Puerperio fisiológico y patológico 30-40 DIAS

Puerperiofisiológicoypatológico

El puerperio
Período que sigue al parto extendiéndose hasta la completa
recuperación anatómica y fisiológica de la mujer.
Es de duración variable
es el período que inicia posterior al alumbramiento placentario y culmina
con la regresión de los cambios anatómicos y fisiológicos ocurridos durante el
embarazo
La duración promedio es de 6 semana
Existen modificaciones cardiovasculares, en la musculatura del piso pélvico o
remodelamiento cardíaco que podrían durar meses y hasta años.
Carvajal J,. Barriga M. I. (2021). Manual Obstetricia y Ginecología: Puerperio normal y patológico: Argentina.
Cunningham F., Leveno K., Bloom S. (2020). El puerperio. Williams Obstetricia, 25e. McGraw Hill

Durante el
puerperio
Se inicia el proceso de adaptación psicoemocional entre
la madre y su hijo
• lactancia juega un rol fundamental.
la mayoría de los cambios fisiológicos que ocurren
durante el embarazo, y parto se resuelven
progresivamente
al completar las seis semanas de puerperio, todo el
organismo (excepto las mamas si se mantiene la
lactancia) regresa a su estado antenatal.
Presencia de complicaciones por lo tanto debe ser
cuidadosamente vigilado

3 períodos:
Inmediato
comprende las
primeras 24 horas
Mediato
Desde el segundo al
séptimo día
Tardío
Abarcando del octavo
hasta los 40 días
postparto

Útero
El útero de un embarazo de término (excluyendo al feto, líquidos, y otros)
pesa aproximadamente 1000 grs
Inmediatamente en el posparto, el fondo del útero se palpa cerca del nivel
del ombligo materno.
Durante las siguientes 2 semanas, reduce su tamaño y peso, volviendo a
encontrarse en la pelvis.
En las semanas posteriores, el útero lentamente vuelve casi a su
estado pre-embarazo.
El tamaño del útero de una mujer que ha tenido un embarazo es
levemente mayor que el de una nuligesta.
La capa endometrial se recupera rápidamente, de forma que al 7° día
(glándulas endometriales )
En el día 16, el endometrio está completamente restaurado, excepto en
placenta (reparación dentro de 6 semanas.)

Útero
A la primera semana el peso
disminuye a 500 gr
Durante la segunda semana el útero ha descendido hasta la
pelvis verdadera, el peso estimado es de 300 gr,
Aproximadamente a las 4 semanas postparto el útero regresa a
su tamaño
habitual pregestacional con un peso estimado de 100 gr

Útero
Inmediatamente posterior al alumbramiento, una gran cantidad
cantidad de sangre proveniente del útero sale por la vagina;
llamadas loquios,
• Loquio rojo (loquia rubra), y se presenta durante los primeros 2-3 días
del puerperio.
• café-rojizo, de menor consistencia, llamada loquio seroso (loquia serosa) que
que corresponde al flujo vaginal hasta la segunda semana del puerperio.
• cambiando a amarillo, en lo que se denomina loquio blanco (loquia alba), el
que caracteriza el flujo entre las 3-6 semanas.
Los loquios duran aproximadamente 5- 6 semanas en general.
Frecuentemente, se puede producir aumento de la descarga
vaginal entre el día 7 a 14 del puerperio, secundario al
desprendimiento de la costra del sitio placentario.

CERVIX
Durante el embarazo el cérvix
presenta hiperplasia e
hipertrofia de las glándulas
endocervicales
además presenta aumento
significativo de la
vascularidad.
La involución inicia
aproximadamente 4 días
postparto, y al final de la
primera semana el edema y la
hemorragia son mínimos.
Se estima que a la semana 6
presenta regresión a su
estado
previo
comienza rápidamente a
recuperar su estado pre-
embarazo, pero nunca vuelve
nunca vuelve a su estado
de nuliparidad.

Vagina
No lograr recuperar su
tamaño preembarazo.
La resolución del edema y de
la vascularidad aumentada se logra a las 3
las 3 semanas del puerperio.
El epitelio vaginal se observa atrófico,
pero se recupera entre la 6a y 10a
semana posparto. (más tiempo en
mujeres que amamantan, debido a la
persistencia de bajo niveles
de estrógenos, lo que puede manejarse
manejarse con lubricante vaginal
(hidrogel).
Se ha demostrado que el aumento del
del calibre vaginal que persiste en
mujeres que han tenido un parto
vaginal, no disminuye su satisfacción
satisfacción sexual, ni la de su pareja.

