puerperio ginecologia

1. Puerperio fisiológico
Dr. Jorge Domínguez R1MF
Dra. Andrea Escalera R1MF
Docente: Dr. Flor

2. Definición
 Existe consenso en que el período posparto comienza con el parto del bebé.
 El final está menos definido, pero a menudo se considera entre las seis y las
ocho semanas posteriores al parto porque los efectos del embarazo en muchos
sistemas han vuelto en gran medida al estado previo al embarazo.

3. Involución uterina
 inmediatamente después de la expulsión de la placenta, el útero comienza a
regresar a su tamaño y condición no embarazados, un proceso denominado
involución uterina.
 La contracción de los músculos miometriales entrelazados constriñe los vasos
intramiometriales e impide el flujo sanguíneo, lo que previene la hemorragia
en el sitio placentario.
 Los vasos grandes en el sitio placentario se trombosan, como mecanismo
hemostático secundario para prevenir la pérdida de sangre.

4.  Inmediatamente después del parto, el fondo suele estar firme, no sensible,
globular y ubicado a medio camino entre la sínfisis del pubis y el ombligo.
 En las siguientes 12 horas, se eleva justo por encima o por debajo del
ombligo, luego retrocede aproximadamente 1 cm / día para permanecer
nuevamente a medio camino entre la sínfisis del pubis y el ombligo al final de
la primera semana posparto.
 No es palpable abdominalmente a las dos semanas posparto y alcanza su
tamaño normal sin embarazo a las seis u ocho semanas posparto.

5.  No hay evidencia de que el tamaño uterino sea predictivo de complicaciones

6. Loquios
 La porción basal de la decidua permanece después de que la placenta se
separa.
 Este decidua se divide en dos capas: La capa superficial es derramada y la
capa profunda que regenera nuevo endometrio.
 Microscópicamente, los loquios consisten en exudado seroso, eritrocitos,
leucocitos, decidua, células epiteliales y bacterias.
 El volumen total de secreción loquial posparto es de 200 a 500 ml, que se
descarga durante una duración media de un mes.
 15 % de las mujeres continúan con esta secreción durante seis a ocho
semanas.

7. Cuello uterino
 Después del parto, el cuello uterino es blando y flexible.
 Se pueden encontrar pequeñas laceraciones en los márgenes del orificio
externo.
 Permanece dilatado de 2 a 3 cm durante los primeros días posparto y tiene
menos de 1 cm de dilatación en una semana.
 La abertura circular pequeña, lisa y regular de la nuligravida se convierte en
una hendidura grande, transversal y estrellada después del parto.
 Histológicamente, el cuello uterino no vuelve a la línea de base hasta tres o
cuatro meses después del parto.

8. Vagina.
 L a vagina es espaciosa y lisa inmediatamente después del parto. Se contrae
lentamente, pero no a su tamaño nuligravidad.
 El estiramiento y el trauma durante el parto dan como resultado la relajación
del músculo pélvico, que puede no volver al estado pregravido.

9. Pared abdominal
 La pared abdominal es laxa después del parto, pero recupera la mayoría, si no
todo, de su tono muscular normal luego de varias semanas, sin embargo, la
diastasis de los músculos rectos abdominales puede persistir.
 Las secuelas a largo plazo pueden incluir molestias abdominales y problemas
estéticos.

10. Hormonas reproductivas
 La mediana del tiempo de eliminación de la B- hCG es de 12 días en mujeres
embarazadas que se sometieron a histerectomía periparto.
 Cuando el útero se deja in situ los valores de hCG generalmente vuelven a los
niveles normales 2 a 4 semanas después del parto a término.

11.  El retorno promedio de la menstruación post parto varió de 45 a 64 días
después del parto y el tiempo promedio de ovulación varió de 45 a 94 días.
 El 75% de las mujeres menstruarán en la 12 semana posparto, y del 20 al 71%
de las primeras menstruaciones están precedidas por la ovulación, y por lo
tanto el ciclo es potencialmente fértil.

12. Efecto de la lactancia materna sobre las
hormonas ovulatorias
 El grado en que la lactancia materna suprime la secreción de la hormona
liberadora de gonadotropina (GnRH) está modulada por la intensidad de la
lactancia materna y el estado nutricional materno y la masa corporal.
 Si nutrición es inadecuada para satisfacer las demandas de energía tanto de la
vida diaria como de la lactancia, es más probable que la supresión de la GnRH
persista durante un período de tiempo prolongado, lo que resulta en oligo o
anovulación prolongada.

