrada en preservar la salud.
De esta manera, el objetivo sería mejorar el abordaje de la EPOC y los resultados con una medicina
personalizada, preventiva, predictiva y participativa.

Tratamiento de la EPOC estable
El enfoque global de las guías de manejo de la EPOC
es el abordaje de la enfermedad según los síntomas
y la gravedad de la misma. La herramienta fundamental para su manejo es la valoración de la función
pulmonar mediante la determinación del FEV1 y,

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en los estadios más graves, la detección de la insuficiencia respiratoria, medida a través de una gasometría arterial. No se explica, sin embargo, qué sintomatología y en qué medida puede implicar variaciones
en el tratamiento. Únicamente se mencionan de forma específica las exacerbaciones y su frecuencia de
aparición, dado que pueden determinar la adición
de corticoides inhalados al tratamiento en forma de
terapia combinada con agonistas β2-adrenérgicos
de larga duración. Más allá, en la última revisión de
la guía GOLD se especifica que los pacientes con
bronquitis crónica con una afectación funcional grave o muy grave y que además presenten exacerbaciones frecuentes podrían beneficiarse de la adición
de agentes inhibidores de la fosfodiesterasa 4 al esquema terapéutico previo. Así, sin llegar a hablar todavía de fenotipos en la EPOC, van calando nuevas
perspectivas en las que se aprecia una visión multicomponente.
La declaración de los objetivos del tratamiento es
ambiciosa. Incluye prevenir y disminuir los síntomas, sobre todo la disnea, reducir la frecuencia y la
gravedad de las exacerbaciones, y mejorar la calidad
de vida y la capacidad de ejercicio.

Medidas generales
y de prevención primaria
Las medidas generales y de prevención primaria han
demostrado ser eficaces y tener un impacto determinante en la evolución de la enfermedad. La más
importante y ampliamente reconocida es el abandono del tabaco. El consumo de esta sustancia tóxica
representa el factor de riesgo más trascendente para
el desarrollo de EPOC. En diversos estudios se ha
demostrado que el riesgo de aparición de esta enfermedad aumenta de forma proporcional al consumo
acumulado de tabaco. De esta forma, la odds ratio
para padecer EPOC entre los individuos fumadores
de 15 a 30 paquetes-año es de 2,6, y de 5,1 para los
fumadores de más de 30 paquetes-año6. Por otra parte, una vez que ya se ha establecido la enfermedad,
la supresión del hábito de fumar retrasa la pérdida

7


de función pulmonar y mejora la supervivencia,
incluso en los estadios más graves7. Las estrategias
de intervención breve consistentes en efectuar un
consejo médico proporcionan por sí mismas una tasa
de abandono del tabaco entre el 5 y el 10% al año,
por lo que deberían aplicarse a cualquier persona
fumadora, y no sólo a los pacientes con una EPOC
ya diagnosticada. No obstante, la combinación del
consejo antitabaco con el tratamiento farmacológico constituye una medida más eficaz.
Otros aspectos importantes de la prevención primaria, como la realización de actividad física diaria,
acorde con la capacidad física del paciente, el mantenimiento de un estado nutricional apropiado y una
educación sanitaria (tabla 1) que garantice el autocuidado del enfermo, merecen también un apartado independiente en las guías clínicas. De esta forma, debería hacerse hincapié en la implementación
de estas medidas dentro del control y seguimiento
de los pacientes con EPOC.

Tratamiento farmacológico
La base del tratamiento farmacológico de esta enfermedad siguen siendo los broncodilatadores, agonistas β2-adrenérgicos y/o anticolinérgicos. La elección
de uno u otro agente farmacológico debe basarse en

la disponibilidad y en la respuesta individual, entendida como alivio de los síntomas y ausencia de efectos secundarios indeseables (tabla 2). Para el control
intermitente de los síntomas pueden pautarse a
demanda, mientras que para prevenir y reducir la
persistencia de éstos deben emplearse de una manera regular. La utilización de broncodilatadores de
acción larga es más cómoda y efectiva, por lo que a
medida que progresa la enfermedad y aparecen más
síntomas son los fármacos de elección. Se recomienda combinar diferentes tipos de broncodilatadores
para mejorar la eficacia y disminuir los efectos adversos, en comparación con la alternativa de aumentar
la dosis de un único broncodilatador.
El papel de las metilxantinas (teofilinas) como fármacos broncodilatadores y antiinflamatorios en la
EPOC es controvertido. La mayoría de las guías de
manejo de esta enfermedad las sitúan como agentes
broncodilatadores de tercera línea debido, por un
lado, a su menor potencia, y por otro, a su estrecho margen terapéutico. Así, debe realizarse un ajuste de la dosis de estos fármacos en función de la respuesta, para mantener una concentración pico en
sangre entre 5 y 12 µg/ml, lo que obliga a efectuar
controles periódicos.
A medida que la enfermedad progresa, cuando los
pacientes se encuentran sintomáticos y presentan

TABLA 1. Educación que deben recibir los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Grupo de pacientes

Indicaciones

Todos

•
•
•
•

Estadios leves

• Estrategias para minimizar la disnea
• Rehabilitación

Estadios avanzados

• Información sobre complicaciones
• Información sobre oxigenoterapia
• Decisiones al final de la vida

8

Información básica sobre la enfermedad
Abandono del tabaco
Uso correcto del tratamiento
Reconocimiento y tratamiento de las exacerbaciones

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TABLA 2. Fármacos broncodilatadores empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable

Broncodilatadores
Agonistas
β2-adrenérgicos

Efecto clínico

Efectos
secundarios

Indicación

Disminuye
los síntomas,
mejora el FEV1
y la calidad de vida

Taquicardia,
temblor fino

A demanda, si hay
síntomas ocasionales

Salbutamol
Terbutalina

Acción larga

Salmeterol
Formoterol
Indacaterol

Acción corta

Bromuro
de ipratropio

Mejora los
síntomas, tolerancia
al ejercicio

Sequedad mucosa A demanda, cuando
empeoran los
síntomas

Acción larga

Anticolinérgicos

Acción corta

Bromuro
de tiotropio

Previene
exacerbaciones,
mejora la tolerancia
al ejercicio y la
función pulmonar

Sequedad mucosa Pacientes
con síntomas
persistentes,
necesidad de
tratamiento
de forma crónica

Menor efecto
broncodilatador que
los fármacos previos,
estrecho margen
terapéutico

Náuseas, vómitos,
insomnio,
temblor, cefalea,
arritmias

Metilxantinas

Pacientes con
síntomas persistentes

Condicionado
por la eficacia clínica
y la ausencia
de efectos
secundarios

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

una obstrucción grave al flujo aéreo (FEV1 < 50%)
y exacerbaciones frecuentes, se recomienda continuar con el tratamiento escalonado y añadir glucocorticoides inhalados. Su combinación con agonistas β2-adrenérgicos inhalados resulta más efectiva a
la hora de reducir las exacerbaciones y mejorar la
función pulmonar. Así, la utilización de corticoides
inhalados consigue, por un lado, revertir parcialmente el desarrollo de tolerancia por el empleo de agonistas β2-adrenérgicos de forma prolongada. Por otra
parte, los agonistas β2-adrenérgicos favorecen el paso
de los corticoides al interior del núcleo celular. Por
último, el uso de la terapia combinada facilita el cumplimiento y el manejo de los dispositivos.
Esta estrategia de añadir fármacos de forma escalonada a medida que progresa la enfermedad ha lle-

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vado a generalizar en la práctica clínica diaria el uso
de la denominada triple terapia, sobre todo en aquellos pacientes con estadios más avanzados de EPOC.
Los datos de los que se dispone hasta la fecha sugieren que esta modalidad de tratamiento mejora los
parámetros clínicos y funcionales, aunque no permite asegurar una disminución en la pérdida de la
función pulmonar o una modificación en la supervivencia8. De cualquier forma, si se tiene en cuenta el elevado coste que supondría la generalización
de esta práctica, debería reservarse para aquellos
pacientes con una enfermedad grave, que presentan
síntomas y agudizaciones frecuentes a pesar de un
tratamiento previo correcto.
El empleo de corticoides sistémicos no está justificado de forma rutinaria en los pacientes con EPOC