Periné
periné puede sufrir intenso trauma
e injuria durante el trabajo de parto.
Los músculos recuperan su tono en
general a las 6 semanas de
puerperio, con mejoría completa
durante los siguientes meses.

Ovarios
La recuperación variable
◦ Depende del amamantamiento: un mayor tiempo de
amenorrea y anovulaciónLa función ovárica se ha
demostrado que puede reanudarse en tiempos muy
breves,
Menstruación es muy variable, y depende de una serie de factores
◦ alimentado el bebé
◦ lactancia materna es suplementada por fórmula o no.
La demora por el elevado nivel de prolactina.
◦ El 50 a 75% de las mujeres que amamantan, refieren el
reinicio de las menstruaciones a los 9 meses posparto.
◦ Las mujeres que no amamantan pueden comenzar a ovular
tan pronto como el día 27 después del parto; entre ellas el
primer periodo menstrual suele ocurrir en promedio entre
7 a 9 semanas posparto.

Perdida de peso y
Pared abdominal
Inmediatamente posterior al parto la mujer pierde en promedio 5 a 6 kg, secundario a la expulsión del recién
nacido, placenta, líquido amniótico y sangrado.
Hacia la sexta semana postparto únicamente el 28% de las mujeres habrían regresado a su peso pregestacional.
El resto de la pérdida de peso ocurre entre 6 semanas y 6 meses
posteriores.
Pared abdominal Permanece blanda y flácida por varias semanas a meses.
La recuperación al estado pre-embarazo depende completamente del ejercicio que haga la mujer.

Mamas
Los cambios que se producen en las mamas preparándolas para la lactancia ocurren durante el embarazo
•la lactogénesis es estimulada durante el embarazo, complementándose el proceso luego del alumbramiento, cuando bajan los niveles de
niveles de estrógeno y progesterona, con la persistencia de prolactina elevada.
•Si la puérpera no amamanta, los niveles de prolactina caen alrededor de la segunda a tercera semana
El calostro es el líquido que sale por las mamas durante los 2 primeros días posteriores al parto.
•alto contenido en proteínas e inmunoglobulinas, teniendo un rol importante en la protección contra infecciones del recién nacido.
La secreción láctea se inicia al 3° o 4° día (“bajada de la lecha”), y madura progresivamente, de modo que alrededor del
alrededor del 7° día del puerperio está madura, conteniendo todos los nutrientes necesarios para el neonato.

Manejohospitalario
delpuerperio
Durante el puerperio inmediato la tensión arterial, así como la
frecuencia cardíaca materna deben ser valoradas cada 15 minutos por
las primeras 2 horas
la temperatura debe tomarse cada 4 horas por las primeras 8 horas y
posteriormente cada 8 horas.
sangrado transvaginal y la involución uterina debe vigilarse cada hora
por lasprimeras 8 horas y posteriormente cada 8 horas, y en caso de
existir, vigilar el estado de la episiotomía y/o desgarros perineales.

Control de signos
vitales cada 8 horas.
Vigilancia del
sangrado y de la
retracción uterina
cada 8 horas.
Evaluación del dolor.
Administración
de analgésicos.
Facilitar la lactancia.
cómoda y tranquila
para amamantar
Aseo genital
mediante irrigación
con agua tibia y
luego cubrir con
apósito estéril.

Atencióndel puerperionormal
En este periodo se observa
médicamente a la mujer y se la
educa sobre su propio cuidado y el
y el del recién nacido.
Controlan los signos vitales,
retracción uterina
Sangrado vaginal (loquios) en
búsqueda de complicaciones.
Hematocrito en el primer día de
de postparto si el sangrado fue
mayor al esperado o si la madre
la madre presenta signos clínicos
clínicos de anemia (palidez de
mucosas, taquicardia, lipotimia,
etc.).