13.  Durante la lactancia materna exclusiva, aproximadamente el 40% de las
mujeres permanecerán amenorreicas a los seis meses posparto.
 La amenorrea durante la lactancia puede estar relacionada, en parte, con
niveles más altos de prolactina en comparación con las mujeres que se
vuelven ovulatorias durante la lactancia, ya que la prolactina inhibe la
liberación pulsátil de GnRH desde el hipotálamo.

14. Congestión mamaria
 El área afectada varía desde la región areolar a la periférica en otras y, en
algunas madres, la participación de algunas regiones.
 La congestión primaria se debe al edema intersticial y al inicio de la
producción abundante de leche.
 Suele ocurrir entre 24 y 72 h después del parto, con un rango normal de uno a
siete días; el promedio máximo de sintomatología es de tres a cinco días
después del parto.
 La congestión mamaria es incómoda y puede dar lugar a una elevación leve de
la temperatura por un corto tiempo; sin embargo, cualquier fiebre debe
provocar una investigación para descartar una fuente infecciosa

15.  En las mujeres que no están amamantando, el uso de un sostén ajustado y
evitar la estimulación mamaria suprime la lactancia en 60 a 70 % de las
pacientes y es el tratamiento recomendado.
 La terapia con medicamentos no se recomienda para la supresión de la
lactancia porque los riesgos asociados con todos los medicamentos disponibles
actualmente superan cualquier beneficio. Ej. la bromocriptina, que se usaba
en el pasado, se ha asociado con diversas complicaciones como accidente
cerebrovascular, infarto de miocardio, convulsiones y problemas psiquiátricos.

16. Piel y cabello
 Las estrías, si están presentes, se desvanecen de rojo a plateado pero son
permanentes.
 La piel abdominal puede permanecer laxa si se produce una ruptura extensa
de las fibras elásticas durante el embarazo.
 El cloasma se resuelve, aunque se desconoce el momento exacto.
 El efluvio telógeno es la pérdida de cabello que se observa comúnmente de
uno a cinco meses después del parto. Por lo general, se autolimita con la
restauración de los patrones normales del cabello entre 6 y 15 meses después
del parto.

17. Perdida fisiológica de peso
 La pérdida de peso media de parto del feto, placenta, y el líquido amniótico
es de 6kg.
 La contracción del útero y la pérdida de líquido loquial y el exceso de líquido
intra y extracelular conduce a una pérdida adicional de 2 a 7 kg durante el
puerperio.
 Aproximadamente la mitad del aumento de peso gestacional se pierde en las
primeras seis semanas después del parto, con una tasa de pérdida más lenta
durante los primeros seis meses posparto

18. Sistema cardiovascular
 Dentro de los primeros 10 minutos después de un parto vaginal a término, el
gasto cardíaco y el volumen sistólico aumentan aproximadamente en un 60 y
70 %, respectivamente.
 Una hora después del parto, tanto el gasto cardíaco como el volumen sistólico
permanecen aumentados (50 y 70%, respectivamente).
 La frecuencia cardíaca disminuye en un 15 por ciento.
 La presión arterial permanece sin cambios.

19.  Un estudio que evaluó el gasto cardíaco y el volumen sistólico en 15 pacientes
sanos sin trabajo a las 38 SDG y nuevamente a las 2, 6, 12 y 24 semanas
después del parto demostró una disminución gradual del gasto cardíaco de
7,42 l / min a las 38 SDG hasta 4,96 l / min a las 24 semanas posparto.

20. Sistema hematológico
 Es importante destacar que el estado protrombótico tarda semanas en
resolverse, por lo que las mujeres posparto siguen teniendo un mayor riesgo
de enfermedad tromboembólica.

21. Cuidado rutinario postparto
Alojamiento conjunto
 Se recomienda el alojamiento conjunto las 24 horas del día el cual es un
componente de la iniciativa hospital amigo del niño lanzada por la OMS y
UNICEF. Se cree que mantener la cuna del recién nacido al lado de la cama de
la madre en lugar de en una guardería mejora la lactancia materna exitosa.