9


estable, debido al elevado número de efectos adversos que conlleva su uso. Sin embargo, estos fármacos desempeñan un papel muy importante en las
agudizaciones de la enfermedad, como se expone
más adelante.
Recientemente se han incorporado los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 al arsenal terapéutico de
la EPOC. Estos fármacos disminuyen la inflamación y favorecen la relajación del músculo liso de
la vía respiratoria. En estudios comparativos con placebo se ha demostrado que producen una pequeña
mejoría en el FEV1 y disminuyen el riesgo de exacerbaciones9. Los pacientes que más se benefician
de este tratamiento son aquellos con EPOC grave o
muy grave (FEV1 posbroncodilatador < 50% del teórico) asociada a bronquitis crónica y con antecedentes de exacerbaciones frecuentes, siempre añadido al
tratamiento con broncodilatadores2.
Aunque las secreciones respiratorias abundantes
y espesas pueden constituir un problema en los
pacientes con EPOC, no existe hasta la fecha una
clara evidencia científica que avale el uso sistemático de mucolíticos en estos enfermos. Así, por ejemplo, aunque la administración de acetilcisteína puede disminuir la viscosidad de las secreciones, no
consigue reducir el volumen de éstas e incluso puede llegar a provocar broncoconstricción cuando se
administra por vía inhalada. Tampoco ha demostrado beneficio clínico el empleo de sustancias salinas
hipertónicas nebulizadas y pueden desencadenar una
irritación del árbol bronquial con el consiguiente
desarrollo de broncoespasmo secundario.
Se han sugerido otros abordajes en el manejo de
la EPOC, como la administración de antibióticos
de forma crónica, incluso en las fases estables de la
enfermedad, con el fin de obtener un cierto efecto
antiinflamatorio. Así, por ejemplo, el uso de macrólidos en pacientes con EPOC puede disminuir
el número de exacerbaciones en comparación con el
placebo10,11. No obstante, sería necesario realizar
más estudios para conocer los efectos adversos derivados del uso crónico de antibióticos, así como la

10

posible selección de microorganismos resistentes en
estos enfermos. Actualmente podría realizarse este
planteamiento en el grupo de pacientes con bronquiectasias.

Tratamiento no farmacológico
Las medidas terapéuticas no farmacológicas incluyen la rehabilitación respiratoria, el manejo de la
insuficiencia respiratoria, cuando existe, y el tratamiento quirúrgico en casos seleccionados.
El ejercicio físico cotidiano debe considerarse
como una parte fundamental del abordaje de la
EPOC, no sólo en la prevención primaria, sino a lo
largo de toda la evolución de la enfermedad. El entrenamiento para el ejercicio, tanto de las extremidades superiores como de las inferiores, mejora los síntomas, la capacidad funcional y la calidad de vida de
los pacientes afectados12,13. Algunos ejercicios, como
caminar o hacer bicicleta estática durante 30 a
40 minutos al día, 3 a 5 días por semana, y realizar
pesas o bicicleta elíptica durante otros 30 minutos
al día son suficientes para obtener dichos beneficios.
Si se tiene en cuenta que algunos enfermos mantienen el beneficio adquirido hasta 18 meses, debería considerarse la rehabilitación como una parte más
de la terapia de los pacientes con EPOC. Por otra
parte, la fisioterapia respiratoria específica permite
que el paciente adquiera conocimientos sobre técnicas de aclaramiento mucociliar, relajación y reeducación respiratoria.
La oxigenoterapia crónica domiciliaria es, junto
con el abandono del consumo de tabaco, la única
medida terapéutica que ha demostrado mejorar la
supervivencia en los individuos con EPOC que se
encuentran en situación de insuficiencia respiratoria crónica. Cuando la prescripción se realiza tras
una exacerbación se recomienda reevaluar al paciente en el plazo de 1 a 3 meses, para confirmar la indicación. En caso de estabilidad, los controles pueden
espaciarse y se recomienda titular el flujo para mantener una saturación superior al 90% en reposo y
con el esfuerzo.

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La ventilación mecánica domiciliaria no puede
considerarse como una forma de tratamiento rutinaria en la EPOC, por lo que debe individualizarse su indicación. Se puede plantear su empleo en
pacientes con hipercapnia mantenida, historia de
ingresos frecuentes y cuando existe asociación con
obesidad o síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño.
La selección de los pacientes candidatos a cirugía
debe ser muy cuidadosa. Las opciones varían desde
la cirugía de reducción de volumen hasta el trasplante pulmonar. La primera de ellas puede considerarse en sujetos con enfisema heterogéneo y de predominio en los lóbulos superiores, con baja tolerancia
al esfuerzo y con valores de FEV1 y capacidad de
difusión de monóxido de carbono (DLCO) inferiores al 20%. El trasplante pulmonar podría estar indicado en pacientes menores de 65 años, con una enfermedad muy avanzada, si a pesar de recibir el máximo
tratamiento médico posible continúan deteriorándose clínicamente. En la última normativa de la
SEPAR para la selección de pacientes candidatos a
trasplante pulmonar se sugiere plantear esta opción
terapéutica cuando el enfermo presenta un índice
BODE superior a 7, con hipercapnia, cor pulmonale o pruebas funcionales con valores de FEV1 y
DLCO por debajo del 20%.

Tratamiento de las exacerbaciones
Las exacerbaciones de la EPOC deben entenderse
como acontecimientos que forman parte del curso
natural de la enfermedad. Suponen un cambio agudo en la situación clínica del paciente, superior a la
variabilidad diaria, con incremento de la disnea,
aumento de la expectoración, cambio en la apariencia del esputo, o cualquier combinación de estos tres
síntomas que obligue a modificar su tratamiento
habitual.
A la hora de ajustar el tratamiento de un paciente con una exacerbación de EPOC debería tenerse
en cuenta la gravedad de la agudización, así como la

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gravedad de la enfermedad previa, y la presencia
de comorbilidades. De forma general, debería optimizarse el uso de agentes broncodilatadores y, según
los criterios clínicos, plantear la administración de
corticoides sistémicos y/o antibióticos. Si existe insuficiencia respiratoria, habría que añadir oxigenoterapia, y si condiciona el desarrollo de una acidosis
respiratoria, podría estar indicado el inicio de ventilación mecánica.
Las guías clínicas recomiendan el empleo de agonistas β2-adrenérgicos de acción corta y/o anticolinérgicos, tanto para pacientes que se encuentran en
régimen de tratamiento ambulatorio como durante
la hospitalización. Sin embargo, no existen evidencias acerca de la ventaja de estos fármacos frente a
los broncodilatadores de vida media más prolongada. De esta manera, la mayoría de los especialistas
mantienen el tratamiento habitual del paciente y,
adicionalmente, pautan agonistas β2-adrenérgicos
de acción corta a demanda. Por otra parte, el empleo de las teofilinas no se contempla de forma general en las exacerbaciones de la EPOC.
Respecto a los corticoides sistémicos, en diferentes estudios se ha demostrado que su uso se asocia a una recuperación más rápida, en lo que se refiere a los síntomas y a la función pulmonar. Debido
a ello, las guías recomiendan su utilización en los
pacientes que requieren hospitalización.
Por otra parte, la indicación de antibioticoterapia
debe basarse en criterios clínicos; en general, se recomienda considerar los criterios de Anthonisen14. De
esta forma, no siempre está justificada la prescripción de antibióticos en las agudizaciones de la EPOC,
y cuando se pautan debe hacerse de una forma empírica, atendiendo a los microorganismos locales más
frecuentes y a sus resistencias.