Cuidados en el Puerperio
Luego de la atención del parto, la paciente es trasladada a la sala de recuperación
Permanecerá 2-4 h
Finalmente es llevada a su habitación de puerperio, en que
estará 2-3 días si el parto fue vaginal
3-4 días si el parto fue por
cesárea.

Puerperioen el Parto Vaginal
La mayoría presenta aumento
de volumen y dolor perineal:
Mayor si hay laceración o
episiotomía.
Aplicación de hielo
durante las primeras 24
horas de postparto.
Dolor originado por la retracción
uterina “entuertos”.
La analgesia apropiada
se logra con AINES EV
las primeras 24
horas y luego VO
Opioides (demerol o
morfina EV) o tramadol
(oral).

Durante las 24 horas: Vigilar la
aparición de micción espontánea
(dosis altas de anestesia
peridural tienen alto riesgo de
retención urinaria): Sondeo
vesical intermitente.
Pueden levantarse en cuanto
haya pasado por completo el
efecto de la analgesia peridural.
La deambulación precoz reduce
el riesgo de enfermedad
tromboembólica.
La alimentación es normal desde
que la puérpera se encuentra
en su pieza.
Puerperioen el parto vaginal

Puerperio en el parto cesárea
• Manejo sintomático
• Se realiza en las primeras 24 horas con una infusión continua de un AINE asociado a tramadol
• Siguientes 24 horas se usará un AINE EV y luego VO
• Opioides (demerol o morfina EV).
Presentan dolor en la zona de la incisión quirúrgica en la pared abdominal.
Retracción uterina y por distensión abdominal (secundaria a hipoperistalsis intestinal).
• La diuresis se vigila midiendo el débito de la sonda Foley, la que se mantiene por las primeras 12-24 h.
Es frecuente la disminución de la diuresis (oliguria), por lo que el balance hídrico debe
controlarse.

Indicaciones al alta
Reposo relativo
• Primera semana se recomienda no salir
de casa y evitar tareas pesadas.
• Segunda semana es posible hacer vida
más normal.
• Alta definitiva, para reiniciar
actividad física completa será luego de 6
semanas desde el parto.
Régimen común
• No existen alimentos contraindicado.
Abstinencia sexual
• Las relaciones sexuales se pueden
retomar cuando los loquios han cesado,
la vulva y vagina estén sanas, la paciente
se sienta cómoda y emocionalmente
bien.
• Reinicio de la actividad sexual luego de
40 días del parto, sin embargo, puede
adelantarse a 30 días si ya no hay loquios
y el cuello uterino está cerrado.
• El inicio precoz de actividad sexual
conlleva un elevado riesgo de
endometritis puerperal.
• Discutir con la paciente las opciones de
anticoncepción previo al reinicio de la
actividad sexual.

Analgesia
• AINES por un período variable de 5-7
días.
Mantener suplementación
• Con hierro por un mes.
• Con calcio o buena ingesta de lácteos
durante toda la lactancia.
Aseo genital frecuente
• Sólo con agua, no se necesita el uso de
desinfectantes en la zona genital.
• Apoyo de lactancia
• Principalmente en primíparas.
• Considerar asistencia a clínicas de
lactancia.
Retirar puntos en caso de
cesárea, a la semana post alta.
Control con médico 3 semanas
posparto.
Indicacionesde
alta

Ejerciciosde Kegel
También llamados ejercicios de contracción, consisten en el fortalecimiento del suelo pélvico mediante contracciones
voluntarias realizadas de manera regular y apropiada.
Son moderadamente efectivos si se realizan adecuadamente durante al menos 3 meses y de forma indefinida.
Destinados a:
Fortalecer los músculos pélvicos
Mejorar la función de sostén de vísceras, reducir la
presión causa por el prolapso de órganos pélvicos.
Facilitar el parto.
Evitar la incontinencia urinaria y anal.
Conseguir mayor placer sexual.
De la Cruz J. Villamayor B. (2018). Puntos clave en los ejercicios Kegel. Medicina Familiar Vol. 19 N° 1.