22. Monitoreo materno
A demás de los signos vitales de rutina:
 El sangrado vaginal se evalúa con frecuencia para identificar el sangrado
excesivo, que es una evaluación subjetiva en ausencia de inestabilidad
hemodinámica.
 El área suprapúbica se palpa para identificar una vejiga demasiado
distendida; una vejiga distendida es palpable abdominalmente.
 Se examina el perineo para detectar signos de edema, secreción purulenta o
dehiscencia.

23. Pruebas de laboratorio
 Las pruebas de hemoglobina se justifican en situaciones como la anemia antes
del parto o la hemorragia posparto, y en el paciente sintomático.
 La leucocitosis tan alta como 15,000 células / microL ocurre con frecuencia
en pacientes posparto considerándose normal.

24. Atención perineal
 Existe una escasez de información basada en la evidencia sobre el cuidado del
perineo después del parto. Los laxantes, probablemente sean útiles hasta que
la curación perineal esté casi completa, especialmente en mujeres con un
esfínter anal alterado.

25. Trombosis venosa
 Los eventos tromboembólicos son la principal causa de mortalidad materna
directa en muchos países desarrollados.
 El TEV es más común en mujeres posparto que en mujeres antes del parto y
no embarazadas, y más común después de una cesárea que un parto vaginal.
 La profilaxis se recomienda para mujeres con alto riesgo de tener un evento
tromboembólico.

26. Consideramos cualquiera de los siguientes criterios razonables para la profilaxis
mecánica más farmacológica:
 VTE previa.
 Cualquier trombofilia (heredada o adquirida).
 Índice de masa corporal (IMC) > 35 kg / m 2 .
 •≥2 factores de riesgo TEV: Hemorragia o infección posparto, complicaciones
del embarazo como obesidad, hipertensión, enfermedad autoinmune,
enfermedad cardíaca, enfermedad de células falciformes, gestación múltiple,
preeclampsia.

27. Inmunizaciones
Las vacunas inactivadas y
vivas (excepto la vacuna
contra la viruela) pueden
administrarse a madres
lactantes.
POSPARTO (p. Ej., Sarampión
/ paperas / rubéola,
varicela, toxoides tetánicos,
difteria, tos ferina acelular
[Tdap] y virus del papiloma
humano).
ENTORNO CAPULLO: vacunas
Tdap y de influenza
Inmunoglobulina anti-D: a
las madres RhD negativas de
lactantes RhD-positivos,
después del parto y dentro
de las 72 horas.
http://www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/overview-of-the-postpartum-period-physiology-complications-and-
maternal-care?search=puerperio&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H878582028

28. Manejo del dolor
Dolor intermitente, secundario a hipertonía uterina
Lactancia: oxcitocina
Aumenta con la sobredistensión uterina
Mejoría con AINE´S vs Paracetamol + compresas frías o calientes
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29. Procedimientos electivos
• Oclusión tubaria bilateral:24 hrs hasta 7 días
postparto
• DIU: dentro de los 10min posteriores al parto,
aunque mayor riesgo de expulsión del
dispositivo que al estar involucionado el útero.
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maternal-care?search=puerperio&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H878582028

30. Trastornos y complicaciones del periodo
posparto
Cefalea: detección de afección neurovascular aguda o preeclampsia. Descartar estrés, cambios
hormonales.
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31. Hipertensión o convulsiones: dentro de las primeras 48hrs.
 Se recomienda el tratamiento de la hipertensión severa aguda (presión arterial sistólica ≥160
mmHg y / o presión arterial diastólica ≥110 mmHg) porque se cree que reduce el riesgo de
accidente cerebrovascular materno y otras complicaciones maternas graves.
Hemorragia: signos y síntomas.
http://www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/overview-of-the-postpartum-period-physiology-complications-and-
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32. Inversión uterina
Disnea o dolor torácico: TEP= disnea de inicio agudo, dolor pleurítico, hemoptisis. Descartar IAM
Miocardiopatía periparto: disnea, tos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema pedio y
hemoptisis. Factores de riesgo: edad avanzada, multiparidad y ascendencia africana
Colitis fulminante: C. difficile, antibioticoterapia
Edema vulvar severo: parto instrumentado, proctoepisiotomía, trauma perineal
http://www.uptodate.com.conricyt.remotexs.co/contents/overview-of-the-postpartum-period-physiology-complications-and-
maternal-care?search=puerperio&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H878582028

33. Bibliografía
 Berens P. M.D. Overview of the postpartum period: Physiology,
complications, and maternal care. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA:
UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on January 02, 2017.)