Tratamiento al final de la vida
Las diferentes guías clínicas muestran una aproximación parecida en lo que se refiere a los cuidados
y a la planificación que debe hacerse de los mismos

11


en los estadios más avanzados de la enfermedad. En
este sentido, el plan de decisiones incluye un amplio
abanico en el que deben considerarse aspectos no
sólo médicos, sino también sociales y emocionales,
para asegurar la mejor calidad de vida y autonomía
del paciente.
Aliviar el sufrimiento en los estadios finales de la
enfermedad supone tener un conocimiento
de los cuidados paliativos, para poder ofrecérselos a
los pacientes que se encuentran en esta situación
(fig. 1)15. Entre los problemas más prevalentes en
los sujetos con EPOC al final de la vida se encuentran la disnea y la ansiedad y/o depresión. Cuando

la disnea es resistente al tratamiento, puede requerirse el empleo de opioides. En ese caso, debería adecuarse la dosis y la forma de administración a las
condiciones individuales de cada paciente. Debido
al elevado riesgo de depresión respiratoria al inicio
de su administración, es recomendable comenzar
con dosis bajas y con preparados de vida media
corta como morfina u oxicodona. Además, es imprescindible realizar un control estrecho de estos enfermos, para evitar la aparición de efectos adversos
como hipersomnolencia, náuseas, estreñimiento o
alucinaciones.

Ansiedad/depresión:
apoyo psicológico,
farmacoterapia

Cor pulmonale:
oxigenoterapia,
diuréticos

Fallo respiratorio:
oxigenoterapia,
valorar VMNI

Cuidados
al final
de la vida

Tos crónica productiva:
mucolíticos

IMC alterado:
consejo nutricional,
suplementos

Disnea resistente:
opioides

FIGURA 1. Cuidados al final de la vida.
IMC: índice de masa corporal; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

12

PubEPOC. 2011;2:6-15


Nuevos enfoques
en el tratamiento de la EPOC
La excesiva simplificación del manejo de la EPOC,
atendiendo casi de forma única a la función pulmonar, resulta tan obsoleta como reconocer únicamente dos tipos de pacientes con esta enfermedad, clásicamente descritos como el «soplador rosado» y el
«abotargado azul». Para optimizar el manejo de esta
patología es imprescindible cambiar el paradigma y
realizar el tratamiento partiendo de un enfoque multidimensional. Hay que pasar de realizar una aproximación terapéutica centrada en la gravedad de la
obstrucción al flujo aéreo, a enfocar el tratamiento
de una forma personalizada, atendiendo a las características clínicas.
En los últimos años se han publicado diferentes
algoritmos terapéuticos en los que se ha intentado
dotar de «multidimensionalidad» al tratamiento. Los
parámetros que más se han considerado, como clave para modificar el tratamiento, han sido los síntomas, las exacerbaciones y el valor del FEV1. Obviamente, se considera que la función pulmonar debe
ser una parte fundamental del algoritmo de toma
decisiones. En este sentido, se mantiene la indicación del empleo de fármacos broncodilatadores de
acción prolongada como base del tratamiento, desde los estadios más iniciales de la enfermedad. Lo
que queda por decidir es la pauta escalonada que
debería seguirse a medida que los síntomas progresan, la enfermedad empeora y las exacerbaciones se
hacen cada vez más frecuentes. En los últimos años

PubEPOC. 2011;2:6-15

se ha demostrado en diferentes estudios la eficacia
de la adición de dos broncodilatadores, de la combinación de un corticoide y un broncodilatador y,
finalmente, de la asociación de roflumilast con un
broncodilatador. La duda es, entonces, elegir qué
combinación es la más adecuada para qué paciente.
Es en este punto del algoritmo de toma de decisiones en el que deben tenerse en consideración las
características clínicas de los pacientes para seguir
una pauta de tratamiento u otra (fig. 2). Se ha descrito con anterioridad la resistencia de la inflamación neutrofílica16, típica de algunos pacientes con
EPOC, a la acción de los corticoides. Debido a ello,
la propuesta en este caso sería identificar a aquellos
sujetos con hiperreactividad bronquial, los denominados «respondedores», y añadirles corticoides inhalados al tratamiento. Por otra parte, en aquellos
pacientes con múltiples exacerbaciones y criterios de
bronquitis crónica, el planteamiento sería añadir un
inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) al tratamiento previo con broncodilatadores de acción
larga. En el grupo de enfermos que no cumplan ninguna de las características previas, debería progresarse en el tratamiento mediante la adición de otro broncodilatador. En esta misma línea, se espera que
próximamente se publique la Guía española de la
EPOC (GesEPOC), que intentará redefinir el manejo de los pacientes con esta enfermedad, atendiendo a diferentes fenotipos con distinta repercusión
clínica, pronóstica y terapéutica: enfisema-hiperinsuflado, overlap o mixto EPOC-asma y fenotipo agudizador17.

13


Medidas generales:
abandono del tabaco, vacunación,
actividad física
Broncodilatadores de acción
corta a demanda

Broncodilatadores
de acción larga

Disnea/intolerancia al ejercicio: asociar
dos broncodilatadores de acción larga

Tratamiento
individualizado

Fenotipo asmatiforme: asociar
broncodilatadores de acción larga
con corticoides inhalados

Bronquiectasias: considerar
antibioticoterapia

Control insuficiente

Exacerbaciones frecuentes: asociar
roflumilast al tratamiento broncodilatador

Insuficiencia respiratoria:
añadir oxigenoterapia

Rehabilitación +
medidas específicas

Enfisema: valorar cirugía
FIGURA 2. Propuesta de nuevo tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Bibliografía
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15

LA OPINIÓN DE…
JOSÉ LUIS IZQUIERDO ALONSO
Jefe del Servicio de Neumología. Hospital General Universitario de Guadalajara.
Profesor asociado de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares (Madrid).

Roflumilast en la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) es un término que engloba un grupo de
trastornos caracterizados por la presencia de obstrucción de las vías respiratorias, poco reversible. Este
amplio paraguas diagnóstico incluye varios fenotipos clínicos que se solapan y que responden de
forma diferente a cada tipo de intervención terapéutica.
Los pacientes con EPOC y bronquitis crónica asociada representan un subgrupo de especial interés,
ya que la tos crónica y la producción de esputo se
consideran marcadores de la inflamación bronquial
subyacente. Estos pacientes, fácilmente identificables en la práctica clínica, sufren aproximadamente el doble de exacerbaciones al año que los pacientes sin bronquitis crónica1.
El roflumilast es un fármaco perteneciente a la
nueva clase terapéutica de los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (PDE4); se puede considerar el primer fármaco desarrollado para el tratamiento de este
fenotipo específico de la EPOC (EPOC asociada a
bronquitis crónica). En modelos preclínicos, el roflu-

16

milast ha mostrado una potente acción sobre una
amplia variedad de células y mediadores inflamatorios, así como sobre otros mecanismos etiopatogénicos propios de la EPOC. Por su acción antiinflamatoria, su posicionamiento en el tratamiento de
la EPOC es asociado a un broncodilatador.

Eficacia clínica en combinación
con anticolinérgicos de acción
prolongada (LAMA)
El tiotropio es el broncodilatador de larga acción de
referencia en el tratamiento de la EPOC. No obstante, el tratamiento regular con un broncodilatador de larga acción como el tiotropio posee efectos
limitados sobre los síntomas y las exacerbaciones,
por lo que un gran número de pacientes con EPOC
necesitan medidas adicionales. Algunos autores
recomiendan la combinación de un agonista β2 de
larga duración (LABA) con tiotropio en aquellos
pacientes que permanecen sintomáticos. Esta recomendación, cuya evidencia científica es muy limitada, se apoya en el hecho de que cada clase terapéu-