Se inicia el día del parto y tiene una duración de 84 días
(12 semanas).
Licencia post natal
Madres de niños
que hayan nacido <32 SDG
que pesen <1500 g al
• Se les dará 6 semanas
adicionales de posnatal.
Madres que hayan tenido
parto múltiple
• Se les concederán 7 días
corridos extra del
postnatal por cada hijo
adicional.
En caso de prematuros y
múltiples:
• Se les aplicará el permiso
que sea mayor.

reacciones psicológicas que se experimentan en
el puerperio consisten en tristeza hasta en un
70% de las mujeres, y la depresión postparto
verdadera aparece hasta en el 20% de las
mujeres.
El síntoma más frecuente reportado en el puerperio es la
ansiedad. Es importante programar una consulta con el
servicio de Psicología y Psiquiatría
escala de depresión de Edimburgo para estadificar a
mujeres con depresión postparto.

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS ACEPTADOS SEGÚN
LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA
SALUD.

PUERPERIO
PATOLÓGICO.
El puerperio es un complejo período para la salud de la
mujer, en él pueden presentarse complicaciones graves
que incluso pueden llevar a la muerte materna.
Las complicacionesmásfrecuentesson:
 Las hemorragias.
 Las infecciones.

Complicaciones infecciosas puerperales:
Fiebre puerperal:
En estas pacientes es necesario hacer todos los esfuerzos
por determinar el foco febril, analizando:
• El cuadro clínico (el momento de presentación)
• El examen físico
• Hallazgos de laboratorio.
En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco
claramente demostrado, se asumirá que se trata de una
endometritis puerperal, y se manejará como tal.
Habitualmente las complicaciones infecciosas puerperales se detectan por un cuadro febril.
Fiebre posterior a las 24 h posparto, con 2 tomas de T°
axilar ≥ 38ºC separadas por 6 horas.

1. Tracto genital
Endometritis
Parametritis
Pelviperitonitis
Infección de la herida
operatoria
2. Vía urinaria
ITU baja
Pielonefritis aguda
3. Mastitis
Linfangítica
Abscedada
4. Otras infecciones
Tromboflebitis
pelviana séptica
Shock séptico
Fascitis necrotizante
Principales complicaciones
infecciosas puerperales:
Fiebre puerperal:

Complicaciones infecciosas puerperales:
Endometritis puerperal: Infección bacteriana de la cavidad uterina, secundaria a la
invasión ascendente de microorganismos de la flora vaginal o
enteral, con compromiso principalmente endometrial, pero
ocasionalmente miometrial (endomiometritis) y parametrial.
Incidencia:
• 1-3% de los partos vía vaginal
• 5-10% de las cesáreas programadas.
• 15-20% de las cesáreas de urgencia.
Es la infección puerperal más frecuente.

Endometritis puerperal:
Agentes causales
Los gérmenes más
frecuentemente involucrados son:
E. Coli
Bacteroides Fragilis
Streptococcus Pyogenes
Clostridium Perfringens
Staphylococcus Aureus
Staphylococcus Coagulasa (-)
Gardnerella Vaginalis
Mycoplasma sp
1-2 día postparto son causadas frecuentemente por Estreptococo
grupo A.
3-4 día del puerperio, los organismos etiológicos más frecuente
son bacterias entéricas, como E. Coli o bacterias anaeróbicas.
Después de 7 días del parto son causadas con mayor frecuencia
por Chlamydia Trachomatis.
Endometritis en contexto de cesárea son causadas más
frecuentemente por bacilos Gram negativos, especialmente
Bacteroides.
Las endometritis que ocurren en:

Rotura prolongada de membranas antes del parto
Corioamnionitis
Trabajo de parto prolongado
Muchos tactos vaginales durante el trabajo de parto (>5)
Extracción manual de la placenta
Cesárea, especialmente efectuada de urgencia durante el trabajo de parto
Falta de uso de antibiótico profiláctico en la cesárea
Parto prematuro
Bajo nivel socioeconómico
Anemia
Factores de riesgo para endometritis puerperal

Diagnóstico
Presencia de fiebre > 38°C, en
dos tomas separadas por 6
horas, habitualmente en el 3-5
día del puerperio.
Asociado a alguno de los
siguientes signos:
•Sensibilidad uterina
•Subinvolución uterina (sin
retracción adecuada)
•Loquios turbios o de mal olor
Diagnóstico es
eminentemente clínico,
sin embargo debe
solicitarse un hemograma
con recuento de
leucocitos.
En caso de fiebre alta es
útil un hemocultivo.
En caso de duda para
mejorar diagnostico
diferencial:
Urocultivo, sedimento de
orina, radiografía de tórax,
tórax, TAC abdomen y
pelvis, etc.