PubEPOC. 2011;2:16-20

PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

tica actúa por un mecanismo diferente y, por tanto,
su combinación podría incrementar el efecto broncodilatador con una menor probabilidad de efectos adversos. Esta combinación podría estar especialmente indicada en aquellos pacientes con mayor
grado de intolerancia al ejercicio e hiperinsuflación,
aspectos que son especialmente destacables en el
fenotipo enfisematoso. Por otra parte, mientras que
la adición de un corticoide inhalado (CI) a un LABA
ha sido ampliamente estudiada, en particular en
pacientes graves y muy graves con exacerbaciones
recurrentes, la combinación de un CI con tiotropio
no se ha evaluado adecuadamente. En ambos casos,
el efecto de los CI añadidos a broncodilatadores es
limitado y su uso a largo plazo se asocia con un
aumento clínicamente significativo de efectos secundarios, especialmente con las dosis elevadas habitualmente usadas en nuestro país.
Estas limitaciones justificaron la realización del
ensayo clínico M2-1282, que estudió el efecto
del roflumilast añadido a la acción del tiotropio. En
el estudio se incluyeron pacientes que permanecían
sintomáticos a pesar de estar tomando tiotropio como
medicación de base. Añadido al tiotropio, la mejoría en función pulmonar obtenida con roflumilast
fue estadística y clínicamente significativa, aumentando el volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1) en 80 ml de forma mantenida
durante todo el estudio. A la hora de evaluar la relevancia de estos resultados es apropiado compararlos
con los obtenidos por otras alternativas terapéuticas
en estudios similares. La terapia triple, con tiotropio y una combinación fija de CI + LABA, es ampliamente utilizada en la práctica clínica habitual, por
lo que la comparación con esta opción posee una
gran validez externa. De los escasos ensayos que analizan la eficacia de esta combinación, el estudio
OPTIMAL3 sería el más conveniente para ello.
Aunque las poblaciones de ambos estudios no son
absolutamente comparables (pacientes más graves
en el estudio OPTIMAL), los resultados en función
pulmonar indican que el roflumilast aportaría mejo-

PubEPOC. 2011;2:16-20

El roflumilast es un fármaco
perteneciente a la nueva clase
terapéutica de los inhibidores
de la fosfodiesterasa 4
cuyo efecto es aditivo y seguro
asociado a un tratamiento
broncodilatador (LABA o LAMA)

rías, al menos comparables en magnitud a las alcanzadas por la combinación de fluticasona + salmeterol: 80 ml (p < 0,0001) frente a 59 ml (p = 0,049),
respectivamente. Si nos limitamos a la población
más grave del estudio M2-128 (similar a la del estudio OPTIMAL), esta mejoría sigue siendo superior
a la alcanzada por la combinación en el estudio
OPTIMAL: 68 ml (p = 0,01). Otros datos adicionales obtenidos en el estudio M2-128 apoyan la utilidad del uso combinado de roflumilast con tiotropio. En concreto, el roflumilast redujo diversas
medidas relacionadas con las exacerbaciones, a pesar
de la corta duración del estudio y de la baja tasa de
exacerbaciones recogida, al tratarse de pacientes
moderados y graves. La reducción numérica del
23,2% en exacerbaciones moderadas-graves (no significativa) alcanzada en el estudio M2-128 es incluso superior al 15% (no significativo) logrado por
la combinación fluticasona + salmeterol en el estudio de referencia OPTIMAL (tabla 1).
En el estudio M2-128 también se evaluó el efecto
del tratamiento sobre la fatiga de los pacientes a través
del cuestionario Shortness of Breath Questionnaire
(SOBQ). La adición de roflumilast a tiotropio incrementó en un 19,5% la proporción de pacientes que
alcanzaron una mejoría clínicamente significativa
(reducción de al menos 5 unidades en la puntuación
total del SOBQ) (riesgo relativo [RR]: 1,195; p =
0,002).

17


TABLA 1. Eficacia del efecto del roflumilast y de los corticoides inhalados añadidos al broncodilatador en los principales estudios realizados con ambos fármacos

TRISTAN
(CI + LABA
frente a LABA)

M 124-125
Daxas® + LABA
frente a LABA

M 127
Daxas + LABA
frente a LABA

9%*

21%

36%

TORCH (3 años)
(fluticasona + LABA)

M 124-125
Daxas® + LABA

8,3

3

OPTIMAL (3 años)
(combinación + tiotropio)

M 128
Daxas® + tiotropio

Aumento del FEV1

59 ml

80 ml

Reducción de exacerbaciones

15%*

23,2%*


NNT

M 111-112
Daxas® + CI + LABA

Resultados de terapia añadida
a la combinación

30,2%

*p no significativa.
CI: corticoide inhalado; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; LABA: agonista β2 de larga duración; NNT:
número de pacientes que hay que tratar.

Eficacia clínica en combinación con
agonistas β2 de acción prolongada
(LABA)
Recientemente se han publicado los resultados de
roflumilast asociado a LABA analizando específicamente este grupo de pacientes en los estudios M2124/1254,5, con un período de seguimiento de 1 año.
Aproximadamente el 50% de los pacientes incluidos en estos estudios recibieron tratamiento concomitante con un LABA, lo que supone un total aproximado de 1.500 pacientes. Por otra parte, el estudio
M2-127, que analizó la combinación roflumilast +
salmeterol frente a salmeterol + placebo en pacien-

18

tes con EPOC moderada y grave, también aporta
resultados interesantes que apoyan la utilización conjunta de estos dos fármacos, a pesar de la menor duración del estudio (6 meses) y de que la presencia de
bronquitis crónica no fue un requisito de entrada en
el mismo.
En el análisis conjunto de los estudios, el roflumilast mejoró el FEV1 pre- y posbroncodilatador independientemente del uso de LABA, anticolinérgicos
de acción corta o uso previo de CI. Concretamente,
el roflumilast incrementó el FEV1 prebroncodilatador en 46 ml y 50 ml frente a placebo, en pacientes
con o sin tratamiento concomitante con LABA, respectivamente. En el estudio M2-127, los incremen-

PubEPOC. 2011;2:16-20


tos alcanzados cuando se añadió roflumilast a un tratamiento de mantenimiento con salmeterol fueron
de 49 ml en el FEV1 prebroncodilatador y de 60 ml
en el posbroncodilatador. Considerando estos resultados, se puede concluir que el roflumilast mejora
significativamente la función pulmonar independientemente de que los pacientes tomen de forma
concomitante un LABA. Si analizamos las exacerbaciones en el subgrupo de pacientes con LABA de los
estudios pivotales M2-124/125, el descenso alcanzado con roflumilast fue del 21%, con una reducción de 0,322 exacerbaciones por paciente y año. En
esta población, el número de pacientes que hay que
tratar (NNT) con roflumilast para evitar una exacerbación es de 3,2. Los valores de roflumilast asociado a LABA se encuentran dentro del intervalo
2-5, reconocido habitualmente como indicador de
que un tratamiento es eficaz, y son claramente mejores a los obtenidos con CI cuando se comparan con
un LABA.

Eficacia clínica en combinación
con corticoides inhalados
Una gran parte de los pacientes que se encuentran
en los estadios grave y muy grave de la EPOC también están tratados con CI, por lo que es clínicamente relevante analizar su utilización conjunta con roflumilast. Tanto el roflumilast como los CI son fármacos
antiinflamatorios, aunque sus modos de acción son
diferentes. De hecho, la inflamación neutrofílica típica de la EPOC es relativamente resistente a altas dosis
de corticoides orales o inhalados. Por el contrario,
en estudios in vitro e in vivo, el roflumilast ha mostrado efectos sobre los neutrófilos y también sobre
los macrófagos y los linfocitos CD8+. Todo ello indica que el roflumilast actúa de una forma más específica que los esteroides sobre la inflamación de la
EPOC y que, en cualquier caso, sus acciones son claramente distintas.
El efecto aditivo del roflumilast tuvo su confirmación en los resultados obtenidos en el subgrupo

PubEPOC. 2011;2:16-20

de pacientes de los estudios M2-111/112 tratado
con CI. En estos estudios, alrededor del 60% de los
pacientes tomaron CI (≤ 2.000 µg de beclometasona o equivalente) de forma concomitante. En la subpoblación tratada con CI, el roflumilast redujo las
exacerbaciones moderadas y graves frente a placebo
en un 19%, con una diferencia entre tratamientos
en el pre-FEV1 de 53 ml. Cuando el análisis se limitó a aquellos pacientes con bronquitis crónica, la
reducción en exacerbaciones se elevó hasta el 30%
(p = 0,0012). Esta complementariedad entre el roflumilast y los CI justificaría el uso de esta asociación
(junto a broncodilatadores) cuando se considere apropiado sumar ambas acciones en pacientes con alto
riesgo de sufrir exacerbaciones.

Seguridad del roflumilast
La seguridad del roflumilast ha sido evaluada en un
gran número de pacientes, por lo que las conclusiones obtenidas se pueden considerar muy robustas6.
Tras el análisis de todos los acontecimientos adversos, acontecimientos adversos graves, muertes, exámenes de laboratorio y signos vitales, se puede concluir que no existen actualmente motivos de alerta
relevantes en cuanto a la seguridad del roflumilast.
Los efectos secundarios suelen aparecer al inicio del
tratamiento, son rápidamente detectados por el
paciente y frecuentemente desaparecen en las primeras 2 semanas. Este perfil es diferente de lo que
ocurre con otros fármacos como los CI, cuyos efectos secundarios aparecen a medio y largo plazo y frecuentemente no son detectados por el paciente hasta que surgen las complicaciones (neumonías,
osteoporosis, etc.).
Los acontecimientos adversos más frecuentes relacionados con la toma de roflumilast fueron pérdida
de peso, efectos grastrointestinales, náuseas, dolor
de cabeza y pérdida de apetito. Entre los efectos gastrointestinales típicos de este grupo de fármacos, la
diarrea fue el acontecimiento adverso notificado con
mayor frecuencia, apareciendo en el 8-9% de los

19


pacientes que tomaron 500 µg de roflumilast (dos
a cuatro veces más frecuente que con el placebo). Las
náuseas se describieron en el 3-5% de los pacientes
tratados con roflumilast frente al 2% en la rama de
placebo. La pérdida de peso fue otro de los acontecimientos adversos más frecuentes (6-12% con roflumilast frente a 1-3% con placebo). Esta pérdida de
peso se apreció en los primeros 6 meses de tratamiento, no progresó de forma significativa posteriormente, y se resolvió en la mayoría de los pacientes cuando se interrumpió el tratamiento. Por todo ello, y
debido a que el roflumilast es un tratamiento crónico, es recomendable el control del peso, especialmente en los primeros meses de tratamiento. El perfil de seguridad del roflumilast no se modificó en
función del tratamiento concomitante que el paciente estuviera tomando para la EPOC.

Conclusión
A la luz de los datos presentados se puede concluir
que el efecto aditivo del roflumilast es independiente del tratamiento broncodilatador concurrente
(LABA o LAMA) y que su uso es seguro cuando se
utiliza con estas terapias. Estos resultados son importantes en la práctica clínica porque el roflumilast
estará indicado en pacientes con EPOC que en su
gran mayoría estarán tomando broncodilatadores de
larga duración. En determinados casos, roflumilast,
asociado a tiotropio, tiene el potencial de reemplazar la combinación CI/LABA. Además, el roflumilast se configura como una opción aditiva en aquellos pacientes con bronquitis crónica y exacerbaciones

20

que, a pesar de estar en tratamiento con broncodilatadores de larga acción y CI, necesitan aumentar
la medicación7.

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PubEPOC. 2011;2:16-20

CASO CLÍNICO

La enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica como factor
de riesgo de cáncer
de pulmón
SALVADOR SIALER CHÁVEZ
Y ROSANEL AMARO RODRÍGUEZ
Servicio de Neumología.
Hospital Clínic de Barcelona.

Hombre de 63 años, sin alergias conocidas, y autónomo para las actividades básicas de la vida diaria.
Tabaquismo activo con una dosis acumulada de
100 paquetes-año. Antecedentes de neumopatía crónica (tuberculosis pulmonar y tabaquismo). Últimas
pruebas funcionales respiratorias (04/02/2010): volumen máximo espirado en el primer segundo de una
espiración forzada (FEV1)/capacidad vital forzada
(FVC), 0,5; FEV1, 1,70 l (43%); FVC, 3,22 l (62%);
prueba broncodilatadora (PBD), negativa. Volumen
residual, 126%; capacidad pulmonar total, 81%; prueba de transferencia de monóxido de carbono, 20%;
coeficiente de transferencia, 30%. Desde el año 2007
ha requerido entre uno y dos ingresos por año en un
contexto de agudización por infección respiratoria.
Sigue tratamiento broncodilatador inhalado (agonis-

PubEPOC. 2011;2:21-23

ta β2 más corticoide inhalado, combinados, y anticolinérgico de larga duración). Sin oxigenoterapia domiciliaria. Acude a Urgencias por presentar tos con expectoración blanquecina, disnea de mínimos esfuerzos de
una semana de evolución y dolor en hemitórax derecho
de características pleuríticas. Al examen físico destacaba murmullo vesicular disminuido en base derecha.
La analítica mostró proteína C reactiva de 14,74 mg/dl
y leucocitos 12.500 × 103/mm3; resto de valores dentro de la normalidad. En la radiografía de tórax se observó derrame pleural derecho. Se realizó toracocentesis
diagnóstica, que dio salida a 300 ml de líquido serohemático. La bioquímica del líquido fue: glucosa,
107 mg/dl; proteínas, 52 g/dl; células nucleadas, 500
(70% neutrófilos); deshidrogenasa láctica, 2.006 U/l;
adenosina desaminasa, 25 U/l. Se orienta el cuadro
como neumonía adquirida en la comunidad con derrame pleural paraneumónico asociado. Se inició tratamiento con ceftriaxona y azitromicina con las que evolucionó favorablemente y fue dado de alta a domicilio
tras 6 días de ingreso hospitalario.
Dos meses después acude nuevamente a urgencias
por aumento de la tos y expectoración, así como persistencia de dolor costal derecho que no remite con
tratamiento analgésico. Se practica radiografía de
tórax en la que se observa derrame pleural derecho
de menores dimensiones que el anterior e imagen de
aspecto nodular parahiliar derecha (fig. 1). Se optimizó tratamiento analgésico y se solicitaron marcadores tumorales que informaron niveles elevados de CA153, 77 U/ml (normal [N] < 40); CEA, 6,4 ng/ml
(N < 5); CA 19.9, 59 U/ml (N < 37), y CYFRA 21.1,
4,8 ng/ml (N < 3,3). Se realizó tomografía computarizada de tórax que mostró: un nódulo espiculado de 28 mm en el lóbulo superior derecho (LSD)
con adenopatías precarinal e hiliar derechas patológicas y pequeño derrame pleural derecho; dos lesiones hepáticas en lóbulo hepático derecho, y nódulo

21

PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA COMO FACTOR DE RIESGO
DE CÁNCER DE PULMÓN

FIGURA 1. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral que muestra pequeño derrame pleural derecho e imagen de aspecto nodular parahiliar derecho.

suprarrenal izquierdo. Se practicó una fibrobroncoscopia que fue normal, con estudio citológico del broncoaspirado sin atipias. El estudio de extensión incluyó también una tomografía por emisión de
positrones-tomografía computarizada (PET-TC) que
mostró captación patológica del nódulo pulmonar
en LSD, hilio pulmonar derecho, mazacote ganglionar precarinal, adenopatía paratraqueal derecha, lesión
intrahepática, en glándula suprarrenal izquierda, pubis
izquierdo y pedículo lateral derecho de D6 (fig. 2).
Se decide realizar ecografía hepática con punciónaspiración con aguja fina cuyo informe anatomopatológico informó una citología compatible con metástasis de carcinoma de célula no pequeña.
Con estos resultados se orientó el caso como car-

cinoma pulmonar de célula no pequeña en estadio
IV (T1b N2 M1b) y se indica valoración por
Oncología.

Discusión
El cáncer de pulmón es la principal causa de morbimortalidad por cáncer en el mundo, que a pesar del
esfuerzo por optimizar su diagnóstico y tratamiento, ha seguido en aumento1, mientras que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es
la cuarta causa de muerte en el mundo2,3. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la EPOC
es uno de los factores de riesgo más importantes para

FIGURA 2. PET-TC. En los cortes se observa nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho y mazacote ganglionar precarinal con captación patológica.