Infección urinaria baja
Pielonefritis aguda
Infección de herida operatoria
Atelectasia
Neumonía
Tromboflebitis
Mastitis
Apendicitis
Diagnóstico diferencial
La endometritis se caracteriza por fiebre y los síntomas uterinos son ocasionalmente leves o
ausentes, por lo que se debe considerar los siguientes diagnósticos diferenciales.

Prevención de endometritis puerperal
En el trabajo de parto, los tactos
vaginales deben realizarse con
guantes estériles y previo lavado de
manos.
El número de tactos vaginales durante
durante la atención del parto debe
ser el mínimo necesario (más de 5
tactos es un factor de riesgo
importante para el desarrollo de
endometritis puerperal).
Utilizar técnica aséptica en la atención
atención del parto y la profilaxis
antibiótica en la cesárea.

Tratamiento de endometritis puerperal
El esquema antibiótico:
Clindamicina (600 mg c/8 h endovenoso) + Gentamicina (3-5
mg/kg/día endovenoso en una dosis diaria) por 48 h (o hasta 24 h
post caída de la fiebre) y luego completar un tratamiento vía oral
de amplio espectro (amoxicilina + ácido clavulánico) por 10 días en
en total.

Tratamiento de endometritis puerperal
Después de 48 a 72 horas de tratamiento
antibiótico endovenoso, 90% de las
mujeres se recupera.
Solo un 2% de las pacientes, desarrolla
complicaciones como shock séptico,
absceso pélvico, o tromboflebitis pélvica
séptica, que pueden amenazar la vida.
En casos de endometritis leve,
habitualmente de diagnóstico y manejo
ambulatorio, un buen esquema a usar es
amoxicilina + ácido clavulánico por un
período de 7-10 días.
Otra opción es usar ciprofloxacino (500
mg/12 horas) asociado a metronidazol
(500 mg/8 horas) por el mismo período
de tiempo.

Mastitis puerperal
Corresponde a una mastitis infecciosa, originada
por la proliferación bacteriana al interior de un
túbulo lactífero ocluido.
Cuadro Clínico
Se presenta días, semanas o meses posterior al alta; durante
los 3 meses postparto, con mayor incidencia las primeras
semanas del puerperio.
Se caracteriza por:
•Fiebre 39-40°C
•Eritema y dolor de un sector de la mama
•Compromiso del estado general
•Mialgias
Diagnóstico clínico, no requiere exámenes de
laboratorio o imágenes. Se reconocen dos
variedades clínicas: mastitis linfangítica y
mastitis abscedada.

Mastitis linfangítica
Tratamiento:
Debe
implementarse
en cuanto se
formule el
diagnóstico, no
suspender la
lactancia, el
vaciamiento
completo de la
mama es
fundamental
en el éxito del
tratamiento.
Antibióticos:
Por 10 días:
Cloxacilina 500
mg cada 6
horas vo o
Flucloxacilina
500 mg cada 8
horas vo
Evaluar y
mejorar la
técnica de
lactancia
Tratamiento
sintomático:
compresas
húmedas y
analgésicos
orales
(Paracetamol
y/o AINES)
Respuesta
rápida, dentro
de las 24-48
horas
desaparece el
dolor y la
fiebre
90% de los episodios de mastitis puerperales
Compromiso infeccioso superficial, no existe un
absceso
Compromete un cuadrante de la mama.
Las grietas en el pezón y la estasis de la leche en las
mamas son factores predisponentes de infección.
El germen causal más frecuente es Estafilococo
Aureus. Otros: Estafilococo epidermidis, Estafilococo
saprophyticus, Estreptococo Viridans y E. Coli.

Mastitis
Estreptocócica
Subtipo de la mastitis linfangítica
Menos frecuente
Habitualmente bilateral
Compromete más de un cuadrante
de la mama.
Tratamiento: Penicilina sódica 4
millones cada 6 horas ev.