22

PubEPOC. 2011;2:21-23

PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA COMO FACTOR DE RIESGO
DE CÁNCER DE PULMÓN

el cáncer de pulmón4,5. Se ha comunicado una incidencia de cáncer de pulmón en pacientes con EPOC
de 16,7 casos/1.000 personas y año. En los pacientes con EPOC que presentan cáncer de pulmón, el
tipo histológico más frecuente es el carcinoma de
células escamosas, seguido del adenocarcinoma y del
cáncer pulmonar de célula pequeña6.
La EPOC y el cáncer de pulmón comparten factores de riesgo, como el hábito tabáquico, la predisposición genética y la exposición ambiental, por lo
que podrían compartir mecanismos patogénicos similares2,7. La inflamación presente en la EPOC puede
aumentar el riesgo de desarrollar cáncer, actuando
tanto de iniciador como de promotor a través de tres
procesos: aumento de las mutaciones génicas, expresión de señales antiapoptóticas, y estimulación de
la angiogénesis8. Recientes estudios sobre los ARNmi
en células de cáncer pulmonar en estadios I y II se
asemejan a los expresados durante el desarrollo del
tejido embrionario pulmonar, postulando la semejanza de capacidad de replicación, polimorfismos (en
replicación de proteínas) y mutación intracelular9.
Se ha notificado una mayor incidencia de cáncer de pulmón en pacientes de edad avanzada afectados de EPOC, con obstrucción del flujo aéreo leve
(GOLD I y II), bajo índice de masa corporal, y capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO)
inferior al 80%6.
En un metaanálisis realizado por Brenner et al. se
observó una asociación positiva entre la EPOC y la
tuberculosis con el riesgo de padecer cáncer de pulmón
de forma independiente a la exposición al tabaco4.
Recientemente se ha propuesto el uso de la TC de
baja radiación para el cribado de pacientes seleccionados con alto riesgo de cáncer de pulmón. Los resultados de un largo estudio prospectivo y aleatorizado mostraron que el cribado con TC de baja radiación
contribuye a una reducción relativa en la mortalidad
por cáncer de pulmón de un 20% y de la mortalidad por todas las causas de un 6,7%. Para prevenir
una muerte por cáncer de pulmón se requiere realizar el cribado de 320 pacientes de alto riesgo10. Esta

PubEPOC. 2011;2:21-23

propuesta es compleja y controvertida, con inherentes riesgos y beneficios, por lo que todavía es necesario determinar el equilibro entre el costo-beneficio y
el riesgo-beneficio de este método de cribado.
La mayor comprensión de las implicaciones de la
asociación entre la EPOC y el cáncer de pulmón permitirá mejorar la prevención y el tratamiento de
ambas enfermedades.

Bibliografía
1. Ahmedin JA, Tiwari RC, Murray T. Cancer statistics.
CA Cancer J Clin. 2004;54:8-29.
2. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR,
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Med. 2001;163:1256-76.
3. Peces-Barba G, Barberá JA, Agustí A, Casanova C,
Casas A, Izquierdo JL, et al. Guía clínica SEPAR-ALAT
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COPD: Incidence and predicting factors. Am J Respir
Crit Care Med. 2011 Jul 28. [Epub ahead of print]
7. Cohen BH, Diamond EL, Graves CG, Kreiss P, Levy
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in lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 1977;2:523-36.
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may overlap with COPD. Respirology. 2011;16:1047-55.
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cancer development are expressed in human pseudoglandular lung embryiogenesis. Oncology. 2009:76(3):
162-9. Epub 2009 Feb 11.
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N Engl J Med. 2011;365:395-409.

23

CASO CLÍNICO

Persistencia
del tabaquismo
en un paciente con
enfermedad pulmonar
EDMUNDO ROSALES-MAYOR,
SALVADOR SIALER CHÁVEZ
Y ROSANEL AMARO RODRÍGUEZ
Servicio de Neumología.
Hospital Clínic de Barcelona.

En la última encuesta EDADES, un 31,8% de los
españoles fuma diariamente1. Se atribuye al tabaquismo de un 80 a un 90% de los casos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)2 y
casi un 80% de las muertes relacionadas con esta
enfermedad3. La primera acción terapéutica en un
paciente con EPOC es la cesación tabáquica. Sin
embargo, no es infrecuente encontrar pacientes,
incluso graves, que persisten en el hábito. Presentamos el caso de una paciente con diagnóstico de
EPOC y que es fumadora activa.

Caso clínico
Mujer de 60 años de edad, fumadora activa hasta
hace 2 meses (grado de adicción: 60 paquetes-año).

24

Antecedentes de obesidad de grado 1, trastorno ansioso-depresivo en tratamiento con paroxetina y alprazolam, tromboembolia pulmonar en 2002 y desde
entonces en tratamiento con acenocumarol. Ecocardiograma de control (mayo de 2011), cavidades
cardíacas y estructuras valvulares de dimensiones y
movilidad normales. EPOC GOLD II. Última espirometría en septiembre de 2011: volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración
forzada (FEV1), 1,57 l (66%); capacidad vital forzada (FVC), 2,48 l (79%), y FEV1/FVC, 0,63; prueba broncodilatadora (PBD) FEV1 post-BD, 1,36 l,
–13%. La paciente sigue tratamiento broncodilatador inhalado (agonistas β2 más corticoide inhalado, combinados, y anticolinérgico de larga duración). Desde el año 2006 ha presentado de una a dos
agudizaciones de la EPOC anuales que han requerido ingreso hospitalario.
En los controles ambulatorios se le ha insistido
en que abandone el hábito tabáquico, iniciando apoyo psicológico que no ha sido efectivo, motivo por
el cual se inicia la administración de vareniclina el
30 de junio de 2011. En la visita de control a los
3 meses, la paciente refiere haber dejado de fumar.

Discusión
El hecho de fumar o estar expuesto al humo del tabaco se asocia con muerte prematura por enfermedades crónicas, genera pérdidas económicas a la sociedad y es una carga considerable a los sistemas de
salud3. Desde la promulgación en España en el año
2005 de la Ley 28/2005 que trataba de las medidas frente al tabaquismo y la regulación de los productos del tabaco4, hay una tendencia a la estabilización en el consumo tras el descenso observado los
años previos durante su debate social1.

PubEPOC. 2011;2:24-25

PUBEPOC - PERSISTENCIA DEL TABAQUISMO EN UN PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Las agudizaciones tienen un impacto negativo
sobre la calidad de vida de los pacientes con EPOC,
además de estar relacionadas con un aumento de las
admisiones hospitalarias y la mortalidad5.
Se ha observado que muchos médicos no ofrecen
de forma consistente o adecuada un tratamiento para
la deshabituación del tabaco. En los pacientes fumadores, la falta de consejo médico claro durante la
deshabituación reduce las probabilidades de éxito6. Se ha constatado que los pacientes con EPOC
que abandonan el hábito de fumar de forma sostenida tienen una menor mortalidad comparada con
los que continúan fumando2. Diversas investigaciones apoyan la efectividad de las intervenciones del
tipo asesoramiento psicológico y/o farmacológicas
para la deshabituación del tabaco6,7. Existen diferentes terapias farmacológicas, como las de reemplazo de la nicotina (parches, gomas de mascar, aerosoles nasales, etc.), bupropión, vareniclina o citisina6,7.
A pesar de su eficacia en la cesación tabáquica, la
vareniclina puede provocar efectos adversos, como
insomnio, náuseas y sueños vívidos. Además, hay
que tener precaución al usarlo en pacientes con insuficiencia renal significativa o en tratamiento con diálisis, con enfermedades psiquiátricas graves y con
enfermedades cardiovasculares. En el caso de pacientes con trastornos depresivos se ha observado empeoramiento de la sintomatología depresiva; además, se
han descrito reacciones psiquiátricas graves, como
suicidio o ideación suicida8. Se inicia idealmente
1 semana antes de dejar el tabaco en dosis de 0,5 mg/
24 h los días 1 a 3, luego 0,5 mg/12 h los días 4 a 7,
y posteriormente 1 mg/12 h hasta el final del tratamiento, para el cual se recomienda una duración
de 3 a 6 meses. El profesional debe comentar con el
paciente los beneficios y riesgos asociados a las diversas opciones terapéuticas, aclarando las posibles dudas

PubEPOC. 2011;2:24-25

que se tengan sobre éstas, lo cual hará aumentar las
probabilidades de éxito9.

Bibliografía
1. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España
(EDADES) 2009/2010. España, 2010 [citado 2011 Octubre 01]. Disponible en: http://www.mspsi.es/gabinete
Prensa/notaPrensa/pdf/presentacionEdades200910.ppt
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Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(45):1226-8.
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sin humo. España [citado 2011 Octubre 01]. Disponible
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Pazik J, Aveyard P, et al. Placebo-controlled trial of cytisine for smoking cessation. N Engl J Med. 2011;
365(13):1193-200.
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Drug Saf. 2011;34(9):763-72.
9. Fiore M, United States. Tobacco Use and Dependence
Guideline Panel. Treating tobacco use and dependence:
2008 update. 2008 update ed. Rockville, Md.: U.S.
Dept. of Health and Human Services, Public Health
Service; 2008.

25

MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ Y L.Y. DÉBORA JORGE GARCÍA
Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña.

Antibiotic found to reduce COPD exacerbation
1 de septiembre de 2011

Datos ya avanzados en la última reunión de la American Thoracic Society (ATS) han sido finalmente
publicados en la revista New England Journal of Medicine.
En este estudio multicéntrico, realizado en 17 hospitales estadounidenses, se observó que en aquellos
pacientes con EPOC a quienes se añadió azitromicina a su tratamiento habitual tuvieron una
significativa disminución en el número de agudizaciones y un retraso en el tiempo hasta la primera
exacerbación. Los resultados en calidad de vida también fueron satisfactorios, aunque el grupo tratado
con el macrólido presentó un significativo mayor número de problemas auditivos.
medicaldaily.com

Enfermedades crónicas en foco en la Organización de las Naciones Unidas

Con la mirada puesta en el 2020 y con el gran objetivo de la lucha contra las enfermedades no
transmisibles, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) abordó los días 19 y 20 de septiembre
una Cumbre Mundial para estas afecciones. Es la segunda vez que se tratan en la ONU,
específicamente, temas de salud y la primera desde que se abordara la problemática del VIH hace
más de 10 años. Las enfermedades en las que se centró son el cáncer, la EPOC, las afecciones
cardiovasculares y la diabetes.
lavoz.com.ar

26

PubEPOC. 2011;2:26-27

PUBEPOC - MUNDO EPOC

Clinical trial recommended for severe
COPD drug

A pesar de los buenos resultados obtenidos por
el roflumilast como fármaco capaz de disminuir
las exacerbaciones de la EPOC, investigadores
independientes del Instituto Nacional para
la Salud y la Excelencia Clínica (NICE,
Reino Unido) consideran de gran importancia
la necesidad de tener nuevos estudios con este
fármaco. Estos estudios deberían ir orientados
a valorar el efecto del roflumilast añadido
a la triple asociación de antimuscarínico,
β2-adrenérgico y corticoides inhalados,
así como un estudio comparativo con la teofilina.
webmd.boots.com

El riesgo de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica es mayor
de lo que se pensaba

Ésta podría ser la conclusión tras el análisis
de los datos de un estudio canadiense que analizó
datos clínicos de trece millones de personas,
observándose que en 14 años de seguimiento
se llegó a diagnosticar de EPOC a más de
500.000 personas. Los resultados de este estudio
inciden de nuevo en la gran prevalencia
de la enfermedad, cuyo riesgo de desarrollarla
sobrepasa al de la insuficiencia cardíaca,
el del cáncer de mama o el de próstata.
Estos resultados fueron publicados en un número
de especial de la revista The Lancet dedicado
a las enfermedades respiratorias y con motivo
de la celebración del congreso de la European
Respiratory Society.
intramed.net

Un estudio demuestra que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica destruye
los músculos sólo en fases muy avanzadas de la enfermedad

Un trabajo colaborativo en el que han participado investigadores del Hospital del Mar, IMIM
y Ciberes, y publicado en Journal of Applied Physiology, estudió a grupos de pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada, grave y sujetos control, con el objetivo
de determinar la presencia de inflamación en determinados músculos. Uno de los resultados más
destacados del estudio fue que en aquellos casos no graves de la enfermedad no observaron indicadores
de destrucción de la musculatura ni signos avanzados de apoptosis. En este sentido, la Dra. Esther
Barreiro, una de las autoras del artículo, insiste en que en los pacientes con EPOC ejercitar
la musculatura «no sólo es posible, sino que es recomendable».
diariosigloxxi.com

PubEPOC. 2011;2:26-27

27

SELECCIÓN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Médica especialista en Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología.
Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.

Introducción
La gravedad de la obstrucción al flujo aéreo en la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
está relacionada con el estado de salud y la mortalidad. Sin embargo, a excepción de los factores etiológicos comunes (tabaco, exposición a biomasa),
se ha identificado un vínculo entre la EPOC y otras
enfermedades sistémicas. En el número anterior de
«Selección EPOC» comentamos tres estudios recientes que evidenciaban su alcance «multidimensional».
Así, pues, se analizó la relación de la inflamación sistémica característica de dicha entidad con el síndrome metabólico y diversos biomarcadores de inflamación del tejido adiposo («EPOC y trastornos
endocrinometabólicos»), la asociación entre las características del esputo y las consecuencias clínicas en
la historia natural del paciente («EPOC y enfermedad infecciosa»), y la elevación de enzimas cardíacas
durante las exacerbaciones como reflejo de su papel
en la etiopatogenia de la cardiopatía isquémica y la
arteriosclerosis («EPOC y enfermedad cardiovascular»). En este segundo número comentaremos nuevas e interesantes publicaciones con las que se pretende que el lector esté al día de la proliferación de
trabajos relacionados con estas tres prometedoras
líneas de investigación.

28

EPOC y trastornos
endocrinometabólicos
Densidad mineral ósea baja en los hombres con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estudios preliminares sugieren que la osteoporosis es más
prevalente en los pacientes con EPOC, y generalmente se asocia a factores favorecedores, como edad,
sexo, tabaquismo, cambios hormonales en la menopausia, y corticoterapia prolongada. Es posible que
en los hombres con EPOC y obstrucción al flujo
aéreo de leve a moderada, la osteoporosis esté relacionada con factores intrínsecamente asociados al
estado de inflamación sistémica de la EPOC. Para
aclarar esta hipótesis, Duckers et al. determinaron
la densidad mineral ósea (DMO) y diversos biomarcadores del metabolismo óseo en 30 hombres con
EPOC estable, y los compararon con 15 controles
ex fumadores del mismo sexo, sin criterios de EPOC,
en los que se descartaron previamente otras causas
secundarias de osteoporosis. Las variables analizadas
fueron: DMO, volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (FEV1), marcadores de resorciónabsorción en sangre periférica, hormonas que influyen en el metabolismo óseo, y mediadores de inflamación, fundamentalmente interleucina 6. Todos

PubEPOC. 2011;2:28-30

PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

los pacientes fueron sometidos a un período de «runin» con un ciclo corto, inferior a una semana, de corticoides sistémicos. Con respecto a la función pulmonar, el FEV1 medio (% ± DE) de los pacientes fue
de 64% ± 6 (GOLD II). A 5 de 30 pacientes y 1 de
15 controles se les diagnosticó osteoporosis, mientras que a otros 17 pacientes y a 5 controles se les
detectó osteopenia. La DMO en la cadera fue menor
en los pacientes que en los controles, pero no en la
columna lumbar. Los niveles séricos medios de propéptido amino-terminal del procolágeno tipo l, y osteocalcina, ambos marcadores de formación ósea, y de
telopéptido C del colágeno tipo 1, liberado durante la
resorción ósea, fueron similares en ambos grupos de
estudio. Sin embargo, todos los marcadores de metabolismo óseo estuvieron inversamente relacionados
con la DMO de la cadera (r = –0,51, r = –0,67, r =
–0,57, p < 0,05), aunque no se relacionaron con la
DMO en columna lumbar. Los niveles séricos de 25OH vitamina D estuvieron por debajo de lo esperado en todos los pacientes. Los autores concluyeron
que en los hombres con EPOC existía más prevalencia de osteoporosis y osteopenia que en los controles
emparejados por edad y sexo, con una notable diferencia en la pérdida de DMO en cadera. Asimismo,
los marcadores del metabolismo óseo mostraron una
tendencia al recambio óseo. Si a estos datos añadimos el desacondicionamento físico por fatiga de
miembros inferiores en pacientes con EPOC, los
hallazgos de este estudio sugieren la existencia de un
componente específico en la fisiopatología de la
EPOC implicado en la pérdida de DMO.
Duckers JM, Evans BA, Fraser WD, Stone MD, Bolton
CE, Shale DJ. Low bone mineral density in men with
chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res.
2011;12:101.