Mastitis abscedada
10% de las mastitis
Se desarrolla una colección purulenta en el
parénquima mamario.
El absceso es visible fácilmente en el examen
físico. Si el absceso no es visible, debe
sospechar ante la falla del tratamiento
antibiótico de una mastitis diagnosticada como
linfangítica.
Tratamiento:
Drenaje del absceso. Para
abscesos menores a 5 cm:
drenajes es la aspiración
con aguja, procedimiento que
puede o no ser guiado por
ecografía.
En caso de falla del tratamiento,
o en abscesos mayores a 5 cm,
el drenaje abierto es la elección.
Asociado antibiótico IV
cloxacilina, se completa por 10-
14 días por vía oral.
Aunque es difícil mantener la
lactancia, el amamantamiento
no está contraindicado; se ha
demostrado que el drenaje por
aspiración mejora la posibilidad
de mantener la lactancia.

Infecciónde herida operatoria
Implica infección de la episiotomía o de la incisión
abdominal en una cesárea.
Incidencia de infecciones de la episiotomía es baja
(0.5-1%), mientras que la infección de la herida
operatoria es cercana al 5%.
Infecciones polimicrobianas, por gérmenes
provenientes de la vagina.
Mismos gérmenes que la endometritis puerperal.
Un 25% se logra aislar como germen causal a
Estafilococo Aureus.
Factores de riesgo para
infección de herida operatoria
Diabetes
Hipertensión
Obesidad
Tratamiento con corticoides
Inmunosupresión
Anemia
Corioamnionitis
Trabajo de parto prolongado
RPO prolongada
Tiempo operatorio prolongado

Diagnóstico
Clínico: El cuadro se presenta
habitualmente entre el 5-7 día
posparto.
En la episiotomía infectada:
eritema, edema y
frecuentemente descarga de
secreción purulenta; la mujer
se queja de aumento del
dolor.
En la herida operatoria de
cesárea: dolor, eritema, calor
local, induración, sensibilidad
y secreción generalmente
sero-sanguinolenta. Rara
vez presenta fiebre, sus
síntomas son eminentemente
locales.
Infecciónde herida operatoria

Tromboflebitispelviana séptica
Corresponde a la sobreinfección bacteriana de una trombosis
venosa de los vasos pelvianos, puede comprometer las venas
pelvianas menores (vesicales, uterinas o vaginales) o incluso las
venas ováricas.
En este último caso, la infección suele ser unilateral, y de
predominio a derecha.
Ocasionalmente, se ha viso extensión del trombo a la vena cava o
vena renal.
Ocurre en 1 de cada 2000-3000 partos, 10 veces más frecuente
después de una cesárea que parto vaginal

Tromboflebitispelviana séptica
El cuadro suele presentarse entre
3-7 días posparto
Compromiso del estado general,
fiebre y calofríos, asociados a
dolor abdominal, irradiado al
flanco, pudiendo presentar
náuseas y vómitos.
Debe sospecharse este cuadro en
mujeres con diagnóstico de
endometritis puerperal que no
responde al tratamiento
antibiótico.
Al examen abdominal, 50 a 70%
de las pacientes con
tromboflebitis de la vena ovárica,
presentan un tumor palpable,
que se extiende desde la pared
de la pelvis hacia el cuerno
uterino.
Confirmación diagnóstica: TAC o
RNM de la pelvis alta S y E
Tratamiento
Se efectúa asociando antibióticos con
anticoagulación.
Esquema antibiótico de elección es
Clindamicina + Gentamicina

Hematomade la episiotomía
Especialmente en partos vaginales instrumentales (fórceps).
Se presenta en las primeras horas postparto
Se manifiesta por: dolor de mayor intensidad a lo habitual y que no cede con analgésicos de rutina.
• Clínico: A la inspección genital muestra el aumento de volumen por un hematoma vagino-perineal.
• Frente a la sospecha es indispensable un tacto vaginal y rectal, ya que pueden distinguirse hematomas más profundos, y que disecan el
espacio recto-vaginal
Diagnóstico:
Si la detección del
hematoma es dentro de
las dos primeras horas del
posparto, el tratamiento
consiste en abrir el plano
de sutura previo y drenar
el hematoma en pabellón.
Si el cuadro se presenta
más tarde y la paciente
está hemodinámicamente
estable, es preferible un
manejo expectante con
optimización de la
analgesia.
Tratamiento

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Notas del editor