EPOC y enfermedad infecciosa
Impacto del empleo de corticoides inhalados en
los resultados obtenidos en pacientes con enfer-

PubEPOC. 2011;2:28-30

medad pulmonar obstructiva crónica hospitalizados por neumonía. Las normativas de diagnóstico y tratamiento de la EPOC concretan cada vez
más las indicaciones de los corticoides inhalados (CI)
en la EPOC, incluso se ha llegado a debatir la idoneidad de prescribir estos fármacos «por fenotipo»
en lugar de «por la gravedad» de la obstrucción al
flujo aéreo. Entre los más recientemente discutidos
argumentos en contra del uso indiscriminado de CI
en la EPOC está el potencial riesgo de neumonía
adquirida en la comunidad (NAC). El artículo que
comentamos investiga si el empleo de CI influye en
la evolución y en los resultados clínicos de los pacientes con EPOC hospitalizados por NAC. Se trata
de un estudio prospectivo, observacional, en el que
participaron 490 pacientes con EPOC diagnosticados por espirometría que ingresaron por NAC en
Lothian, Reino Unido. Se clasificó a los pacientes
en dos grupos según estuvieran siendo tratados o no
con CI (737 frente a 114, respectivamente). Se analizó una serie de variables, entre las más importantes, la mortalidad a los 30 y 60 días, la necesidad de
ventilación mecánica y/o fármacos vasoactivos, la
progresión a neumonía «complicada», el tiempo de
estabilización, y la estancia media hospitalaria.
Independientemente de la variable analizada, los
autores no encontraron diferencias significativas entre
los pacientes tratados o no con anterioridad con CI
tras ajustar por el estadio GOLD y la gravedad de la
NAC (sobre la base del Pneumonia Severity Index).
Estos hallazgos contradicen un reciente estudio del
grupo de trabajo de Anzueto y colaboradores (San
Antonio, Texas, USA), en el que tras analizar una
extensa base de datos de pacientes con EPOC mayores de 64 de edad hospitalizados por neumonía
comunitaria, concluyó que el tratamiento previo con
CI se asociaba con una reducción de la mortalidad
a los 30 y 90 días. Aunque en el estudio de Singanayagam et al. se analiza una cohorte más pequeña,
cabe reseñar varios aspectos metodológicos que podrían influir en esta disparidad de resultados. Así,
pues, el estudio americano empleó como criterio de

29

PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

inclusión los índices de categorías diagnósticas, concretamente, el ICD-9 al alta, mientras que el estudio europeo empleó como criterio de inclusión la
confirmación de la existencia de infiltrado radiológico en la placa de tórax. Dado que no existe un índice de categoría diagnóstica específico para la NAC
en el paciente con EPOC, cabe la posibilidad de que
se incluyeran de manera retrospectiva pacientes con
exacerbaciones «no neumónicas» de EPOC. En resumen, los resultados del artículo que comentamos no
están en concordancia con los hallazgos de estudios
previos, por lo que se requiere una validación independiente para esclarecer esta cuestión.
Singanayagam A, Chalmers JD, Akram AR, Hill AT.
Impact of inhaled corticosteroid use on outcome in
COPD patients admitted with pneumonia. Eur Respir
J. 2011;38:36-41.

EPOC y enfermedad cardiovascular
Aumento de acontecimientos adversos tras angioplastia coronaria percutánea en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Nuestros pacientes con EPOC y cardiopatía isquémica
tienen un pronóstico menos favorable que aquellos
sin EPOC: esta apreciación aún carece de una explicación convincente debido a factores de confusión
como el tabaquismo, la edad o la coexistencia de diabetes. Se sospecha que el paciente con EPOC y arteriosclerosis coronaria muestra un fenotipo característico que debe ser diagnosticado y tratado de
manera individualizada. En este sentido, Enríquez
et al. observaron que los pacientes con EPOC y arteriosclerosis coronaria sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) presentaban
más complicaciones a corto y medio plazo. Para
demostrar esta hipótesis llevaron a cabo un estudio
retrospectivo y observacional sobre la base de los
pacientes del Registro dinámico del National Health

30

and Blood Institute con la finalidad de explorar posibles factores asociados a la incidencia de acontecimientos adversos, discriminar el subgrupo de pacientes con mayor riesgo hemodinámico, así como
optimizar las estrategias terapéuticas. Se compararon 860 frente a 10.048 pacientes coronarios con
y sin EPOC respectivamente, atendiendo a características demográficas basales, parámetros angiográficos, tasa de hospitalizaciones y acontecimientos
adversos en el primer año. Curiosamente, los pacientes con EPOC sometidos a ACTP se caracterizaron
por ser de mayor edad, mostrar características demográficas de alto riesgo cardiovascular, y lesiones coronarias angiográficas más extensas que los pacientes
sin EPOC. Tras ajustar por las principales variables
de confusión referidas, en comparación con los
pacientes sin EPOC, los enfermos coronarios con
esta patología pulmonar experimentaron un 30%
más de mortalidad y un 20% más de probabilidad
de someterse a un nuevo procedimiento de ACTP
y/o revascularización al año. Además, se apreció más
laxitud en los criterios de prescripción de terapia profiláctica estándar al alta (aspirina, estatinas y β-bloqueantes). Entre las conclusiones del estudio se especula con la posibilidad de que esta alta tasa de
episodios coronarios en pacientes con EPOC en el
primer año esté asociada con la infraprescripción
de β-bloqueantes, incluso cardioselectivos, por la
incertidumbre acerca de su tolerancia, y de antiagregantes, porque suelen tener otras comorbilidades
asociadas, como arritmias auriculares, que se beneficiarían más del tratamiento anticoagulante oral
permanente.
Enriquez JR, Parikh SV, Selzer F, Jacobs AK,
Marroquin O, Mulukutla S, et al. Increased adverse
events after percutaneous coronary intervention in
patients with COPD: insights from the national heart,
lung, and blood institute dynamic registry. Chest.
2011;140:604-10.

PubEPOC. 2011;2:28-30

Programa formativ
o
EPOC

PROGRAMA FORMATIVO Actualización de
la terapia de la EPOC desde la perspectiva

Módulo 1.
Actualización
de la terapia de
la EP
desde la perspec OC
tiva
inﬂamatoria
Coordinador
Jefe de Sección de

Luis Puen

te Maestu
Pruebas Funcionales
y Broncoscopia. Servic
io de Neumología
Hospital General Univer
sitario Gregorio Marañ
ón
Universidad Compl
utense de Madrid
Autores

Servicio de Neumo
logía. IIS

Germán Peces-Bar
ba Romero

- Fundación Jiméne
z Díaz. CIBERES. Madrid

Borja García-Cosío

Servicio de Neum
ología. Hospital Univer
sitario

Son Dureta. Palma

Piqueras
de Mallorca

José Luis Izquierdo

Servicio de Neum
ología. Hospital Univer
sitario

Alonso

de Guadalajara

PROGRAMA FOR
MATIVO
Murray and Nad
el's Textbook of
Respiratory Med
icine
1er Módulo
BRONQUITIS, ENF
ISEMA y EPOC

MURRAY & NAD

TEXTBOOKEL’fS
o
RESPIRATORY
MEDICINE
5th Edition

Robert J. Mason
V. Courtney Broadd
Thomas R. Martin

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